婦科宮腔鏡手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范

婦科宮腔鏡手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范一、宮腔鏡檢查術(shù) 二、子宮內(nèi)膜電切術(shù). 三、子宮肌瘤切除術(shù). 四、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù). 五、子宮腔內(nèi)異物取出術(shù)六、宮腔粘連切開(kāi)術(shù) 七、熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù) 八、宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥 一、宮腔鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】1.異常子宮出血：如月經(jīng)過(guò)多、過(guò)頻，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)則子宮出血，絕經(jīng)期前后子宮出血等。2.宮內(nèi)聲像學(xué)檢查異常。3.不孕、不育：原因不明的女性不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)者，可意外地發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)小病變；此外可在宮腔鏡下行輸卵管插管通液。4.IUD及宮內(nèi)異物定位、試取。激素類(lèi)藥物(如他莫昔芬、HRT等)引起的內(nèi)膜改變。5.計(jì)劃生育(IUD)，殘留胚物的定位和取出。6.診斷宮腔粘連并試行分離。7.篩查宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。8.早期診斷子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌?！窘勺C】1.全身情況：體溫達(dá)到或超過(guò)37.5(日寸；心、肺、肝、腎急性衰竭期；血液病無(wú)后續(xù)治療措施等。2.盆腔情況:急性或亞急性生殖道炎癥；生殖道活動(dòng)性結(jié)核；近期子宮穿孔者；多量子宮出血；宮腔過(guò)度狹小或?qū)m頸過(guò)硬；浸潤(rùn)性宮頸癌。3.早孕希望繼續(xù)妊娠者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)各常規(guī)檢查包括一般情況及婦科常規(guī)檢查，檢查時(shí)間除特殊情況外，一般以月經(jīng)干凈后5d為宜，此時(shí)子宮內(nèi)膜為增生早期，宮腔內(nèi)病變?nèi)菀妆┞?，觀察效果最滿意。不規(guī)則陰道出血的患者在消炎后即可檢查。2.操作步驟膀胱截石位，與B超聯(lián)合檢查者適度充盈膀胱；常規(guī)消毒外陰和陰道:麻醉可選用黏膜表面麻醉或靜脈麻醉；探宮腔；必要時(shí)擴(kuò)張宮頸；用滅菌生理鹽水、5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨?qū)m，置鏡檢查，膨?qū)m壓力設(shè)定在舒張壓水平，旋轉(zhuǎn)鏡體并按宮頸一宮底一子宮角一宮體一宮頸的順序全面觀察.發(fā)現(xiàn)異常，定位取材送檢.【注意事項(xiàng)】1.防止并發(fā)癥。術(shù)時(shí)并發(fā)癥有子宮穿孔、宮頸裂傷、輸卵管破裂、靜脈氣體栓塞、心腦綜合征等。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥有感染、出血等。2.干擾宮腔鏡檢查的因素。宮腔內(nèi)有氣泡或出血；宮頸松弛，膨?qū)m液外漏；子宮膨脹不全，視野不清，宮頸狹窄或子宮屈度太大，宮腔內(nèi)病變影響輸卵管開(kāi)口的觀察；快速注人多量液體，使內(nèi)膜水腫等影響觀察。3.術(shù)后1周內(nèi)少量出血u故術(shù)后禁止性生活2周，必要時(shí)給予抗生素預(yù)防感染，并針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理。二，子宮內(nèi)膜電切術(shù)【適應(yīng)證】1.久治無(wú)效的異常子宮出血，排除惡性疾患。2.子宮8-9周妊娠大小，宮腔10—12cm者。3.無(wú)生育要求者?！窘勺C】1.宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。2.子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。3.生殖道感染的急性期。4.心、、肝、腎功能衰竭的急性期。5.對(duì)本術(shù)旨在解除癥狀，而非根治措施無(wú)良好心理承受力者?！静僮鞣椒俺绦颉?.患者取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，對(duì)放宮頸擴(kuò)張棒看，戴消毒手套取出，鋪巾。麻醉方式可選用靜脈全麻、腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉，若合并腹腔鏡手術(shù)可選用插管全麻。2.用B超監(jiān)護(hù)時(shí)適量充盈膀胱，清晰顯示子宮體和子宮底。3.用宮頸鉗鉗夾宮頸，超聲引導(dǎo)下探宮腔深度，逐號(hào)擴(kuò)張宮頸內(nèi)口至大于手術(shù)宮腔鏡的外徑，通常為10—11mm。4.5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨?qū)m，膨?qū)m壓力設(shè)定在平均動(dòng)脈壓水平。5.電切電流功率8OW，電凝電流功率60W。6.子宮內(nèi)膜過(guò)厚者可先吸宮。7.切除子宮內(nèi)膜按一定的程序進(jìn)行，首先用環(huán)形電極切割宮底部，或用滾球電極電凝宮底部?jī)?nèi)膜。然后用環(huán)形電極自宮底向子宮內(nèi)口切除子宮內(nèi)膜，切除深度包括子宮內(nèi)膜全層及其下方2^3mm的淺肌層。8.宮腔內(nèi)膜切除完成后，取出內(nèi)膜碎屑，進(jìn)行組織學(xué)檢查。9.宮腔排空后，放回電切鏡，降低宮內(nèi)壓，檢查如有殘留內(nèi)膜或大的出血點(diǎn)，進(jìn)行補(bǔ)切或電凝.【注意事項(xiàng)】1.電切時(shí)注意不要將切割環(huán)向肌層推得過(guò)深，尤其在切割子喜角時(shí)，以免發(fā)生子宮穿孔。2.宮腔膨脹不良時(shí)，視野不清，不能手術(shù)，否則可致切割不全及子宮穿孔。其常見(jiàn)的原因及對(duì)策如下：(1)頸管松弛，可縫合宮頸或用宮頸鉗圍繞宮頸夾持，以閉合宮頸外口。(2)膨?qū)m壓力低下：加大膨?qū)m壓力，若無(wú)膨?qū)m泵，可用三通管加壓，增加盛灌流液容器的高度、增加灌流液容量等方法解決。(3)子宮穿孔工立即停止手術(shù)，檢查腹部體征出超觀察子宮周?chē)案骨挥袩o(wú)游離液體。(4)其他:人水、出水接口閥門(mén)不通暢，內(nèi)外鏡鞘間有血塊堵塞，入水管打折或盛灌流液容器進(jìn)氣不暢等亦可導(dǎo)致膨?qū)m不良。(5)切割不充分時(shí)，被切割的組織未離斷，組織塊漂浮在宮腔內(nèi)。(6)切割環(huán)尚未退回鞘內(nèi)即停止通電。(7)電切環(huán)斷裂或變形，變形的切割環(huán)在切割終止時(shí)不能回到鞘內(nèi)。(8)切割電流強(qiáng)度過(guò)低亦導(dǎo)致切割不充分，可增加電流功率。(9)術(shù)終出血：可于宮腔內(nèi)放置球囊導(dǎo)尿管壓迫止血，4一6h取出。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)術(shù)后2個(gè)月有少量出血，排液均為正?，F(xiàn)象，若過(guò)多可隨診.(2)術(shù)后第3個(gè)月如有出血?jiǎng)t為月經(jīng)。(3)術(shù)后第1、3個(gè)月到門(mén)診復(fù)查，以后每半年復(fù)查1次。(4)本術(shù)有一定避孕效果，但和所有節(jié)育措施一樣，有失敗率，故有異常情況請(qǐng)速就診。不屬于計(jì)劃生育范圍，不可將本術(shù)作為避孕方法。(5)術(shù)后禁性生活2個(gè)月。(6)術(shù)后診斷腺肌病者須繼續(xù)觀察和治療。三、子宮肌瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】1.有癥狀的黏膜下肌瘤，內(nèi)突壁間肌瘤和宮頸肌瘤。2.子宮限于10周妊娠大小，宮腔限于12cm。3.黏膜下或內(nèi)突壁間肌瘤的大小，-般限于5cm以內(nèi)。4.子宮無(wú)癌變?！窘勺C】1.宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。2.子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能進(jìn)人宮底者。3.生殖道感染的急性期。4.心、肝、腎功能衰竭的急性期。5.對(duì)術(shù)后出血癥狀緩解，但肌瘤可以再發(fā)無(wú)良好心理承受力者?！静僮鞣椒俺绦颉?.患者取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，對(duì)放宮頸擴(kuò)張棒者，戴消毒手套取出，鋪巾。麻醉方式可選用靜脈全麻、腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉，若合并腹腔鏡手術(shù)可選用插管全麻。2.用B超監(jiān)護(hù)時(shí)適量充盈膀胱，清晰顯示子宮體和子宮底。3.宮頸鉗鉗夾宮頸，超聲引導(dǎo)下探宮腔深度，逐號(hào)擴(kuò)張宮頸內(nèi)口至大于手術(shù)宮腔鏡的外徑，通常為10—11mm。4.5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨?qū)m，膨?qū)m壓力設(shè)定在平均動(dòng)脈壓水平。5.電切電流功率80W，電凝電流功率60W。6.在B超介人下置鏡，仔細(xì)檢查宮腔內(nèi)肌瘤的部位和根蒂部狀態(tài)。再根據(jù)肌瘤類(lèi)別進(jìn)行手術(shù)。7.子宮內(nèi)膜過(guò)厚者可先吸宮.8.肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管時(shí)可先電凝，以減少術(shù)中出血。9.對(duì)于有蒂黏膜下肌瘤，首先切割縮小瘤體，或切斷瘤蒂部，然后鉗夾取出。如肌瘤較大或表面光滑無(wú)法鉗夾取出，則分次片狀切割瘤體，使肌瘤體積縮小，將肌瘤完全切除，或于瘤體上切割凹槽，用卵圓鉗鉗夾肌瘤，邊捻轉(zhuǎn)邊牽拉取出。10.術(shù)中給予縮宮素靜脈滴注，可以增加黏膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出，變成黏膜下肌瘤而有可能切除。術(shù)后檢視宮腔，降低宮內(nèi)壓，電凝出血點(diǎn)止血，出血較多可于宮腔內(nèi)放置球囊導(dǎo)尿管壓迫止血，注人滅菌生理鹽水，使球囊與原肌瘤等大，4一6h取出。同時(shí)用宮縮藥、止血藥等。11.測(cè)量標(biāo)本重量，固定，送檢?！咀⒁馐马?xiàng)】1，不帶蒂的，直徑6cm以上的大肌瘤，術(shù)前需用GnRH-a預(yù)處理。2.注意手術(shù)時(shí)間應(yīng)限制在1.h內(nèi)，灌流液吸收量在2000m1.內(nèi)，避免TURP綜合征的發(fā)生。3.如果肌瘤不能完全切除時(shí)，可用9mm電切鏡將已突出于腔內(nèi)的肌瘤及肌層內(nèi)殘留的肌瘤切除5mm以上。手術(shù)后2-3個(gè)月宮腔鏡復(fù)查，可再次行宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，將又突出于子宮腔內(nèi)的肌瘤完全切除。4.無(wú)蒂黏膜下肌瘤完全切除后子宮收縮，瘤床閉合，殘留的肌瘤包膜呈灰白色絮狀在宮腔中漂浮，以后會(huì)自然消融，不必強(qiáng)制切除。5.術(shù)后2個(gè)月內(nèi)少量出血、排液均屬正?，F(xiàn)象。6.術(shù)后禁性生活2個(gè)月。四、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)【適應(yīng)證】切除有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，除外息肉惡性變?！窘勺C】1.宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者中。2.子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。3.生殖道感染的急性期。4.心、肝、腎功能衰竭的急性期?！静僮鞣椒俺绦颉?.患者取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，對(duì)放宮頸擴(kuò)張棒者，戴消毒手套取出，鋪巾。麻醉方式可選用靜脈全麻、腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉，若合并腹腔鏡手術(shù)可選用插管全麻。2.用B超監(jiān)護(hù)時(shí)適量充盈膀胱，清晰顯示子宮體和子宮底。3.宮頸鉗鉗夾宮頸，超聲引導(dǎo)下探宮腔深度，逐號(hào)擴(kuò)張宮頸內(nèi)口至大于手術(shù)宮腔鏡的外徑。4.5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨?qū)m.膨?qū)m壓力設(shè)定在平均動(dòng)脈壓水平。電切電流功率80W，電凝電流功率60W。5.B超介入下置鏡，檢查息肉形態(tài)、數(shù)目、大小、根蒂部位。6.將息肉自根蒂部切除，以免日后復(fù)發(fā)。切除組織表面有粗大血管時(shí)，應(yīng)先電凝血管，再切除息肉.對(duì)于多發(fā)息肉可在切割部分息肉后用負(fù)壓吸引器吸取內(nèi)膜及息肉，被覆在息肉表面的內(nèi)膜被吸去，只剩下息肉的間質(zhì)組織，體積縮小，根蒂顯露，便于切割。.7.術(shù)后檢視宮腔，降低宮內(nèi)壓，電凝出血點(diǎn)止血。8.測(cè)量標(biāo)本重量，固定，送檢?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)時(shí)應(yīng)將息肉自蒂部切除，切除的標(biāo)本全部送檢。2.術(shù)后2個(gè)月內(nèi)少量出血、排液均屬正?，F(xiàn)象。3.術(shù)后禁性生活2個(gè)月。五，子宮腔內(nèi)異物取出術(shù)【適應(yīng)證】宮腔鏡或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有異物者?！窘勺C】1.宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。2.子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者3.生殖道感染的急性期4.心、肝、腎功能衰竭的急性期?！静僮鞣椒俺绦颉?.IUD(1)以下情況均須借助宮腔鏡取出或B超介導(dǎo)下宮腔鏡取出。①I(mǎi)UD尾絲拉斷，宮頸、宮腔狹窄或粘連。②肓視取出困難疑1UD嵌頓，僅取出分IUD而部分IUD斷片宮內(nèi)殘留。③可逆性輸卵管節(jié)育器深嵌于宮角或殘留時(shí)。④絕經(jīng)期婦女，絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，生殖器宮萎縮越嚴(yán)重取IUD的困難程度越大，也易致感染。(2)方法①用宮腔治療鏡配鱷魚(yú)嘴鉗、異物鉗等在直視下夾取IUD，如力度不夠，或有嵌頓，則須換手術(shù)宮腔鏡，用開(kāi)放式半環(huán)形電切環(huán)套入不銹鋼圈絲之間鉤出。②如舊D嵌頓入宮壁內(nèi)，穿過(guò)肌痛或套于肌瘤上，則用電切環(huán)切開(kāi)嵌頓環(huán)周?chē)募”诨蚯谐⊥春笠觯蛟谄鋫?cè)方放入取環(huán)鉤或長(zhǎng)彎血管鉗，在電切鏡的直視下鉤出或夾出。③嵌頓深者同時(shí)腹腔鏡檢查，以確定IUD是否已經(jīng)穿出子宮漿膜層。2.殘留胚物(1)在B超介導(dǎo)下用電切環(huán)將胚物刮出或切除。(2)取出的組織送病理學(xué)檢查3.殘留胎骨在腹部超聲介導(dǎo)下，用宮腔鏡的活檢鉗或環(huán)形電極將胎骨取出。4.存留的縫合線宮腔鏡下可用鱷魚(yú)嘴鉗鉗夾取出，或用環(huán)形電極將殘留的絲線頭或絲線結(jié)帶人鏡鞘內(nèi)夾出。5.麻醉方式可選用靜脈全麻、腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉，若合并腹腔鏡手術(shù)可選用插管全麻?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嵌頓于肌層的胎骨殘片不能完全取出時(shí)，不必強(qiáng)求取凈嵌人肌壁的胎骨，以免夾取時(shí)致子宮穿孔。2.宮頸妊娠適用于胚胎已死、出血不多、無(wú)感染跡象者.因?qū)m頸管不能存留灌流液并使之膨脹，故不能像處理宮腔出血那樣便于止血，有大量活動(dòng)出血皆應(yīng)視為本手術(shù)的禁忌證。3.可疑異物穿孔或進(jìn)人腹腔者，應(yīng)用腹腔鏡監(jiān)護(hù)和診斷。六.宮腔粘連切開(kāi)術(shù)【適應(yīng)證】凡與子宮腔粘連相關(guān)的月經(jīng)異常、痛經(jīng)、妊娠失敗及不孕均為手術(shù)適應(yīng)證?！窘勺C】1.宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。2.子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能進(jìn)人宮底者。3.生殖道感染的急性期。4.心、肝、腎功能衰竭的急性期?！静僮鞣椒俺绦颉繉?duì)膜樣粘連只需用診斷性宮腔鏡的尖端推壓進(jìn)行分離，不一定需要擴(kuò)張宮頸，只適用于新鮮粘連或陳舊的宮頸內(nèi)口粘連。對(duì)波及宮底和宮腔兩側(cè)壁的陳舊、復(fù)雜粘連，則需要在宮腔鏡下用微型剪、電切環(huán)或激光光纖切除.麻醉方式可選用靜脈全麻、腰麻，連續(xù)硬膜外麻醉，若合并腹腔鏡手術(shù)可選用插管全麻?！咀⒁馐马?xiàng)】宮腔粘連(IUA)的多數(shù)患者子宮內(nèi)膜硬化破壞，因此術(shù)后需要輔助治療(放置IUD、預(yù)防性抗生素及雌孕激素等)加速創(chuàng)面上皮化，術(shù)后繼續(xù)行機(jī)械分離宮腔，以預(yù)防再次形成粘連，術(shù)終放置IUD，2個(gè)月后取出。有宮腔廣泛粘連者，術(shù)后立即宮腔置人8號(hào)小兒球囊導(dǎo)尿管，注入3~3.5mi滅菌生理鹽水，放置1周，預(yù)防粘連再次形成。有子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷或操作廣泛者，應(yīng)常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。術(shù)后行人工周期治療。宮腔粘連廣泛且形成時(shí)間長(zhǎng)者，使用激素時(shí)間長(zhǎng)。人工周期治療撤退性出血停止后，做HSG判斷手術(shù)效果，以決定以后的治療和妊娠。薄的、局灶性粘連不必做HSG，但需宮腔鏡檢查評(píng)價(jià)宮腔的對(duì)稱(chēng)性。七、熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)【適應(yīng)證】患有月經(jīng)過(guò)多癥且不再考慮生育能力的婦女.黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉電切割術(shù)后?！窘勺C】1.患者宮頸細(xì)胞學(xué)檢查提示為惡性，子宮內(nèi)膜活檢或?qū)m腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。2.宮腔深度》12cm。3.有子宮黏膜下肌瘤或子宮縱隔以及顯著的子宮畸形。4.生殖系統(tǒng)炎癥，盆腔及腸道急性炎癥及結(jié)核，肝炎，艾滋病，嚴(yán)重的糖尿病等疾病。5.妊娠期6.對(duì)乳膠制品過(guò)敏?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備患者應(yīng)在月經(jīng)干凈后3-7d內(nèi)進(jìn)行治療.可以在術(shù)前行刮宮術(shù)，也可以應(yīng)用一段時(shí)期的丹那座或GnRH-a類(lèi)藥物行術(shù)前子宮內(nèi)膜預(yù)處理，以薄化子宮內(nèi)膜提高療效，也可不行子宮內(nèi)膜預(yù)處理?；颊咝g(shù)前應(yīng)用吧噪美辛或?qū)σ阴０被?撲熱息痛)可以防止術(shù)后發(fā)生子宮痙攣。2.麻醉可以采用全麻，靜脈麻醉加局部阻滯麻醉，腰麻，單純靜脈麻醉或單純局部阻滯麻醉。3.體位麻醉成功后患者取截石位，按陰道手術(shù)常規(guī)消毒陰道及外陰，鋪巾。4.手術(shù)步驟(1)連接子宮熱球治療系統(tǒng)各個(gè)端口，先抽空球囊內(nèi)的氣體，使控制器顯示負(fù)壓為一100200mmHg(1.mmHg=0J33kPa)時(shí)將熱球?qū)U插人宮腔，使導(dǎo)桿上刻度與事先測(cè)得的宮腔深度相符。(2)緩慢向乳液球內(nèi)注入5%葡萄糖液至控制器顯示壓力處于160?180mmHg，并穩(wěn)定20—30s后，按下控制器上治療升始鍵開(kāi)始治療，當(dāng)球囊內(nèi)液體被加熱至87士5c時(shí)，控制器自動(dòng)開(kāi)始記時(shí)，經(jīng)過(guò)連續(xù)治療約8min后，控制器自動(dòng)停止治療。治療結(jié)束后待球內(nèi)溫度顯示降至50七左右時(shí)，抽出乳液球內(nèi)液體，取出導(dǎo)桿，治療完畢。【注意事項(xiàng)】1.治療開(kāi)始前向內(nèi)球囊注入液體時(shí)須緩慢注入，以免由于注入液體過(guò)快導(dǎo)致熱球壓力不穩(wěn)。2.當(dāng)控制器顯示壓力己達(dá)160-180mmHg時(shí)，此時(shí)系統(tǒng)己達(dá)治療壓力，但仍須穩(wěn)定20—30s后才可開(kāi)始治療，以免治療過(guò)程中壓力明顯下降。3.當(dāng)治療過(guò)程中熱球壓力有明顯下降時(shí)(指治療開(kāi)始后Imin內(nèi)壓力下降超過(guò)15mmHg，或開(kāi)始治療后3min內(nèi)壓力下降超過(guò)30mmHg)可向球囊內(nèi)加注少量的5%葡萄糖溶液，以保證熱球壓力升高并維持穩(wěn)定，但加注應(yīng)在治療早期進(jìn)行。(1)術(shù)后2個(gè)月有少量出血、排液均為正?，F(xiàn)象.若過(guò)多可隨診。(2)術(shù)后第3個(gè)月如有出血?jiǎng)t為月經(jīng)。(3)術(shù)后禁性生活2個(gè)月。八、宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥(一)子宮穿孔如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，大量灌流液進(jìn)人腹腔，常規(guī)器械或帶有激光或電能的器械通過(guò)穿孔的子宮，傷及鄰近器宮，并發(fā)體液超負(fù)荷，消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，引起腹膜炎、瘺管、大出血和空氣栓塞等致命的并發(fā)癥。1.發(fā)生子宮穿孔的因素(1)解剖學(xué)部位；穿孔多發(fā)生在子宮底的角部，子宮峽部等易穿孔的部位，也是最難切的部位。(2)作用電極：最常用的電能以及激光均可發(fā)生意外損傷。目前應(yīng)用的電凝、電切，其高頻電流在組織中產(chǎn)生的熱破壞量是無(wú)法計(jì)算的，熱傳導(dǎo)的距離也難以預(yù)料，酶變性熱值是57七，達(dá)到這個(gè)溫度，組織就會(huì)發(fā)生屆時(shí)不能發(fā)現(xiàn)的熱壞死，如果發(fā)生在腸管、膀胱等空腔臟器上，可引起穿孔。(3)手術(shù)種類(lèi):宮腔鏡子宮粘連切除術(shù)和子宮縱隔切除術(shù)較易發(fā)生子宮穿孔，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)防范。(4)既往子宮創(chuàng)傷史：有剖宮產(chǎn)史和子宮內(nèi)膜去除史者易于發(fā)生子宮穿孔。2.子宮穿孔的識(shí)別一般術(shù)時(shí)子宮穿孔可通過(guò)以下諸環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)。(1)一旦發(fā)生子宮穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于臨床癥狀，看到子宮周?chē)杏坞x液體，或B超監(jiān)護(hù)中突然見(jiàn)灌流液大量翻滾著進(jìn)入腹腔。(2)穿孔處與腹腔相通，宮腔鏡下可看到腹膜、腸管或網(wǎng)膜，有腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的術(shù)者比較容易識(shí)別，而對(duì)無(wú)腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)者據(jù)此診斷仍十分困難。(3)腹腔鏡監(jiān)護(hù)見(jiàn)到漿膜透亮、起水皰，出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面。(4)患者情況突然惡化，血壓下降，心率加速，B超掃查見(jiàn)腹腔內(nèi)有大量游離液體。(5)自宮腔夾出腸管:可為卵圓鉗自穿孔處進(jìn)人腹腔夾出，或腸管自穿孔處疝入宮腔而被卵圓鉗夾出.(6)腹腔鏡監(jiān)護(hù)見(jiàn)腹腔內(nèi)液體急速增多.(7)腹腔漸進(jìn)性膨脹時(shí)應(yīng)警惕此癥。盡管有以上提示，有的子宮穿孔仍未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而在術(shù)后1一2d出現(xiàn)急腹癥。3.子宮穿孔的處理仔細(xì)查找穿孔部位，決定處理方案。(1)宮底部穿孔：子宮底肌肉肥厚，血管相對(duì)較少，出血少，故可用縮宮素及抗生素，進(jìn)行觀察，流入腹腔的灌流液可經(jīng)后穹窿穿刺抽出，一般無(wú)嚴(yán)重后果。(2)子宮側(cè)壁及峽部穿孔：可能傷及子宮血管，應(yīng)立即開(kāi)腹探查。穿孔處出血可在腹腔鏡下用雙極電凝止血，破孔較大者須縫合。(3)情況不明者：應(yīng)行腹腔鏡檢查，即使全身情況正常也要做，以觀察有無(wú)出血及其來(lái)源。(4)術(shù)后24h的疼痛應(yīng)進(jìn)行全面檢查，疑及子宮穿孔時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹腔鏡檢查。4. 子宮穿孔的預(yù)防(1)B超和(或)腹腔鏡監(jiān)護(hù):B超監(jiān)護(hù)時(shí)，激光汽化或電切的高熱使其基底肌肉組織受熱脫水，形成強(qiáng)回聲，該強(qiáng)回聲達(dá)漿膜層時(shí)預(yù)示繼續(xù)在此處切割將發(fā)生子宮穿孔，術(shù)時(shí)用腹腔鏡觀察子宮漿膜面的變化，如子宮局部透光增強(qiáng)或漿膜起水泡，預(yù)示子宮穿孔即將發(fā)生。(2)宮頸的術(shù)前預(yù)處理；米索前列醇或海藻桿術(shù)前應(yīng)用可減少子宮穿孔。(3)注意操作問(wèn)題：視野不清時(shí)一定不能通電，切割子宮內(nèi)膜時(shí)要掌握好深度.子宮內(nèi)膜去除術(shù)通電時(shí)滾球或汽化電極必須滾動(dòng)。肌瘤切除術(shù)時(shí)肌瘤對(duì)側(cè)的肌壁和鄰近肌瘤邊緣的肌壁容易穿孔。有些縱隔子宮，如宮底呈鞍狀，子宮縱隔切除術(shù)宮底部容易穿孔.宮腔粘連的宮腔狹小，最易發(fā)生子宮穿孔.(二)經(jīng)尿道切除前列腺(TURP)綜合征宮腔鏡電切術(shù)必須用非導(dǎo)電溶液灌流，以免損耗電流功率，灌流液過(guò)度吸收能造成低鈉血癥和低滲透壓，進(jìn)而引起TURP綜合征，出現(xiàn)惡心.、嘔吐和肌肉抽搐、廉病發(fā)作及昏迷等神經(jīng)癥狀.灌流液吸收可使血液稀釋?zhuān)瑫r(shí)灌流液也有滲透性利尿排鈉作用，手術(shù)損傷也使鈉離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，故術(shù)中血鈉有不同程度的下降。低鈉血癥的程度與電切時(shí)間、灌流液量和切除組織重量有關(guān)。如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈和煩躁等，血鈉較術(shù)前降低15mmo1./1.以上時(shí)，應(yīng)提高警惕、一旦發(fā)生TURP綜合征，應(yīng)及時(shí)診斷和處理，連續(xù)監(jiān)測(cè)血清鈉、鉀水平及尿量.1.TURP的臨床表現(xiàn)(1)血容量過(guò)多；可引起急性左心衰竭和肺水腫，如得不到及時(shí)處理，則可進(jìn)一步發(fā)展為呼吸困難、代謝性酸中毒，使心力衰竭進(jìn)一步惡化，并可引起休克或嚴(yán)重的室性心律失常而致死。(2)水中毒及低鈉血癥:細(xì)胞外液電解質(zhì)成分被稀釋?zhuān)蚣?xì)胞外液的主要電解質(zhì)成分是鈉離子，因此鈉離子濃度降低，出現(xiàn)低鈉血癥。水中毒對(duì)腦神經(jīng)組織的危害最大，血清鈉降至125m.mo1./L.以下時(shí)，水分開(kāi)始進(jìn)人腦細(xì)胞內(nèi)，使腦細(xì)胞內(nèi)的含水量增加，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、頭痛、腱反射減弱或消失?；杳詴r(shí)可出現(xiàn)巴賓斯基征陽(yáng)性，有時(shí)會(huì)偏癱。嚴(yán)重時(shí)腦細(xì)胞腫脹，顱壓升高，可引起各種神經(jīng)、精神癥狀，如凝視、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向能力失常、嗜睡、躁動(dòng)、譫語(yǔ)、肌肉抽搐，甚至驚厥、昏迷。嚴(yán)重腦水腫可發(fā)生枕骨大孔腦疝或小腦幕裂孔疝，出現(xiàn)呼吸、心臟驟停，以致死亡。2.TURP的治療包括利尿，處理急性左心衰、肺水腫、腦水腫、低鉀，治療低鈉血癥。(1)利尿，減輕心臟負(fù)荷，可將過(guò)多的水分排出體外。(2)處理急性左心衰竭：用洋地黃制劑。(3)肺水腫的治療上一般給鼻管吸氧，應(yīng)用除泡劑，禁用嗎啡。(4)腦水腫的治療：尿素是一種滲透性利尿藥，注射后可使血管內(nèi)液的滲透壓高于組織液的滲透壓，水分可從水腫的腦蛆織中進(jìn)入血管內(nèi)，腦水腫即可減輕，也可同時(shí)使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，以穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫。(5)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂:大量利尿時(shí)鉀離子在尿中排出，造成低血鉀，可發(fā)生心律失常。(6)治療低鈉血癥工一般可分為3度。輕度上血清鈉在137—130mmo1./1.，細(xì)胞內(nèi)外液均為低張性，患者出現(xiàn)疲倦感，頭暈，頭痛，反應(yīng)遲鈍，不思飲食。每千克體重約缺鈉0.5g，靜脈滴注5%葡萄糖鹽水2000?3000m1.即可，如心臟功能正常，在1.h左右可先滴人1000m1.，以后減慢速度，并測(cè)定血鈉濃度，調(diào)節(jié)靜脈滴注速度.中度：血清鈉在130—120mnwI/1.，上述癥狀較為嚴(yán)重，并出現(xiàn)惡心，嘔吐、皮膚松弛、反射降低，血壓下降。重度：血清鈉在120mmo1./1.以下，惡心嘔吐加居U，精神恍惚，神志淡漠，最后發(fā)生昏迷。臨床表現(xiàn)為肌肉張力缺乏，反射消失，脈搏弱，血壓卜降，甚至休克。中度缺鈉每千克體重為0.5—0.75g，重度缺鈉為每千克體重075-1.25g。對(duì)中度及重度一般宜用高滲鹽水，而不用生理鹽水，因高滲鹽水可提高細(xì)胞滲透壓.，使細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，減輕細(xì)胞腫脹，恢復(fù)血液正常的滲透壓.一般常用3%或5%的氯化鈉溶液。其補(bǔ)給量按以下公式計(jì)算：所需補(bǔ)鈉量=(血鈉正常值一測(cè)得血鈉值)X52%*x千克體重*指人的體液總量占體重的52%.舉例：如患者體重為60kg，測(cè)得血清鈉為125mmo1./1.o應(yīng)補(bǔ)鈉量為：所需補(bǔ)鈉量=(142mmo1./L.—125mmo1./L)X52%X60=530.4mmo1./L因每1.m1.5%氯化鈉溶液含鈉離子0.85mmoL.所需5%氯化鈉=530，4+0.85=624mL.在補(bǔ)給高滲氯化鈉時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①開(kāi)始時(shí)可先給總量的1/3或1/2，使血清鈉上升約每小時(shí)1mo1./L，達(dá)135mo1./L即可，再根據(jù)神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清鈉、鉀、氯的變化決定余量的補(bǔ)充。②在低鈉血癥時(shí)，切忌大量補(bǔ)液，然后再補(bǔ)鈉，因大量補(bǔ)液后會(huì)使血鈉更降低，更多的水分從細(xì)胞外進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞腫脹，癥狀更加嚴(yán)重.滴注高滲鹽水易刺激局部靜脈內(nèi)膜，引起靜脈血栓形成，因此，輸液的局部用熱毛巾濕敷，有助于預(yù)防血栓性靜脈炎。(7)低血鉀的治療：一般如患者腎功能正常，術(shù)中血鉀多無(wú)變化，但當(dāng)發(fā)生水中毒，使用利尿藥時(shí)，術(shù)中需注意有否低血鉀，如存在則需及時(shí)糾正。3.TURP綜合征的預(yù)防(1)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)高危病例，如有大的肌瘤，未做子宮內(nèi)膜預(yù)處理者，及發(fā)生子宮穿孔時(shí)。(2)灌流液的差值達(dá)1000-2000m1.時(shí)可能有輕度低鈉血癥發(fā)生，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，〉2000m1.時(shí)可有嚴(yán)重低鈉血癥及酸中毒。(3)手術(shù)時(shí)間盡量控制在1.h之內(nèi)。一旦診斷TURP綜合征，應(yīng)立即停止手術(shù)。(4)盡量采取低壓灌流。(5)在中心靜脈壓測(cè)定下延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間.(6)肌瘤較大，可分次切除。(三)術(shù)中及術(shù)后出血1.發(fā)生子宮出血的因素切除子宮肌瘤埋入壁間部分，穿透肌瘤包膜，傷及瘤床肌層時(shí)，切除子宮縱隔深及宮底肌肉時(shí)，子宮內(nèi)膜切除，宮腔粘連切除，子宮內(nèi)膜息肉切除深達(dá)子宮血管層時(shí)，及并存子宮腺肌病者，若宮縮不良，可能發(fā)生術(shù)中出血。2.經(jīng)電凝止血及應(yīng)用縮宮素，一般出血均能得到控制。宮腔球囊壓迫，可有效地控制活動(dòng)出血，4-6h后取出，是控制甚至預(yù)防術(shù)中及術(shù)后第1天出血的簡(jiǎn)易和有效的方法。（四） 空氣牲塞1.發(fā)生原因及癥狀宮腔鏡手術(shù)時(shí)，患者取頭低臀高位，心臟低于子宮水平，每次心臟舒張時(shí)，靜脈產(chǎn)生負(fù)壓，如子宮肌壁深層大靜脈竇開(kāi)放，并與外界相通，外界空氣可被吸入靜脈循環(huán)，在右心形成泡沫，阻礙血流，致肺動(dòng)脈壓上升，呼氣末PCo②下降，心動(dòng)過(guò)緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)聽(tīng)診聞及大水輪音，當(dāng)更多氣體進(jìn)人時(shí)，血流阻力增加，導(dǎo)致低氧，心排血量減少，低血壓，呼吸急促，最后循環(huán)衰竭，心搏停止。2.治療懷疑空氣栓塞應(yīng)立即做出反應(yīng)，停止使用任何注人氣體的方法，阻止氣體進(jìn)入，倒轉(zhuǎn)頭低臀高位，給100%的氧氣吸入，放置中心靜脈壓導(dǎo)管，如有心肺衰竭，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，左側(cè)臥位，心外按摩可將氣泡打碎，迫使空氣進(jìn)入肺循環(huán)，恢復(fù)心室功能，有時(shí)中心靜脈導(dǎo)管可放至空氣池內(nèi)盡可能將空氣抽出。注入大量生理鹽水，促進(jìn)血液循環(huán)和送高壓氧艙治療。3.預(yù)防正壓通氣，避免頭低臀高位，小心擴(kuò)張宮頸管，避免損傷和（或）部分穿入肌壁，宮頸擴(kuò)張后，不能將宮頸和陰道暴露在空氣之中。（五）術(shù)后感染宮腔鏡檢查的發(fā)生率為0.2%，原因?yàn)槠餍滴聪?，而只是水洗?0%乙醇沖洗；宮腔鏡手術(shù)的發(fā)生率「子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）為0.3%，黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）為0.5%，無(wú)經(jīng)驗(yàn)者為2.0%.預(yù)防的方法為器械要和腹腔鏡一樣消毒和應(yīng)用預(yù)防性抗生素，有盆腔炎病史者必須用抗生素。宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中或術(shù)后使用抗生素，可明顯降低術(shù)后感染。TCRE術(shù)后感染可出現(xiàn)盆腔膿腫肝膿腫、輸卵管卵巢膿腫、真菌性腹膜炎、宮旁及闊韌帶膿腫，值得警惕。（六）子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育術(shù)后綜合征（PASS）此征是輸卵管結(jié)扎和子宮內(nèi)膜去除術(shù)的晚期合并癥，乃殘存有功能的子宮內(nèi)膜在遠(yuǎn)端輸卵管阻塞時(shí)，導(dǎo)致經(jīng)血逆流和輸卵管積血，臨床表現(xiàn)為周期性或持續(xù)存在的一側(cè)或雙側(cè)痙攣性或撕裂樣腹痛，可向腰部或下肢放散。診斷后可排出宮腔積血和（或）切除殘留內(nèi)膜，無(wú)效者切除子宮，可選擇腹腔鏡手術(shù)，甚至疼痛在一側(cè)時(shí)，也考慮行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，因?yàn)槠洳±碜兓赡転殡p側(cè)。此外，亦可選擇陰式或腹式子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能切凈子宮角和子宮底的內(nèi)膜，無(wú)把握時(shí)可行電灼，術(shù)后定期擴(kuò)張宮頸管，保持宮腔通暢，以預(yù)防此征的發(fā)生。（七）宮腔粘連宮腔粘連UUA）是宮腔鏡手術(shù)的主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生率甚低，僅有零星報(bào)道。術(shù)后發(fā)生IUA的可能性、發(fā)生率和嚴(yán)重程度與最初手術(shù)的病變有關(guān)。術(shù)后門(mén)診宮腔鏡二探是宮腔鏡術(shù)后診斷和松解IUA經(jīng)濟(jì)有效的方法。子宮是一個(gè)具有潛在腔隙的器宮，正常情況下，前后壁緊貼但并不會(huì)發(fā)生粘連，這是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜在卵巢激素作用下，具有很強(qiáng)的再生能力，對(duì)于小范圍的宮腔操作，只要內(nèi)膜基底層不受損傷，或者即使部分內(nèi)膜基底層受到損傷，而對(duì)側(cè)內(nèi)膜層完整，沒(méi)有形成粗糙面，受損部位的內(nèi)膜能夠很快再生修復(fù)創(chuàng)面，不會(huì)引起粘連。當(dāng)宮腔內(nèi)手術(shù)操作破壞了大面積的內(nèi)膜基底層，而子宮底部以及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口部的內(nèi)膜破壞不夠充分，同時(shí)又合并術(shù)后感染時(shí)，則可能繼發(fā)術(shù)后宮腔粘連。故TCRE及多發(fā)黏膜下肌瘤的TCRM術(shù)后易發(fā)生宮腔粘連。單發(fā)黏膜下肌瘤的TCRM、TCRP.TCRS、TCRF等術(shù)后罕見(jiàn)粘連發(fā)生。繼發(fā)于宮腔鏡手術(shù)后的宮腔粘連，在宮腔鏡檢查見(jiàn)宮腔極度狹窄，呈管桶狀，只能看到粘連面水平以下的部分宮腔，B超可見(jiàn)宮腔水平有液性暗區(qū)，宮腔鏡B超聯(lián)合檢查可以了解粘連的部位、范圍以及距離子宮頸口的距離等。輕度粘連多無(wú)癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為周期性下腹痛，根據(jù)子宮內(nèi)膜破壞的程度可出現(xiàn)閉經(jīng)或極少量月經(jīng)。對(duì)于宮腔鏡手術(shù)后有癥狀的宮腔粘連可通過(guò)下述方法進(jìn)行治療。1.超聲介導(dǎo)探擴(kuò)宮腔。在腹部B超掃查下了解子宮位置、宮頸管與子宮體之間的屈度，粘連水平上方液性暗區(qū)的范圍，下緣與宮頸口的距離，然后放入探針沿子宮中線探測(cè)宮腔的深度，如果探針頂端即為積血區(qū)，可按照B超提示方向，稍稍用力向前推動(dòng)探針，然后左右擺動(dòng)探針，憑手的感覺(jué)分離粘連，待有暗紅色或咖啡樣陳舊血流出后，再用Hegar擴(kuò)張器逐號(hào)擴(kuò)張至6-7號(hào)，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2.宮腔鏡手術(shù)分離粘連。如粘連區(qū)域廣泛，探針探擴(kuò)失敗，可通過(guò)再次宮腔鏡手術(shù)分離粘連。按上述方法探針先探擴(kuò)宮腔并用Hegar擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸，置入手術(shù)宮腔鏡，然后在直視下利用環(huán)形電極切割粘連帶，也可以用針狀電極分離粘連面。宮腔鏡術(shù)后的粘連多為纖維肌肉組織粘連，粘連面廣，缺乏內(nèi)膜標(biāo)志，故分離過(guò)程須在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，避免盲目分離引起子宮肌壁的過(guò)度損傷，導(dǎo)致術(shù)中大出血或子宮穿孔。這里需要指出的是，對(duì)宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連進(jìn)行分離的目的不是為了重建宮腔，而只是為了解除宮腔積血或積液，緩解周期性腹痛，在分離過(guò)程中，不必暴露雙惻輸卵管的開(kāi)口部位，能使殘存的積血完全排出即可。3.罕見(jiàn)情況下，TCRE術(shù)后宮腔粘連合并妊娠，粘連的瘢痕限制了妊娠囊的發(fā)展，而將妊娠囊擠向無(wú)粘連的間隙處，在人工流產(chǎn)時(shí)可導(dǎo)致超聲波定位和手術(shù)的困難。在麻醉及B超監(jiān)護(hù)下施術(shù)，用電切刀切開(kāi)宮腔粘連帶，見(jiàn)胎囊后進(jìn)行電吸人工流產(chǎn)術(shù)。4.子宮切除術(shù)。對(duì)于上述治療方法無(wú)效或子宮體部粘連面致密廣泛，輸卵管開(kāi)口區(qū)域有積血而患者痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重時(shí)，可考慮行子宮切除術(shù)。宮腔鏡手術(shù)后定期復(fù)查，探擴(kuò)宮腔是預(yù)防術(shù)后宮腔粘連的有效措施。不引起宮腔粘連和積血，不會(huì)延誤子宮內(nèi)膜癌的診斷。（八） 宮腔積血宮腔積血是TCRE.EA的罕見(jiàn)并發(fā)癥，子宮底部和兩側(cè)壁均為折疊部，術(shù)后容易形成粘連，導(dǎo)致宮腔狹窄或縮短.子宮前后壁于宮縮時(shí)互相貼附，久之亦可發(fā)生粘連.此類(lèi)宮腔粘連多無(wú)癥狀，腹痛為促使患者就診的主要癥狀，有的是在為其他指征做宮腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，故其發(fā)生率不明。宮腔下段粘連閉鎖，其上段尚存對(duì)卵巢激素有反應(yīng)的有活性子宮內(nèi)膜時(shí)，月經(jīng)血積存，可致宮腔積血.術(shù)后定期探擴(kuò)宮腔和（或）宮腔鏡檢查，可防止或及時(shí)發(fā)現(xiàn)此癥.宮腔積血均見(jiàn)于子宮底部，只要在內(nèi)膜切除后纖維化的宮腔內(nèi)存在有活性的內(nèi)膜，全部或部分子宮內(nèi)膜切除發(fā)生宮腔積血的機(jī)會(huì)相等。該癥發(fā)生在手術(shù)后2?16個(gè)月，發(fā)生率為1.8%。TCRE術(shù)后用HRT亦可引起宮腔積血。其癥狀為周期性或持續(xù)性腹痛及斷續(xù)陰道出血，子宮探針無(wú)法進(jìn)人，B超可見(jiàn)到子宮內(nèi)的積血，易于粉斷。探擴(kuò)宮腔，排出積血，保持宮腔引流通暢等治療有效，在B超介入下切除宮腔粘連和殘存的子宮內(nèi)膜以預(yù)防復(fù)發(fā)。（九）妊娠1.宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)后妊娠的可能性理論上講子宮內(nèi)膜切除后不能再生，應(yīng)有長(zhǎng)期避孕效果，但子宮內(nèi)膜電切割或滾球電凝去除不夠徹底時(shí)，有內(nèi)膜殘存或日后再生，則仍有宮內(nèi)妊娠的可能。由于內(nèi)膜切除或去除手術(shù)并不等于絕育，也不能保證絕育，而且無(wú)月經(jīng)者仍有可能妊娠，因此，對(duì)內(nèi)膜去除手術(shù)后的妊娠問(wèn)題應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者術(shù)后應(yīng)提倡避孕，醫(yī)師對(duì)子宮內(nèi)膜切除術(shù)后無(wú)月經(jīng)、淋漓出血及腹痛者，應(yīng)警惕宮內(nèi)及宮外孕的可能性。2.曾前腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)后妊娠的危險(xiǎn)子宮內(nèi)膜切除后，孕卵缺乏蛻膜支持，易引起早期妊娠流產(chǎn)，到妊娠晚期由于胎盤(pán)供血障礙，可導(dǎo)致胎盤(pán)發(fā)育及植人異常，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和胎死宮內(nèi)?第三產(chǎn)程異常及產(chǎn)科子宮破裂的危險(xiǎn).此外，子宮內(nèi)膜切除術(shù)后宮腔粘連，妨礙孕卵著床，可導(dǎo)致異位妊娠。3.宮腔錢(qián)子宮內(nèi)膜去除術(shù)后妊娠的診斷術(shù)后月經(jīng)改善的模式多樣，有無(wú)月經(jīng)，點(diǎn)滴出血，月經(jīng)過(guò)少，正常月經(jīng)，還有月經(jīng)稀發(fā)，由有月經(jīng)過(guò)渡到無(wú)月經(jīng)，由無(wú)月經(jīng)過(guò)渡到有月經(jīng)等不同形式，在過(guò)渡時(shí)還常有淋漓出血的情況。這些月經(jīng)的變化導(dǎo)致早孕期間很難及時(shí)確定妊娠診斷，因此，TCRE術(shù)后妊娠的早期診斷有賴(lài)于醫(yī)患雙方對(duì)妊娠的警惕性和定期隨訪。4.宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù)后妊娘的處理一般接受此術(shù)者均不再有生育要求，故妊娠后多以人工流產(chǎn)告終，接診的醫(yī)院及醫(yī)師應(yīng)有各種應(yīng)對(duì)困難人工流產(chǎn)的條件，術(shù)前B超檢查，準(zhǔn)確判斷胎囊的位置，仔細(xì)觀察宮腔線，以估計(jì)手術(shù)的難易度。對(duì)宮腔線欠清晰或胎囊位置偏移富腔者最好術(shù)前宮頸插管，術(shù)中施以麻醉，在B超介入下吸宮，探針或吸管置入不暢或遇阻時(shí)，可用宮腔鏡檢視宮頸管及宮腔情況，如有狹窄、粘連或扭曲，可在B超引導(dǎo)下切開(kāi)，使宮腔貫通；術(shù)終不能確定胚物是否已完全吸凈時(shí)，可用宮腔鏡檢視。如到妊娠中、晚期始發(fā)現(xiàn)妊娠，而旦愿意生育者，可考慮繼續(xù)妊娠，為獲得良好的產(chǎn)科預(yù)后，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的孕期保健，監(jiān)護(hù)胎兒發(fā)育情況及胎盤(pán)功能狀態(tài)，陰道產(chǎn)者妥善處理第三產(chǎn)程，剖宮產(chǎn)者要有子宮切除的準(zhǔn)備.（十）腹痛1.病因不明，僅發(fā)生于少數(shù)婦女，患者宮腔內(nèi)無(wú)積血，術(shù)后經(jīng)血減少，甚至無(wú)月經(jīng)，而腹痛增加.腹腔鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥和其他盆腔痛的原因。2.治療單純鎮(zhèn)痛藥對(duì)嚴(yán)重腹痛無(wú)效，腹腔鏡麟前神經(jīng)切除缺乏療效的報(bào)道，療效尚不確切，-些患者須切除子宮。（十一）醫(yī)源性子富腺肌病隨著手術(shù)病例的增多，逐漸發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹痛這一難以解釋的癥狀，以后的子宮切除證實(shí)了子宮腺肌病的存在.術(shù)前除有典型的三聯(lián)征外，子宮腺肌病很難確定。術(shù)后腹痛加重是原有腺肌病加重還是手術(shù)所致仍有待探討，病理檢查發(fā)現(xiàn)在術(shù)前未診斷子宮腺肌病切除的肌條中，有8%可找到子宮腺肌病病灶。將子宮肌層切除至內(nèi)膜下4-5mm，使子宮腺肌病的發(fā)現(xiàn)率提高到46%，故認(rèn)為術(shù)前即已存在子宮腺肌病者逐漸增多，但不能解釋為何術(shù)前無(wú)癥狀，而術(shù)后腹痛。（十二）治療失敗和癥狀復(fù)發(fā)在術(shù)后近期，臨床上應(yīng)明確區(qū)分治療失敗、癥狀無(wú)改善和癥狀復(fù)發(fā)。TCRE術(shù)后可獲得80%-90%的滿意率，電切或激光切