內(nèi)科學教學課件：再生障礙性貧血

再生障礙性貧血

(Aplasticanemia,AA)Definition再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）簡稱“再障”，是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。Epidemiology歐美：4.7-13.7/100萬人口日本：14.7-24.0/100萬人口中國：7.4/100萬人口老年人發(fā)病率較其他年齡組較高，男、女無明顯差異Etiologyandpathogenesis

Chemicals:benzene

Drugs:Chloramphenicol(氯霉素)

Radiation

Infections

Immune-Mediated

Hereditaryfactors

藥物因素最常見的發(fā)病因素

和劑量有關(guān)

系藥物毒性作用，達到一定劑量就會引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各種抗腫瘤藥。和劑量關(guān)系不大

多系藥物的過敏反應，常導致持續(xù)性再障。常見的有氯（合）霉素、有機砷、阿的平、三甲雙酮、保泰松、金制劑、氨基比林、吡羅昔康（炎痛喜康）、磺胺、甲砜霉素、卡比馬唑（甲亢平）、甲巰咪唑（他巴唑）、氯磺丙脲等。

化學毒物

工業(yè)用化學物品苯。苯進入人體易固定于富含脂肪的組織，慢性苯中毒時苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代謝產(chǎn)物所致，后者可作用于造血祖細胞，抑制其DNA和RNA的合成，并能損害染色體。電離輻射

Ｘ線、γ線或中子可穿過或進入細胞直接損害造血干細胞和骨髓微環(huán)境。長期超允許量放射線照射（如放射源事故）可致再障。

生物因素急性型居多數(shù)，起病急，肝炎和再障發(fā)病間期平均10周左右，肝炎已處于恢復期，但再障病情重，生存期短，發(fā)病年齡輕，大多系在非甲非乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)?。?/p>

慢性型屬少數(shù)，在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)病，病情輕，肝炎和再障發(fā)病間期長，生存期也長。其發(fā)病機理仍不清楚。肝炎病毒對造血干細胞有直接抑制作用，還可致染色體畸變，并可通過病毒介導的自身免疫異常。病毒感染尚可破壞骨髓微循環(huán)。免疫因素

骨髓淋巴細胞比例增多，T細胞亞群失衡，T輔助細胞I型、CD8+T抑制細胞、CD25+T細胞和γδTCR+T細胞比例增多，T細胞分泌的造血負調(diào)控因子（IL-2、IFN-γTNF）明顯增多，骨髓細胞凋亡亢進，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認為AA主要發(fā)病機制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細胞量的改變是異常免疫損傷所致遺傳因素

Fanconi貧血系常染色體隱性遺傳性疾病，有家族性。貧血多發(fā)現(xiàn)在5～10歲，多數(shù)病例伴有先天性畸形，特別是骨骼系統(tǒng)，如拇指短小或缺如、多指、橈骨縮短、體格矮小、小頭、眼裂小、斜視、耳聾、腎畸形及心血管畸形等，皮膚色素沉著也很常見。Clinicalmanifestation再障出血感染貧血AABleedingInfectionsAnemiaPhysicalExaminationPetechiaeandecchymosesPalloroftheskinandmucousmembranesLaboratorytests①血常規(guī)（bloodtest）②

骨髓穿刺（multi-sitebonemarrowaspiration）③骨髓活檢（bonemarrowbiopsy）④流式細胞（flowcytometryofbonemarrowCD34+cellnumber.）⑤肝腎功能生化（liver,kidney,thyroidfunction,bloodbiochemicalandvirologicalexamination）⑥造血原料（serumferritin,folateandvitaminB12levels.⑦PNH克?。╢lowcytometryPNHclones.）⑧自身抗體（autoantibodiesandrheumatoidantibodies.）⑨細胞遺傳學（cytogenetics）⑩影像學和心電圖（imagingandECG）LaboratorytestsBlood

全血細胞減少(Pancytopenia)

校正后的Ret<l％

Lymphocyteratioincrease

至少符合以下三項中兩項：

Hb<100g／L

BPC<50X109／L

ANC<1．5×109／LLaboratorytestsBonemarrowbiopsy

多部位增生減低或重度減低；小?？仗摚窃煅毎壤龈?；巨核細胞明顯減少或缺如；紅系、粒系細胞均明顯減少Bonemarrowbiopsy

全切片增生減低，造血組織減少，脂肪組織和(或)非造血細胞增多，網(wǎng)硬蛋白不增加，無異常細胞BloodSmearPancytopenia(anemia,leukopenia,andthrombocytopenia)isauniversalpresentingfinding.SAAbloodsmearNormalperipheralbloodsmear

組織嗜堿細胞A.Normalbonemarrowbiopsy.Thisspecimenshowsanabundanceofhematopoieticcells,includingMyeloidanderythroidprecursorsandNormal-appearingmegakaryocytesB.Aplasticanemiabiopsy.Thisspecimenshowsfewdetectablehematopoieticcells,andthosethatcanbeseen(onesmallnest)arelargelylymphocytes.再障血象（低倍鏡）全血細胞減少，L↑1.網(wǎng)狀細胞2.漿細胞3.淋巴細胞再障骨髓象Diagnosis診斷要點：確定AA1.有全血細胞減少，Ret<0.01，淋巴細胞比例升高；外周血無幼稚細胞。2.一般無肝脾腫大。3.骨髓多部位增生減低，造血細胞減少，非造血細胞比例相對增高，可有局灶性增生，必須有巨核細胞明顯減少或缺如。骨髓活檢造血組織均勻減少。4.能除外其他全血細胞減少的疾病。(PNH，MDS，免疫相關(guān)性全血細胞減少等）。再障程度確定（分型）重型AA(SAA)診斷標準(Camitta標準)：

①骨髓細胞增生程度<正常的25％；如≥正常的25％但<50％，則殘存的造血細胞應<30％。

②血常規(guī)：需具備下列三項中的兩項：ANC<0．5X10’／L；校正的網(wǎng)織紅細胞<1％或絕對值<20X109／L；BPC<20X109／L。

③若ANC<o．2×109／L為極重型AA。

非重型AA（NSAA):不符合SAA標準者Differentialdiagnosis全血細胞減少的鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導的全血細胞減少急性白血?。ˋL）惡性組織細胞增生病(MH)

MDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主急性白血病骨髓象原始幼稚細胞增生惡性組織細胞病骨髓象可見異常組織細胞支持治療抗感染成分輸血長期輸血應注意鐵過載，必要時進行祛鐵治療如擬行干細胞移植，則盡可能減少術(shù)前輸血

免疫治療

1、抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG），主要

用于SAA，皮試馬：ALG10～15mg/(kg.d)×5天免：ALG3～5mg/(kg.d)×5天注：靜脈滴注ATG不宜太快，小劑量維持滴12～16小時，可與環(huán)胞素合成2、環(huán)胞素適應全部AA，6mg(kg.d)×1年注：使用時要個體化，及時調(diào)整劑量3、CD3單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（MMF），環(huán)

磷酰胺，甲潑尼龍等治療SAA促造血治療雄激素——適用于全部AA司坦唑醇（康力龍）2mg