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文檔簡介
教學(xué)目標掌握:基礎(chǔ)護理學(xué)的學(xué)習(xí)方法及要求:實踐學(xué)習(xí)法、反思學(xué)習(xí)法。熟悉:基礎(chǔ)護理學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)目的。了解:課程的地位和基本任務(wù)
吊瓶森林
學(xué)習(xí)目標:掌握:靜脈輸液的原理;周圍靜脈輸液目的及方法;輸液反應(yīng)與防治措施;輸液反應(yīng)與防治措施;識記以下概念:靜脈輸液、輸液微粒、輸液微粒污染、輸液泵、靜脈輸血、自體輸血、成分輸血、溶血反應(yīng)、大量輸血。熟悉:常用溶液的種類及作用;輸液速度與時間的計算;常見輸液故障及排除方法;頸外靜脈輸液法;輸液泵的應(yīng)用;靜脈輸血的目的及方法;血型和相容性檢查。了解:輸液微粒的來源、危害及防護措施;血液制品的種類;自體輸血的形式。
Intravenousinfusion第一節(jié)靜脈輸液
第一節(jié)靜脈輸液
定義:將大量無菌溶液或藥物直接輸入靜脈的治療方法。優(yōu)點易將藥物達療效濃度,并可持續(xù)維持療效所需的恒定濃度??裳杆偾掖罅垦a充所喪失的體液或血液。對于意識不清的患者,不失為一種恰當?shù)慕o藥途徑。特殊配制的溶液或血液成份可由靜脈給予,以維持水分、電解質(zhì)平衡或供應(yīng)緊急急救。對肌肉、皮下組織有刺激性的藥物,可經(jīng)過靜脈途徑給予。靜脈營養(yǎng)品缺點處理不當易產(chǎn)生全身性或局部性的感染。若藥物過量或副作用發(fā)生迅速,易導(dǎo)致不可挽回的后果。持續(xù)性的過量輸注,易造成循環(huán)負荷過重,或電解質(zhì)失衡。對血管、神經(jīng)及組織會有某種程度的傷害。醫(yī)源性疾病的增多
一、靜脈輸液的原理及目的
靜脈輸液的原理是什么呢?排氣管液壓原理:大氣壓+液體靜壓>人體靜脈壓條件:液體靜壓(要有一定高度)大氣壓(液面上方與外界相通)輸液管通暢并在靜脈血管內(nèi)
(一)靜脈輸液的原理(二)靜脈輸液的目的1.補充水和電解質(zhì),預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂①常用于各種原因引起失水、電解質(zhì)失衡,如劇烈嘔吐、脫水、腹瀉、大手術(shù)后、各種吸引、導(dǎo)管引流喪失大量體液者。又如高熱病人、大量出汗、體溫每升高1℃,每日失水量可增加200~300ml。②攝入不足或障礙使水電解質(zhì)得不到補足者。如胃腸道功能紊
2.增加循環(huán)血量,改善微循環(huán)、維持血壓及微循環(huán)灌注量。常用于嚴重燒傷、大出血、休克等患者3.供給營養(yǎng)物質(zhì),促進組織修復(fù),增加體重,維持正氮平衡。常用于慢性消耗性疾病、胃腸道吸收障礙及不能經(jīng)口進食的患者。4.輸入藥物,治療疾病。如輸入抗生素控制感染;輸入解毒藥物達到解毒作用;輸入脫水劑降低顱內(nèi)壓等。常用溶液晶體溶液膠體溶液靜脈高營養(yǎng)液
晶體溶液
晶體溶液的分子小,在血管內(nèi)存留時間短對維持細胞內(nèi)、外水分的相對平衡起著重要的作用,對糾正體內(nèi)電解質(zhì)失調(diào)效果顯著。常用的晶體溶液葡萄糖溶液等滲電解質(zhì)溶液堿性溶液高滲溶液
葡萄糖溶液
常用溶液有:5%葡萄糖溶液
10%葡萄糖溶液用于補充水分和熱能,減少組織分解,防止酮體產(chǎn)生,減少蛋白質(zhì)的消耗,促進鉀離子進入細胞內(nèi)。
等滲電解質(zhì)溶液
0.9%氯化鈉溶液常用溶液有5%葡萄糖氯化鈉溶液復(fù)方氯化鈉溶液。用于補充水和電解質(zhì),維持體液容量和滲透壓平衡
堿性溶液
用于糾正酸中毒,調(diào)節(jié)酸堿平衡。常用溶液有5%碳酸氫鈉溶液
11.2%乳酸鈉溶液
高滲溶液
常用溶液有
20%甘露醇
25%山梨醇
25%、50%葡萄糖溶液能迅速提高血漿滲透壓,回收組織水分進入血管內(nèi),消除水腫同時可降低顱內(nèi)壓,改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能用于利尿脫水膠體溶液
膠體溶液的分子大,在血管內(nèi)存留時間長對維持血漿膠體滲透壓,增加血容量,改善微循環(huán),提高血壓有顯著效果。常用的膠體溶液及作用
低分子右旋糖酐(脈通)中分子右旋糖酐
706代血漿血液制品
5%白蛋白和血漿蛋白能降低血液粘稠度改善微循環(huán)防止紅細胞凝聚預(yù)防血栓形成可提高血漿膠體滲透壓補充血容量宜用于低血容量休克的防治作用與低分子右旋糖酐相似,擴容效果好,輸入后能增加循環(huán)血量和心輸出量在急性大出血時可與全血共用。能提高血漿膠體滲透壓擴大和增加循環(huán)血容量補充蛋白質(zhì)和抗體有助于組織修復(fù)和增加機體免疫力。
靜脈高營養(yǎng)液
靜脈高營養(yǎng)液能供給患者熱能,維持正氮平衡,補充維生素和礦物質(zhì)。常用溶液有氨基酸脂肪乳劑等輸液原則
輸入溶液的種類及量應(yīng)根據(jù)患者的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的程度來決定一般遵照“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”“寧少勿多”
輸液原則
注意補鉀“四不宜”原則:不宜過早見尿補鉀不宜過濃濃度不超過0.3%不宜過快成人每分鐘30~40滴(小兒酌減)不宜過多成人每日不超過5g,小兒每日0.1~0.3g/kg體重。三、常用輸液部位
靜脈輸液時,應(yīng)根據(jù)病人的具體病情、身體胖瘦、病程長短選擇合適的部位這對于能否及時、準確地完成輸液治療有密切的關(guān)系常用的輸液部位周圍淺靜脈頭皮靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈股靜脈周圍靜脈
上肢肘正中靜脈頭靜脈貴要靜脈手背靜脈網(wǎng)
手背靜脈網(wǎng)
下肢大隱靜脈小隱靜脈足背靜脈網(wǎng)
周圍靜脈頭皮靜脈
通過頭皮淺表靜脈輸液,小兒多選此部位。顳淺靜脈、額靜脈、耳后靜脈、枕靜脈。
頸外靜脈
取下頜角和鎖骨上緣中點連線的上
1/3處,頸外靜脈外側(cè)緣為穿刺點
鎖骨下靜脈
取胸鎖乳突肌外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角平分線上,距頂點0.5~1cm處為穿刺點
位于股三角區(qū)在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處股靜脈穿刺部位選擇的原則1.根據(jù)穿刺的目的和輸液時間:一般注射量大,輸液時間短者可選用大靜脈;需長期輸液則由遠心端小靜脈開始選擇使用2.根據(jù)藥物的性質(zhì):有刺激性、粘稠度大的藥物宜選用較大的血管3.根據(jù)病人靜脈的情況:一般多選擇平直、柔軟有彈性的靜脈,注意皮膚狀況,有淤傷、血腫應(yīng)避開,已多次穿刺的部位應(yīng)避免再次穿刺。4.根據(jù)病人的安全、活動和舒適的需要,靜脈穿刺部位應(yīng)盡量選擇病人限制最少的部位,如避開關(guān)節(jié)部位,盡量使用健側(cè)肢體;5.搶救時選用近心端的大血管6.避免使用血液透析的端口或瘺管的端口進行輸液。四、常用靜脈輸液法周圍靜脈輸液法頸外靜脈穿刺置管輸液法鎖骨下靜脈穿刺置管輸液法(一)周圍靜脈輸液法密閉式輸液法靜脈留置針輸液法1.密閉式靜脈輸液操作方法
【評估】1、病人的一般情況
2、病人的認知反應(yīng)
3、輸注藥液【計劃
】1、護士準備
2、病人準備:入廁,臥位,保暖
3、環(huán)境準備
4、用物準備輸液用物(1)輸液器一套(2)無菌敷貼、止血帶、膠布、小枕、瓶套、開瓶器,必要時備無菌手套、小夾板及繃帶(3)輸液卡、輸液架等
1.密閉式靜脈輸液操作方法
一次性輸液器精密過濾輸液器精密過濾避光輸液器【實施】
1.操作步驟治療室的準備:→洗手,戴口罩→填寫輸液卡,核對檢查藥物,貼輸液卡→套瓶套,去鋁蓋→消毒,加藥病人床旁的準備及輸液:→攜用物至床旁→查對,解釋→消毒,插輸液器→掛輸液瓶→排氣→備膠布→選擇靜脈→墊枕、系止血帶、消毒→囑握拳→查對→再排氣→穿刺→三松(松拳、松止血帶、松輸液夾)→固定→調(diào)節(jié)滴速→查對→協(xié)助病人取舒適臥位→記錄簽名排氣(一次成功)輸液部位的選擇部位的選擇
最好選用手部靜脈盡量使用非慣用手盡量使用健側(cè)肢體避開關(guān)節(jié)
了解靜脈情況考慮輸液目的時間及藥物種類及量
搶救時選用近心端的大血管長期輸液者,合理計劃使用靜脈刺激性藥,化療藥應(yīng)選用大血管
在穿刺點上方10~15cm處結(jié)扎止血帶止血帶末端向上,選擇血管,消毒
結(jié)扎止血帶方法15。~30。角進針靜脈穿刺方法松拳松止血帶松調(diào)節(jié)器松拳松帶松器三松膠布固定方法其它膠布固定方法調(diào)滴速調(diào)節(jié)滴速方法評估的因素要求
成人:40-60gtt./min兒童:20-40gtt./min老人、嬰幼兒宜慢體弱、心肺腎功能不全宜慢嚴重脫水、血容量不足、心肺功能良好者適當加快年齡:病情:
刺激性強的藥物宜慢含鉀藥物、升壓藥宜慢
藥物性質(zhì):更換藥液配好藥液插輸液針頭記錄輸液卡調(diào)節(jié)滴速輸液完畢的處理:輸液完畢:→關(guān)閉調(diào)節(jié)器→拔針→整理床鋪,清理用物,做好記注意事項嚴格無菌操作和查對制度有計劃地安排輸液順序保護和合理使用靜脈注意排盡空氣注意藥物配伍禁忌,對于刺激性或特殊藥物,應(yīng)在確認針頭已刺入靜脈內(nèi)時再輸入嚴格掌握輸液速度輸液過程中加強巡視,觀察滴入是否通暢觀察輸液部位,滴速,液體量等聽取病人主述,觀察患者有無輸液反應(yīng)需長期輸液者每天更換輸液器合理使用靜脈若采用靜脈留置針輸液法,要嚴格掌握留置時間。一般靜脈留置針可以保留3~5天,最好不要超過7天。五、輸液速度及時間的計算點滴系數(shù):每毫升溶液的滴數(shù)(滴/ml)點滴系數(shù)常有10、15、20、50幾種
液體總量(ml)
點滴系數(shù)輸液時間=
(h)每分鐘滴數(shù)60(min)
1.已知每分鐘滴數(shù)與液體總量計算輸液所需時間例2:現(xiàn)需輸入液體1000ml,滴速50滴/min,輸液器點滴系數(shù)為10滴/ml
需要多少時間輸完?
液體總量(ml)
點滴系數(shù)每分鐘滴數(shù)=
輸液時間(min)2.已知液體總量與計劃需用時間.計算每分鐘滴數(shù)例1:現(xiàn)需輸入20%甘露醇250ml,輸液器點滴系數(shù)為15滴/ml,要求20分鐘輸完,應(yīng)如何調(diào)節(jié)滴速?
六、常見輸液故障及排除方法(一)溶液不滴(二)茂菲滴管內(nèi)液面過高(三)茂菲滴管內(nèi)液面過低(四)茂菲滴管內(nèi)液面自行下降針頭滑出血管外
處理:重新穿刺2.針頭斜面緊貼血管壁
處理:調(diào)整針頭位置或適當改變肢體位置3.針頭阻塞處理:更換針頭,重新穿刺4.壓力過低處理:抬高輸液瓶或放低肢體5.靜脈痙攣處理:局部熱敷溶液不滴滴管內(nèi)液面過高的處理滴管內(nèi)液面過低的處理滴管內(nèi)液面自行下降1、滴管上端輸液管與滴管的銜接松動2、滴管漏氣或裂隙3、頭皮針與輸液器脫開七、常見輸液反應(yīng)及護理(一)發(fā)熱反應(yīng)(二)急性肺水腫(循環(huán)負荷過重反應(yīng))(三)靜脈炎(四)空氣栓塞(一)發(fā)熱反應(yīng)1、原因:最常見因輸入致熱物質(zhì)而引起。(1)輸液器具清潔滅菌不徹底或被污染(2)輸入溶液或藥物制品不純或消毒保存不良(3)輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作2、臨床表現(xiàn):多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時,發(fā)冷、寒戰(zhàn)繼而發(fā)熱癥狀輕者體溫在38℃左右,停止輸液后數(shù)小時體溫自行恢復(fù)正常重者初起寒戰(zhàn),繼而高熱,體溫可達40℃,伴有頭痛、脈速、惡心、嘔吐等全身癥狀。3、護理:(1)預(yù)防:去除致熱源
①輸液前仔細檢查輸液器、藥品的質(zhì)量、生產(chǎn)日期和有效期;包裝有無破損漏氣;
②嚴格執(zhí)行無菌操作原則(2)處理
①反應(yīng)輕者減慢輸液速度或停止輸液,重者立即停止輸液,及時通知醫(yī)生,
②對癥處理:保暖,高熱者物理降溫,
③遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療
④作好記錄,保留余液和輸液器送檢,查找原因1、原因(1)輸液速度過快,短期內(nèi)輸入過多液體,循環(huán)血容量急劇增加,心臟負擔過重(2)病人心肺功能不全(二)急性肺水腫
突發(fā)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。嚴重時稀痰液可由口、鼻涌出,聽診肺部出現(xiàn)大量濕啰音,心率快且節(jié)律不齊。嚴重者可引起暈厥及心跳驟停。2.臨床表現(xiàn)3.護理(1)預(yù)防
①輸液速度不宜過快
②液體總量不宜過多
③老人、兒童、心肺功能不良者嚴密觀察(2)處理
①立即停止輸液,通知醫(yī)生共同緊急處理,病情允許可讓病人端坐,雙腿下垂②給予高流量氧氣吸入,一般氧流量為6~8L/min(20%~30%酒精濕化液)③遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,擴血管藥物、平喘、強心、利尿和擴血管藥物④必要時進行四肢輪扎⑤可靜脈放血200~300ml,慎用,貧血者應(yīng)禁忌采用⑥安慰病人,解除病人緊張情緒
(三)靜脈炎1、原因(1)長期輸注高濃度、刺激性強的藥液(2)靜脈內(nèi)放置刺激性大的留置管或放置時間過長(3)未嚴格執(zhí)行無菌操作
沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線,局部組織紅、腫、熱、痛,有時伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。2.臨床表現(xiàn)
(1)預(yù)防:
①嚴格執(zhí)行無菌操作;
②充分稀釋藥液;
③減慢輸液速度;
④有計劃的更換注射部位,以保護靜脈;
⑤靜脈內(nèi)置管應(yīng)選無刺激或刺激性小的導(dǎo)管。3.護理(2)處理①停止在此部位輸液,患肢抬高并制動;局部用50%硫酸鎂行濕熱敷;②超短波理療,每日一次,每次15-20分鐘;③中藥外敷(如意金黃散+醋)④如合并感染,根據(jù)醫(yī)囑給抗生素治療。
(1)輸液前,由于輸液管內(nèi)空氣未排盡,導(dǎo)管連接不緊、有漏氣(2)拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后,穿刺點封閉不嚴密(3)加壓輸液、輸血時無人在旁護理,液體輸完未及時拔針或更換藥液1.原因(四)空氣栓塞最嚴重
機理
空氣-腔靜脈-右心房-右心室-肺A-阻塞肺A入口-肺內(nèi)嚴重缺氧空氣栓子右心房右心室肺動脈肺小動脈毛細血管吸收肺動脈的入口缺氧死亡少量大量
(1)感覺胸部異常不適或胸骨后疼痛,(2)出現(xiàn)呼吸困難、紫紺,瀕死感.
(3)聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的“水泡聲”(4)心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變2.臨床表現(xiàn)(1)預(yù)防①認真檢查輸液器質(zhì)量,輸液前排盡輸液管內(nèi)空氣②輸液過程中加強巡視,輸液完畢及時拔針;③加壓輸液或輸血時應(yīng)專人守護;④拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后,必須立即嚴密封閉穿刺點。3.護理
(2)處理①立即停止輸液,及時通知醫(yī)生,配合搶救,為病人安置左側(cè)臥位和頭低足高位②給予高流量氧氣吸入③有條件可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣④密切觀察病情變化,如有異常及時對癥處理
左側(cè)臥位和頭低足高位心臟示意圖輸液微粒:指輸入液體中的非代謝性顆粒雜質(zhì),其直徑在1~15μm者占多數(shù),少數(shù)可達50~300μm。輸液微粒污染:在輸液過程中,將輸液微粒帶入人體,對人體造成嚴重危害的過程。八、輸液微粒污染1.藥物生產(chǎn)制作過程:水、空氣、工藝過程中的污染使混入微粒。2.盛裝藥液容器不潔凈:3.輸液所用器具不潔凈:4.輸液環(huán)境與操作過程:輸液環(huán)境不潔,加藥過程污染,如割安剖、開瓶塞,反復(fù)穿刺瓶塞等。(一)輸液微粒的來源微粒的種類:
玻璃屑金屬片橡皮屑淀粉滑石粉塵昆蟲尸體硅藻纖維素及屑結(jié)晶物質(zhì)霉菌及孢粘土等等(1)堵塞血管:引起局部供血不足,組織缺血,缺氧,甚至壞死(2)紅細胞聚集在微粒上形成血栓,引起血管栓塞和靜脈炎(3)形成肺內(nèi)肉芽腫,影響肺功能:微粒進入肺毛細血管,引起巨噬細胞增殖包圍微粒(4)引起過敏反應(yīng)和血小板減少癥(5)微粒刺激組織而發(fā)生炎癥或形成腫塊(二)輸液微粒污染的危害1.制劑生產(chǎn)生產(chǎn)制劑應(yīng)加強質(zhì)量管理,安裝空氣凈化裝置,防止空氣中懸浮塵粒與細菌污染;嚴格執(zhí)行制劑生產(chǎn)的操作規(guī)程;采用先進技術(shù),提高檢驗技術(shù)確保藥液質(zhì)量。(三)防止和消除微粒污染的措施2.輸液操作方面(1)采用密閉式一次性輸液(血)器;(2)輸液前仔細檢查藥液質(zhì)量;(3)凈化治療室空氣;(4)在通氣針頭或通氣管內(nèi)放置空氣過濾器,防止空氣中的微粒進入液體中(5)嚴格執(zhí)行無菌操作,遵守操作規(guī)程。輸入藥液最好現(xiàn)用現(xiàn)配,避免藥液久置污染(6)凈化病室內(nèi)空氣。創(chuàng)造潔凈的輸液環(huán)境靜脈藥物配置中心九、輸液泵的應(yīng)用靜脈輸液泵是機械或電子輸液控制裝置,通過作用于輸液導(dǎo)管達到控制輸液速度的目的。常用于需要嚴格控制輸液速度和藥量的情況。(一)輸液泵的分類及特點活塞型注射泵蠕動滾壓型輸液泵操作要點(1)將輸液泵固定在輸液架上;(2)接通電源,打開電源開關(guān);(3)排盡輸液管內(nèi)的氣體(4)打開“泵門”,將與之相配套的輸液管放入輸液泵的管道槽中,關(guān)閉泵門;(5)遵醫(yī)囑設(shè)定每毫升滴數(shù),以及輸液總量(6)按常規(guī)穿刺靜脈后,將輸液針與輸液泵連接;(7)確認輸液泵設(shè)置無誤后,按壓“開始/停止”鍵,啟動輸液;(8)當輸液量接近預(yù)先設(shè)定值時,“輸液量顯示”鍵閃爍,輸液結(jié)束。(9)需終止輸液時,再次按壓“開始/停止”鍵停止輸液(10)按壓“開始/停止”鍵,關(guān)閉輸液泵,打開泵門,取出輸液管。1.刺破靜脈血管2.進針遲鈍3.送套管困難4.撤針芯困難靜脈留置針穿刺失敗的常見原因1.刺破靜脈血管不能及時觀察回血而使進針過深.見到有回血,應(yīng)降低進針角度約為5~15度,再進針0.2cm。2.進針遲鈍(1)從血管上方進針,避免穿刺時阻力過大或引起導(dǎo)管尖端劈叉。(2)穿刺時,夾緊針翼兩側(cè),使針翼多點的一面向外。(3)只持一側(cè)針翼,未把針翼夾緊或持針時多一點的一面向內(nèi),均可引起進針遲鈍。(4)穿刺角度過低,穿刺局部皮膚粗糙以及未繃緊皮膚也容易造成進針遲鈍3.送套管困難穿刺前,應(yīng)轉(zhuǎn)動針芯,松動套管,使套管前端與針芯銜接處粘連解除。進針時,見回血,應(yīng)壓低針頭角度,再進0.2cm,保證套管進入靜脈4.撤針芯困難撤出針芯時,應(yīng)將延長管放直,以手食指和中指分別固定針翼兩側(cè),再抽出針芯。穿刺前未松動導(dǎo)管未放松兩側(cè)針翼撤針芯動作太慢1.導(dǎo)管堵塞2.液體滲漏3.靜脈炎靜脈留置針的并發(fā)癥1.導(dǎo)管堵塞(1)封管液的量不夠或速度過快(2)封管后病人過度活動或局部肢體受壓(3)高血壓病人因靜脈壓力過高,均可引起血液返流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞2.液體滲漏選擇血管避免在關(guān)節(jié)部位,穿刺時避免損傷對側(cè)血管壁以及正確的穿刺方法均可預(yù)防液體滲漏的發(fā)生(1)長時間輸入刺激性強的藥物(2)靜脈留置針放置時間過長(3)輸液過程中未嚴格執(zhí)行無菌操作,導(dǎo)致局部感染
3.靜脈炎(二)經(jīng)外周中心靜脈置管輸液(PICC)經(jīng)外周中心靜脈置管輸液法(PICC)是從周圍靜脈導(dǎo)入且導(dǎo)管末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)。股靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈1.適用于不同年齡及各種病人2.為中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測及完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)使用的重要通道3.廣泛應(yīng)用于靜脈化療、長期輸入高滲性液體和刺激性藥物的病人,可保護血管不受損傷【目的】【評估】1.病人一般情況2.病人的用藥史和目前用藥情況3.病人的心理社會因素4.穿刺部位皮膚有無瘢痕、感染等;肢體活動度;血管狀況:包括靜脈彈性、粗細、長短、靜脈瓣等。上肢淺靜脈
上腔靜脈及其屬支上腔靜脈頭臂靜脈鎖骨下靜脈腋靜脈貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈常用靜脈1.貴要靜脈:為PICC置管的首選2.肘正中靜脈:為PICC置管的次選靜脈3.頭靜脈:為PICC置管的第三選擇【計劃】1、護士準備:熟練掌握穿刺流程及要點2、用物準備:(1)經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管1套、輸液器1套、皮尺、20ml注射器、0.9%氯化鈉溶液。(2)注射盤1套,另備加藥注射器及針頭、無菌敷貼或無菌紗布、止血帶、膠布、小墊枕、開瓶器、一次性手術(shù)衣2件、密閉無針正壓街頭1個或肝素帽1個。(3)按醫(yī)囑準備液體及藥物。(4)輸液卡、輸液架3、病人準備:理解輸液目的、積極配合4、環(huán)境準備:整潔、安靜、光線明亮,符合無菌操作要求【實施】
1.操作步驟核對解釋→擺放體位→測量長度→局部麻醉→建立無菌區(qū)→預(yù)沖導(dǎo)管
修剪導(dǎo)管→穿刺→送管→撤導(dǎo)入鞘→撤離導(dǎo)絲→確定回血和封管→固定包扎
擺放體位病人取平臥位穿刺側(cè)上肢外展90度
測量長度上腔靜脈測量法:從預(yù)穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。鎖骨下靜脈測量法:從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡,再減去2cm。建立無菌區(qū)
戴手套,穿無菌衣穿刺點的消毒:(順逆時針消毒法)(消毒劑自然干燥)范圍10cm×10cm
更換手套鋪洞巾、治療巾,建立穿刺無菌操作面
預(yù)沖導(dǎo)管,潤滑親水性導(dǎo)絲
修剪導(dǎo)管
撤出導(dǎo)絲比預(yù)計長度短0.5-1cm。剪切導(dǎo)管時不要切到導(dǎo)絲,否則導(dǎo)絲將損壞導(dǎo)管,傷害病人。固定包扎膠帶固定:簡單;更換方便;創(chuàng)傷小縫合固定:牢固;創(chuàng)傷大;加強換藥固定鎖:牢固;創(chuàng)傷?。豢烧{(diào)節(jié)導(dǎo)管尖端定位觀察記錄健康指導(dǎo)
透視X線拍片CT根據(jù)定位結(jié)果調(diào)整導(dǎo)管
觀察穿刺點有無出血液體流速是否通暢病人有無心慌等不適記錄導(dǎo)管名稱、型號、置入長度、體外位置、穿刺者姓名、穿刺日期等。
注意事項1、送管過程中,如遇阻礙,不要強行置入,可向后撤導(dǎo)絲導(dǎo)管少許再繼續(xù)送管2、穿刺后的第一個24小時更換一次敷料,敷料卷邊,滲液或污染時及時更換。以后每周常規(guī)更換敷料2-3次。揭去敷料時,應(yīng)順導(dǎo)管的方向往上撕,以免拔出導(dǎo)管。3、注意觀察密封情況,有無導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管破裂等異常情況4、保護穿刺側(cè)肢體:穿刺肢體要避免劇烈運動及用力過度;睡眠時,注意不要壓迫穿刺的血管;不輸液時盡量避免肢體的下垂。5、注意觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生,常見的并發(fā)癥有靜脈炎、導(dǎo)管感染、過敏反應(yīng)等。健康教育1、向病人及家屬解釋PICC置管的必要性及意義2、介紹PICC置管應(yīng)注意的問題(三)頸外靜脈插管輸液法
頸外靜脈為頸部最大淺靜脈。頸外靜脈在下頜角后方垂直下降,越過胸鎖乳突肌后緣,于鎖骨上方穿過深筋膜最后匯入到鎖骨下靜脈。行徑表淺,暴露充分,位置較恒定,易于穿刺并發(fā)癥出現(xiàn)少。1.需長期輸液,周圍靜脈不易穿刺者;2.周圍循環(huán)衰竭,需測中心靜脈壓的危重病人;3.長期靜脈內(nèi)輸入大量高濃度或刺激性強的藥物或需采用靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療的病人
目的【評估】1.病人病情、意識狀態(tài)、活動能力;詢問普魯卡因過敏史,并做過敏試驗。2.病人心理狀態(tài)、對疾病的認識、合作程度。3.穿刺部位皮膚、血管情況。穿刺部位:下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1/3處頸外靜脈外緣
【計劃】1、護士準備:2、用物準備:(1)無菌穿刺包:內(nèi)置穿刺針2根(長6.5mm、內(nèi)徑2mm、外徑2.6mm)、硅膠管2條(長20-30mm、內(nèi)徑1.2mm、外徑1.6mm)、5ml與10ml注射器各1、6號針頭2、尖刀片、鑷子、紗布、洞巾彎盤。(2)注射盤1套,另備1%普魯卡因注射液、無菌生理鹽水、無菌手套、無菌敷貼或?qū)捘z布(2cm×3cm)、小墊枕、火柴、酒精燈、肝素帽。(3)按醫(yī)囑準備液體及藥物。(4)輸液卡、輸液架。3、病人準備:理解頸外靜脈插管目的,積極配合4、環(huán)境準備:整潔、安靜、光線充足【實施】
1.操作步驟(1)攜用物至床旁,核對解釋。(2)患者去枕平臥位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。(3)常規(guī)消毒皮膚,直徑大于10cm打開無菌穿刺包,鋪洞巾(4)在穿刺部位行局部麻(5)左手繃緊皮膚,右手持穿刺針與皮膚呈45°進針(6)見回血后立即用一手拇指按住真栓孔,另一手經(jīng)針栓孔快速插入硅膠管約10cm左右。⑴硅膠管內(nèi)如有回血,應(yīng)及時用肝素稀釋液沖注,以免血凝堵塞硅膠管⑵輸液過程中加強巡視⑶每天更換輔料,碘伏消毒穿刺點與周圍皮膚。0.9%過氧乙酸溶液擦拭消毒硅膠管,注意不可用乙醇液擦拭,以防硅膠管老化。注意事項健康教育(1)向病人及家屬解釋所用藥物的主要治療目的和觀察要點(2)向病人介紹頸外靜脈穿刺置管的目的,如何保護穿刺部位及護理要點,避免感染的發(fā)生。第二節(jié)靜脈輸血bloodtransfusion學(xué)習(xí)目標掌握靜脈輸血的目的;血型和交叉配血試驗;靜脈輸血法;常見的輸血反應(yīng)及處理熟悉:血液制品的種類及適應(yīng)癥。了解:自體輸血法。
定義:是將血液通過靜脈輸入人體內(nèi)的方法.是臨床上常用的急救和治療的重要措施之一靜脈輸血(Bloodtransfusion)一、靜脈輸血的目的1、補充血容量2、補充血紅蛋白3、補充血小板和各種凝血因子4、補充抗體、補體5、補充白蛋白(一)全血(二)成分血
二、血液制品的種類和適應(yīng)證1、新鮮血:是指在4℃的冰箱內(nèi)冷藏,保存時間在1周之內(nèi)的血液?;颈A粞褐械乃谐煞郑裳a充各種血細胞、凝血因子和血小板主要用于血液病人
(一)全血2、庫存血:在4℃的冰箱內(nèi)可保存2~3周的血液含有血液的各種成分。但隨著其保存時間的延長,WBC、血小板、凝血酶原等成分破壞較多,鉀離子含量增多(細胞內(nèi)是細胞外20倍)酸性增高。大量輸注時,可引起高鉀血癥和酸中毒。適用于各種原因所致的大出血(二)成分血成分輸血根據(jù)不同的血液比重,將血液中的各種成分加以分離提純,分別制成高濃度的制品,根據(jù)病情分別需要輸入有關(guān)血液成分。(1)濃縮紅細胞:(2)紅細胞懸液:(3)洗滌紅細胞:1、紅細胞:
(1)濃縮紅細胞:是將新鮮全血經(jīng)分離血漿后的剩余部分。優(yōu)點:具有體積小、攜氧能力高。具有減少輸血后循環(huán)超負荷的危險。適用攜氧功能缺陷和血容量正常的貧血病人,如各種急慢性失血、高鉀血癥、肝、腎、心功能障礙者。(2)紅細胞懸液:是將全血經(jīng)離心去除血漿后的紅細胞加入等量紅細胞保養(yǎng)液制成。具有與全血相似的功能。適用于同時需要糾正貧血及血容量的患者。如戰(zhàn)地急救及中小手術(shù)者。(3)洗滌紅細胞:紅細胞經(jīng)生理鹽水離心洗滌數(shù)次后,再加入適量生理鹽水,含抗體成分減少。適用于對血漿蛋白有過敏反應(yīng)者、免疫性溶血性貧血、臟器或組織移植、反復(fù)輸血者.應(yīng)在6h內(nèi)輸完,因故未輸完者在4℃條件下保存12h新鮮全血經(jīng)離心后取其白膜層的白細胞,保存于4℃下,48h內(nèi)有效。
用于粒細胞缺乏伴嚴重感染病人。應(yīng)盡快輸入,室溫下保存
不超過24小時.2、白細胞濃縮懸液:新鮮全血離心所得,22℃保存,24h內(nèi)有效.
用于血小板減少或血小板功能障礙所致的出血病人。3、血小板濃縮懸液:如凝血酶原復(fù)合物等
適用于各種原因引起的凝血因子缺乏的出血疾病。4、各種凝血制劑:(1)新鮮液體血漿
(2)普通冰凍血漿全血分離后所得的液體部分。主要成分是血漿蛋白,不含血細胞,無凝集原(3)保存血漿5、血漿:含正常量的全部凝血因子適用于凝血因子缺乏者
(1)新鮮液體血漿:-30℃保存,有效期一年,用時放在37℃溫水中融化。
(2)普通冰凍血漿:用于低血容量及血漿蛋白較低的病人(3)保存血漿:1、白蛋白液:從血漿提純而得,能提高機體血漿蛋白和膠體滲透壓,適用于低蛋白血癥者2、纖維蛋白原:適用于纖維蛋白缺乏癥,DIC
3、抗血友病球蛋白濃縮劑:適用于血友病病人6.其他血液制品三、血型和交叉相容配血試驗(一)血型是指紅細胞膜上特異抗原的類型
血型
凝集原
凝集素
A
A
抗B
B
B
抗
A
A、B
A、B
無
O
無
抗A、抗B1.ABO血型系統(tǒng)人類紅細胞除含有A、B抗原外,還有C、c、D、d、E、e六種抗原,其中D抗原的抗原性最強。因此Rh血型是以D抗原存在與否來表示Rh陽性或陰性。漢族中99%的人為Rh
陽性,Rh
陰性者不足1%。
2.Rh血型系統(tǒng)(二)交叉相容配血試驗直接交叉相容配血試驗間接交叉相容配血試驗1、身體狀況
2、病人的血型、輸血史及過敏史
3、對穿刺靜脈的評估
4、心理、社會方面[評估]四、靜脈輸血法[計劃]1.操作者的準備2.用物準備3.病人準備4.環(huán)境準備間接靜脈輸血法:同密閉式輸液,另備一次性輸血器(滴管內(nèi)有濾網(wǎng),9號靜脈穿刺針)。直接靜脈輸血法:同靜脈注射,另備50ml注射器數(shù)具(根據(jù)輸血量多少而定)、3.8%枸櫞酸鈉溶液。用物準備:[實施]1.輸血前的準備:(1)備血(2)取血(3)取血后(4)輸血前(1)備血:根據(jù)醫(yī)囑抽取血標本2ml,與填寫完整的輸血申請單和配血單一并送往血庫,做血型鑒定和交叉配血試驗。采血時禁忌同時采集兩個病人人的血標本。(2)取血:做好“三查,八對”三查:查血液的有效期,血液質(zhì)量,輸血裝置是否完好。八對:姓名、床號、住院號、血袋(瓶)號、血型、交叉配血相容試驗結(jié)果、血液種類、劑量。確認無誤后于交叉配血單上簽全名后取回(3)取血后:勿劇烈震蕩血液,以免紅細胞大量破壞而引起溶血。不能將血液加溫,防止血漿蛋白凝固變性而引起反應(yīng),應(yīng)在室溫下放置15~20min后再輸入。取出的血液應(yīng)在4h內(nèi)輸完.(4)輸血前:兩位護士再次核對,確定無誤后方可進行輸血間接輸血法①洗手、戴口罩,查對,先輸入少量生理鹽水。②掛血袋,再次查對。③關(guān)生理鹽水調(diào)節(jié)器,開輸血調(diào)節(jié)器。④開始速度應(yīng)慢,后根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。⑤向病人交待輸血有關(guān)注意事項⑥輸血畢,再滴入少量生理鹽水直到將⑦整理床單位⑧做好輸血記錄2.靜脈輸血操作①解釋,洗手、戴口罩,將備好的注射器內(nèi)加入抗凝劑②認真核對供血者和病人的姓名、血型、交叉配血相容試驗結(jié)果③選靜脈,將血壓計袖帶纏于上臂并充氣④消毒,穿刺,三人協(xié)作⑤輸血畢,拔除針頭,小紗布按壓穿刺點片刻⑥整理床單位,記錄直接輸血法(1)根據(jù)輸血申請單正確采集血標本,禁止同時采集兩個人的血標本.(2)嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作規(guī)程。輸血前兩名護士認真核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容,檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常.準確無誤方可輸血.(3)輸入庫存血之前必須認真檢查血液保存時間和血液質(zhì)量.[注意事項](4)血液制品及輸血器內(nèi)不可隨意加入其他藥物,以免發(fā)生凝集或溶解.
如輸入兩袋以上的血液時兩袋血之間必須輸入少量的生理鹽水,
(5)輸血過程中加強巡視,嚴密觀察有無輸血不良反應(yīng),如發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。(6)輸注成分血時注意:如全血與成分血同時輸入,應(yīng)首先輸成分血(尤其是濃縮血小板),其次為新鮮血,最后為庫存血,保證成分血新鮮輸入.成分血除紅細胞外須在24小時內(nèi)輸完(從采血開始記時除血漿和白蛋白外,均需做交叉配血試驗。成分輸血時,如果一次輸入多個供血者的成分血,在輸血前,根據(jù)醫(yī)囑給抗過敏藥物,減少過敏反應(yīng)發(fā)生。健康教育(1)向病人介紹輸血過程中的注意事項(2)向病人及家屬說明輸血速度的調(diào)解依據(jù),強調(diào)輸血過程中不可隨意調(diào)速(3)講述血型、交叉配血相容試驗的有關(guān)知識及輸血禁忌癥五、自體輸血法自體輸血是指采集病人自己的血液或術(shù)中失血再回輸給本人的方法優(yōu)點:節(jié)約血源,防止輸血反應(yīng)不必作血型鑒定和交叉配血試驗避免血源傳播性疾病和免疫抑制(一)自身輸血的三種方法1、貯血式自體輸血2、急性等容血液稀釋3、回收式自身輸血1、貯血式自體輸血具體要求:(1)病人血紅蛋白>110g/L或血細胞比容>0.33(2)手術(shù)前3天完成采集血液(3)兩次采血間隔不少于3天(4)采集前后可給予病人鐵劑、維生素c及葉酸(5)血紅蛋白<110g/L的及有細菌性感染的不能采集自身血(6)冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄慎用2、急性等容血液稀釋其要求是:(1)病人血紅蛋白>110g/L(2)手術(shù)降低血液粘稠度,改善微循環(huán)灌流時(3)血液稀釋程度,血細胞比容不低于0.25(4)術(shù)中密切監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、血細胞比容尿量的變化(5)血紅蛋白<100g/L、低蛋白血癥、凝血功能障礙、靜脈輸液不暢不宜進行血液稀釋3、回收式自身輸血下列情況不能使用回收血(1)懷疑流出的血液被細菌、糞便、羊水或毒液污染(2)懷疑流出的血液含有癌細胞(3)流出血液的紅細胞嚴重破壞注意事項1、自身貯血式采血量應(yīng)根據(jù)病人耐受性及手術(shù)需要綜合考慮2、疑有菌血癥的病人不能進行自身貯血,腫瘤手術(shù)不宜進行血液回收,但可以應(yīng)用ANH3、回收血液雖然是自身血,但血管內(nèi)的血及自身貯存的血仍有差別4、術(shù)前自身貯雪、術(shù)中ANH及血液回收可以聯(lián)合應(yīng)用六、常見輸血反應(yīng)與護理1.發(fā)熱反應(yīng)2.過敏反應(yīng)3.溶血反應(yīng)4.與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)5.其他反應(yīng)與輸入致熱原有關(guān)
(1)血液、保養(yǎng)液或輸血器等被致熱源污染;
(2)違反無菌操作原則,造成污染。
(3)多次輸血后,受血者血液產(chǎn)生抗白細胞抗體或血小板抗體,再次輸血時發(fā)生抗原抗體反應(yīng),引起發(fā)熱。
(一)發(fā)熱反應(yīng)1、原因:
可在輸血過程中或輸血后1~2h內(nèi)發(fā)生,先有寒戰(zhàn),繼而高熱,體溫上升至38-41℃,持續(xù)時間不等.輕者1~2h后緩解.有些病人伴有頭痛、惡心、嘔吐、皮膚潮紅等全身癥狀,嚴重者出現(xiàn)呼吸困難,血壓下降、抽搐、甚至昏迷.2、臨床表現(xiàn):
(1)嚴格管理血液制品和輸血用具,有效去除致熱原,
(2)嚴格執(zhí)行無菌操作,防止污染。
3、預(yù)防:(1)反應(yīng)輕者,減慢滴速或暫停輸血;重者立即停止輸血,通知醫(yī)生,對癥處理,寒戰(zhàn)者給予保暖,高熱者給予物理降溫,并密切觀察生命體征;
(2)根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥或腎上腺皮質(zhì)激素等;
(3)保留余血
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