急診科呼吸機(jī)應(yīng)用技術(shù)操作規(guī)范

急診科呼吸機(jī)應(yīng)用技術(shù)操作規(guī)范【概述】機(jī)械通氣是借助人工裝置的機(jī)械力量，產(chǎn)生或者輔助患者的呼吸動作，達(dá)到增強(qiáng)和改善呼吸功能目的的一種治療措施。機(jī)械通氣的生理學(xué)作用：提供一定水平的分鐘通氣量，改善肺泡通氣；改善氧合功能；通過平臺壓力（吸氣末壓）和PEEP（呼氣末正壓）增加吸氣末肺容積和呼氣末肺容積；降低呼吸功，緩解呼吸肌疲勞。在臨床上，應(yīng)用機(jī)械通氣的目的為：通過改善肺泡通氣使動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和pH得到改善；通過改善通氣、提高吸入氧濃度（FiO2）、增加呼氣末肺容積和減少呼吸功消耗等方法糾正低氧血癥；對于呼吸道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和存在內(nèi)源性PEEP的患者，通過機(jī)械通氣減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞；此外，機(jī)械通氣還用來預(yù)防和治療肺不張以及為使用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥的患者提供通氣保障。但是，正壓機(jī)械通氣也會帶來一些并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。如包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷在內(nèi)的通氣機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI），呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），氧中毒和呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全等。另外機(jī)械通氣對肺外器官功能也會有影響，如引起腎功能不全和消化系統(tǒng)功能不全、精神障礙以及對心血管系統(tǒng)可能發(fā)生低血壓、各種心律失常等。發(fā)生上述并發(fā)癥的危瞼因素不盡相同，但是其基本原因在于正壓機(jī)械通氣時胸內(nèi)壓為正壓，臨床上應(yīng)該盡量采取措施防治上述并發(fā)癥。機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)，也是機(jī)械通氣治療的電要內(nèi)容，兩者不同步時稱為人機(jī)對抗。呼吸機(jī)與病人不協(xié)調(diào)或者對抗必然妨礙氣體交換，導(dǎo)致牴氧血癥和高碳酸血癥，增加呼吸肌負(fù)荷，抑制心臟血管功能等.隨著臨床需求的不斷增加，呼吸機(jī)也在不斷發(fā)展，使機(jī)械通氣的功能逐步向患者的自主呼吸功能靠近，理想的呼吸機(jī)應(yīng)該對病人的呼吸驅(qū)動和呼吸功負(fù)荷的改變做出即刻反應(yīng)，隨時調(diào)整輸送的氣流量。產(chǎn)生人機(jī)對抗時，應(yīng)該從病人和呼吸機(jī)兩方面來查找原因：病人方面原因有缺氧未得到糾正、急性左心衰竭、中樞性呼吸頻率改變、氣道分泌物阻塞、體位不當(dāng)、心理精神因素、嚴(yán)重代謝性酸中毒以及發(fā)熱等；呼吸機(jī)方面的原因有機(jī)械呼吸機(jī)的同步性能差、觸發(fā)靈敏度低、管道漏氣等。當(dāng)兩方面因素?zé)o法分清時，應(yīng)首先排除病人方面的因素。最近開發(fā)和應(yīng)用的神經(jīng)調(diào)節(jié)性輔助通氣(NAVA)，就是將膈肌電活動信號作為呼吸機(jī)的觸發(fā)信號，使呼吸機(jī)的力學(xué)觸發(fā)更加接近患者的神經(jīng)觸發(fā)，減少力學(xué)觸發(fā)的滯后現(xiàn)象，提高機(jī)械通氣的人-機(jī)協(xié)調(diào)性?！具m應(yīng)證】肺功能的改變是應(yīng)用機(jī)械通氣最常見的原因，原則上說，凡是呼吸系統(tǒng)不能維持正常通氣，呼吸衰竭經(jīng)過長期治療效果不佳而且繼續(xù)進(jìn)展者，就應(yīng)該予以機(jī)械通氣。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)，哮喘發(fā)作，心搏驟停，急性腦血管病等都可以成為急診應(yīng)用機(jī)械通氣的原因。一般認(rèn)為符合下列條件的應(yīng)該實(shí)施機(jī)械通氣:經(jīng)過積極治療病情仍然繼續(xù)惡化；意識障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如果呼吸頻率＞35~40次/min或者＜6?8次/min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或者消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙:PaO2＜50mniHgT尤其是充分氣療后仍＜50niniHg或者PaC^/FiO^＜200mmHg；PaCO^進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。【禁忌證】原則上講機(jī)械通氣沒有絕對禁忌證，但是在下列情況時機(jī)械通氣可能使病情加重:氣胸以及縱隔氣腫未行引流，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量，嚴(yán)重肺出血，氣管食管瘺等。但是在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應(yīng)該在積極處理原發(fā)病(如盡快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等)，同時不失時機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣?！静僮鞣椒ā?.人工氣道的選擇和管理機(jī)械通氣患者建立人工氣道首選經(jīng)口氣管插管，還 可以經(jīng)鼻氣管插管或者氣管切開。機(jī)械通氣患者應(yīng)及時評估氣道內(nèi)是否有分泌物，包括聽診呼吸音，在容量控制機(jī)械通氣時氣道峰壓(Ppe^k)是否增加，在壓力控制機(jī)械通氣(PCV)時潮氣量(VT)是否減少，患者是否不能進(jìn)行有效咳嗽，氣道內(nèi)可否見到分泌物等，通過氣道吸引確保分泌物的充分引流。有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引、高容低壓套囊不需要間斷放氣，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力，壓力在25?30cmH2O(lcmH2O=0.098kPa)時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。機(jī)械通氣時應(yīng)實(shí)施氣道濕化，要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到34C，相對濕度100%，以維持氣道黏膜完整，纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，頻繁（如每周）更換呼吸機(jī)管路會增加VAP的發(fā)生率，但是一旦發(fā)現(xiàn)管道污染則應(yīng)及時更換。2..無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)漏氣補(bǔ)償功能的增強(qiáng)、呼氣閥的不斷改進(jìn)等機(jī)械以及電子性能的進(jìn)步，使患者可以不經(jīng)過氣管內(nèi)插管就可以接受機(jī)械通氣，被稱之為無創(chuàng)通氣，包括無創(chuàng)正壓通氣、胸外負(fù)壓通氣和其他輔助通氣方法如腹壓帶、膈肌起搏等，近年來無創(chuàng)正壓通氣已經(jīng)成為主要的無創(chuàng)通氣形式。目前無創(chuàng)正壓通氣越來越廣泛地應(yīng)用于危重病的救治中，對于需要通氣支持的患者，條件允許時可以先試用無創(chuàng)通氣，如效果欠佳及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣撤機(jī)時也可以采取由有創(chuàng)到無創(chuàng)的過渡。無創(chuàng)通氣可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），但是不具有人工氣道的部分作用（如氣道引流、良好的密封性等）。應(yīng)用無創(chuàng)通氣時患者必須具備的基本條件是：意識清楚，有自主咳痰能力和自主呼吸能力，血流動力學(xué)穩(wěn)定并且能夠耐受無創(chuàng)通氣。新近研究表明對于AECO-PD患者，急性心源性肺水腫和免疫抑制患者，較早應(yīng)用無創(chuàng)通氣可以降低患者氣管插管率和住院病死率。無創(chuàng)通氣的禁忌證：（1）絕對禁忌證：①自主呼吸消失、微弱或很不穩(wěn)定，難以觸發(fā)無創(chuàng)通氣；②非CO2潴留造成的神志改變；③缺乏通暢的氣道，如嚴(yán)重的面部創(chuàng)傷以及需要立即清除大氣道內(nèi)分泌物；④頻繁的惡心和嘔吐或呼吸道分泌物多，需要?dú)夤懿骞芤骰虮Ｗo(hù)呼吸道者；⑤嚴(yán)重的卨血壓（BP^180/110mmHg）；⑥1周內(nèi)胃部手術(shù)，頻繁發(fā)作的心絞痛、正在發(fā)生的心律失常；⑦患者不合作。（2）相對禁忌證:①氣道分泌物多/排痰障礙；②重癥感染；③極度緊張；④嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH<7.20）；⑤重度肥胖；⑥近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）。經(jīng)有效的NIPPV治療，大多數(shù)輕、中度呼吸衰竭在4?6h后病情會明顯好轉(zhuǎn)。通常建議治療1?后復(fù)查動脈血?dú)?，如果臨床情況改善，PaCO2下降〉16%，pH>7.30，PaO2>60mmHg，提示初始治療有效，建議繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療，否則應(yīng)該及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。3.有創(chuàng)機(jī)械通氣的基本模式（1）定壓通氣與定容通氣①定壓型通氣是呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣迖預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而VT是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響，氣道壓力一般不會超過預(yù)置水平，以限制肺泡壓過高和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI），流速為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，有利于肺肉氣體交換。由于定壓通氣的基本特性是預(yù)設(shè)參數(shù)為壓力，潮氣量隨著氣道阻力和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性的變化而變化，因此不能保證潮氣量，更適合于肺實(shí)質(zhì)性疾病，如重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等.②定容型通氣時呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。定容通氣的基本特性是預(yù)設(shè)參數(shù)為潮氣量，氣道壓力隨著氣道阻力和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性的變化而變化，能夠保證潮氣量，從而保障分鐘通氣量，更適合于氣道阻塞性疾病，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等，但是當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時，氣道壓力增加，引起氣壓傷。（2）控制通氣和輔助通氣①控制通氣時呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、吸/呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等情況。參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過度通氣，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或肌松藥將導(dǎo)致分泌物清除障礙等；長時間應(yīng)用將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。②輔助通氣時依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的VT（定容）或IPAP（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成。適用于呼吸中樞驅(qū)動正常的患者。輔助通氣時可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的影響，利于撤機(jī)過程。（3）常用的機(jī)械通氣模式及其特點(diǎn)（表）。表：常用機(jī)械通氣橫式及其特點(diǎn)通氣方式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)輔助控制通氣(A-CV)通氣靠患者觸發(fā)，以預(yù)設(shè)條件提供通氣輔助，CV當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)或者觸發(fā)通氣頻率低于備用頻率時，呼吸機(jī)以備用頻率取代，可以保誣每次如果輔助頻率過快，可以導(dǎo)致通氣過度和發(fā)牛autoPEEP久用易致作為備用通氣的容希(或壓力).如果觸發(fā)呼吸肌萎縮靈敏度和流董設(shè)晉恰當(dāng)，可以降低患者呼吸功間歇指令通氣(IMV)呼吸機(jī)按照指令、間歇避免呼吸性堿中毒，降低氣道平自主呼吸時不提供通氣和同步間歇指令通氣(SIMV)對患者提供正壓通氣，間歇期病人行自主呼均壓力，避免患者呼吸肌萎縮和對呼吸機(jī)的依賴，利于撤機(jī)輔助，需要克服呼吸機(jī)回路阻力進(jìn)行。頻率設(shè)吸置過慢，可致疲勞、自主呼吸急促和髙碳酸血癥壓力支持通氣(PSV)患者吸氣時，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力。人機(jī)協(xié)調(diào)性好，較舒適，防止呼吸肌萎縮，有利于撤機(jī)壓力支持水平箔要恰當(dāng)，否則不能保證適當(dāng)?shù)耐釮中樞驅(qū)動受抑制者不宜應(yīng)用4.依據(jù)血流動力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)測調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)機(jī)械通氣的主要生理學(xué)基礎(chǔ)是呼吸力學(xué)特性，其核心是壓力-容積(P-V)曲線，必須根據(jù)不同疾病的P-V曲線特點(diǎn)以及疾病所處的不同時期，給予符合患者病理生理的通氣條件，做到個體化的機(jī)械通氣，以提高通氣效率，減少并發(fā)癥臨床上實(shí)施機(jī)械通氣治療，最主要應(yīng)該根據(jù)患者的病理生理基礎(chǔ)和臨龐具體情況，以明確的治療終點(diǎn)作為指導(dǎo)來選擇和調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)及通氣模式，并且根據(jù)通氣機(jī)上的監(jiān)測和報警參數(shù)，尤其是根據(jù)定期測定的動脈血?dú)饨Y(jié)果，兼顧患者的心臟功能和血流動力學(xué)狀態(tài)來調(diào)整參數(shù)。(1)潮氣量(VT):在容量控制通氣模式下，VT的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及注意患者的舒適度，通常依據(jù)體重選擇8?12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過30cmH2()。在PCV模式時，乂7主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定，最終應(yīng)根據(jù)動脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。(2)呼吸頻率：頻率選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標(biāo)動脈氧分座(PaO2)水平確定，成人通常設(shè)定為12?20次/min。急、慢性限制性肺疾病時也可根據(jù)分鐘通氣和目標(biāo)1^02水平超過20次/min。準(zhǔn)確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)動脈血?dú)夥治龅淖兓C合調(diào)整。(3)吸氣流速，理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，否則患者有“空氣饑餓感”，成人常用的流速設(shè)置為40~GOL/min，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性進(jìn)行調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波。PCV時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。(4)吸氣時間與吸/呼比：吸/呼比的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動力學(xué)，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機(jī)同步性，機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時間為0.s?1.2s，或吸/呼比為1.0:1.5?1.0?2.0o限制性通氣障礙患者適當(dāng)延投吸氣時間，阻塞性通氣障礙患者可適當(dāng)延長呼氣時間?？刂仆饣颊邽樘Ц吒纳蒲鹾希蛇m當(dāng)延長吸氣時間及吸/呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、PEEPi監(jiān)測水平及對心血管系統(tǒng)的影響。(5)觸發(fā)敏感度：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5?-1.5cmH2O，流速觸發(fā)常為1?3L/min，合適的觸發(fā)敏感度設(shè)置將使患者更加舒適，促進(jìn)入機(jī)協(xié)調(diào)D流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)更接近于生理，能明顯減低患者的呼吸功。若觸發(fā)敏感度過高，會引起與患者用力無關(guān)的誤觸發(fā)；若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。(6)FiO，：機(jī)械通氣初始階段可給予高FiO2(100%)以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP、P_n水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90^。若不能達(dá)到上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加P_n，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或肌松藥；若適當(dāng)PEEP和Pm_可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiOa。(7)PEEP:設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加Pmflan、改善氧合，同時影響回心血量及左心室后負(fù)荷，克服PEEP；引起的呼吸功增加。PEE