內科學教學課件：28 腎小球疾病

腎小球疾病腎小球由毛細血管依賴血壓生成原尿

180L/d巨大的毛細血管網面積很高的血壓動脈-毛細血管-動脈免疫復合物容易沉積腎小球腎炎腎小管原尿經重吸收和分泌生成終尿

1.8L/d高度耗能：最易發(fā)生缺血/缺氧性損傷高度濃縮：容易受到毒物損傷急性腎損傷（急性腎小管壞死）腎臟病的重要性慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD)

患病率9%-16%,醫(yī)療費用24.6%終末期腎病(end-stagerenaldisease,ESRD)

透析和移植占醫(yī)療費用5%-6%腎小球疾病是終末期腎病的主要病因歐美日糖尿病腎病50%，腎小球腎炎15%

上海15%，70%腎臟病的重要性急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI)發(fā)病率綜合性醫(yī)院住院患者3%-10%死亡率需透析患者10%-80%存活患者50%遺留腎損傷，部分長期透析病變部位主要或僅在腎小球臨床表現(xiàn)蛋白尿和/或血尿為主病因多種多樣，發(fā)病機制復雜臨床表現(xiàn)和臨床過程多樣治療各異，預后不同一組疾病

原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病定義和術語腎小球

glomerulus,glomeruliglomerular腎小球疾病

glomerulardisease,glomerulopathy腎小球腎病glomerulonephropathy腎小球腎炎glomerulonephritisESRD發(fā)病率變化趨勢（美國）ESRD發(fā)病率和患病率變化趨勢

免疫發(fā)病機制體液免疫細胞免疫非免疫機制炎癥反應腎小球腎炎一、體液免疫

(一)循環(huán)免疫復合物沉積

CirculatingImmunocomplex(CIC)

血循環(huán)

抗原+抗體

CIC

腎臟

CIC沉積

抗原

外源性

藥物:異種血清、青霉素

食物:異體蛋白質

病原體:致腎炎型鏈球菌、

乙型和丙型肝炎病毒

內源性

細胞核（SLE)

細胞漿（抗中性粒細胞胞漿抗體）

細胞膜抗原

腫瘤抗原

甲狀腺抗原CIC易沉積在腎小球的原因腎小球毛細血管面積大——接觸機會多CIC的網絡結構——易沉積并固定腎小球系膜清除作用降低單核—巨噬細胞吞噬功能降低補體成分或功能缺陷

CIC清除減少(二)原位IC

1.腎小球固有抗原

(Nativerenalantigen)

基底膜+抗基底膜抗體抗基底膜腎炎

2.腎小球的植入抗原

(Antigenstrappedorplanted)SLE時的DNA+DNA抗體LN免疫復合物沉積與清除之間的相對關系決定疾病是否持續(xù)存在抗原持續(xù)存在腎小球系膜清除功能降低單核—巨噬細胞吞噬功能降低補體缺陷

免疫復合物沉積>清除

二、細胞免疫微小病變腎病急進性腎小球腎炎三、非免疫機制腎小球內高血壓高脂血癥脂質腎毒性

LDL-Cho

糖基化產物蛋白質腎小球硬化某些腎小球疾病的發(fā)病機制所有慢性腎臟病的進展機制慢性腎臟病進展的共同機制高血壓、高灌注、高濾過學說腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

Renin-Angiotensin-aldosteron,RAASRASS在腎臟病發(fā)病和進展中起重要作用AII收縮出球小動脈的作用強于入球小動脈，導致腎小球內高血壓炎癥反應炎癥介質是一類能介導體內炎癥反應并具有復雜的生物學活性的分子腎臟內炎癥介質的來源

腎外細胞浸潤的中性粒細胞、淋巴細胞、單核巨噬細胞、血小板

腎臟固有細胞系膜細胞、小管細胞和內皮細胞

炎癥介質是一類能介導體內炎癥反應并具有復雜的生物學活性的分子

-活性氧和活性氮

-脂類炎癥介質

-補體

-炎性細胞因子

-化學趨化因子

-細胞粘附分子

-生長因子

-血管活性物質

腎臟內炎癥介質的作用

引起和促進

-細胞增生

-胞外基質合成增多

-組織結構改變

-免疫調節(jié)分子和粘附分子表達

原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病機制示意圖免疫機制

非免疫機制

炎癥反應炎癥細胞腎小球非固有細胞腎小球固有細胞中性粒細胞系膜細胞單核-巨噬細胞上皮細胞血小板內皮細胞炎癥介質細胞因子TNF

、IL-1

生長因子TGF

、PDGF

化學因子MCP-1、IL-8補體、血管活性物質活性氧、活性氮、凝血、纖溶系統(tǒng)、酶腎小球損傷

起始階段起重要作用進展階段起重要作用慢性腎臟病(CKD)的定義

1.腎臟病的證據腎臟損傷

-血、尿成分異常

-病理學檢查異常

-影像學檢查異常GFR<60ml/(min/1.73m2)2.病程≥3個月分期描述GFR[ml/(min/1.73m2)]1

腎損傷

GFR正?；蛟黾印?0

2腎損傷GFR輕度下降60-89

3GFR中度下降30-594GFR嚴重下降15-295腎衰竭<15（或透析）

慢性腎臟病的分期CKD人類面臨的新流行病美國11%

3%SCr升高，70%高血壓，12%蛋白尿英國

11.8%微量蛋白尿，0.9%顯性蛋白尿荷蘭7%澳大利亞16%

蛋白尿0.6%，白蛋白尿6%，血尿3.7%，

GFR下降9.7%

世界腎臟日：重視慢性腎臟病的危害性國際腎臟病學會和國際腎臟基金聯(lián)合會聯(lián)合倡議：每年3月份的第二個星期四為“世界腎臟日”重視CKD！關注CKD！幫助CKD！延緩CKD！終末期腎臟慢性腎臟病（CKD）是全球危害人類健康的重大疾病患病率高醫(yī)療費用高合并心血管事件危險性高J.Am.Soc.Nephrol.,2006;17:2034-2047

我國北京市石景山地區(qū)40歲以上人群CKD患病率為9.4％華北和東北65歲以上人群CKD患病率為26.3％慢性腎臟?。–KD）是全球危害人類健康的重大疾病

2006年3月9日,第一個“世界腎臟日”，中國腎臟病學會在北京和上海舉行了“世界腎臟日”新聞發(fā)布會，并向全社會提出了倡議書，宣傳口號為“關愛健康，呵護腎臟，及早診斷，積極預防”。推動政府、社會及公眾對CKD的了解和認識，提高CKD的知曉率和治療率，從而減輕慢性腎臟病帶來的危害。主題

以CKD為核心，從病因、疾病進展及干預機制等不同層面，探討延緩CKD的新進展2006年11月廈門全國腎臟病學術年會的主題

參會人員來自全國各地2000余人，學會支持西部120余名代表參會慢性腎臟病進程有腎損害危險腎功能正常慢性腎功能不全CRI終末期腎病篩選和確定高危人群治療原發(fā)病保護腎功能早作透析準備提高生活質量延長生存期慢性腎臟病防治對策CKD進展的機制腎小球硬化腎小管間質纖維化血管硬化腎小球硬化腎小球固有細胞√內皮細胞維持腎小球血管床的完整性第一個暴露在各種刺激下，包括血流動力性、免疫性和代謝性生理性抗凝和抗炎作用腎小球硬化腎小球固有細胞√系膜細胞√上皮細胞自我更新能量很差，損傷后導致GBM裸露，后者與壁層上皮細胞粘連和局灶硬化腎小球硬化外來細胞√血小板和凝血系統(tǒng)√淋巴細胞和單核－巨噬細胞√骨髓源性細胞和腎臟自身多能干細胞腎小管間質纖維化

Tubulointerstitialfibrosis，TIF腎小管上皮細胞在TIF發(fā)生中起關鍵作用√受損傷的腎小管上皮細胞可作為抗原遞呈細胞是腎臟表達TLR4的主要細胞√表達細胞黏附分子，釋放炎癥介質、血管活性物質、趨化因子、細胞因子和生長因子√受各種刺激后合成細胞外基質增多√轉分化為肌成纖維母細胞（EMT）

免疫機制

非免疫機制

起始期終末期原發(fā)性腎小球疾病病變部位系膜mesangium系膜細胞

mesangialcell

系膜基質

mesangialmatrix

基膜

basementmembrane

上皮細胞epithelium

足細胞podocyte、足突footprocesses

內皮細胞endotheliumTheperipheralportionofaglomerularlobule病理

光鏡系膜細胞、系膜基質上皮、內皮、基膜、毛細血管襻電鏡足突、基膜、系膜增殖電子致密物意義同熒光免疫熒光沉積部位形態(tài)

Ig和

C的種類

基本病變

增生proliferation

細胞增生硬化sclerosis

細胞外基質增多病變范圍

原發(fā)性腎小球唯一的或主要的病變部位

繼發(fā)性腎小球炎僅是全身性疾病的一個部分

彌漫性病變的腎小球>50%

局灶性

病變的腎小球<50%

全球性在一個腎小球，病變毛細血管襻>50%

節(jié)段性在一個腎小球，病變毛細血管襻<50%

病理分型

——病變性質、部位輕微腎小球病變局灶節(jié)段性病變彌漫性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎1.輕微腎小球病變（MinorLesion，ML)

無特異性病變

光鏡下可見輕度系膜細胞增生和系膜基質增多

輕微病變腎病

minimalchangedisease，MCD輕度系膜增殖性腎小球腎炎毛細血管內增殖性腎小球腎炎恢復期其它ML不是單一的疾病微小病變

（左）正常，（右）上皮細胞足突廣泛融合、消失2.局灶節(jié)段性病變(1)局灶節(jié)段性增殖性腎小球腎炎

focalandsegmentalproliferativeglomerulonephritis(2)局灶節(jié)段性腎小球硬化

focalandsegmentalglomerulosclerosis，F(xiàn)SGS局灶性腎小球腎炎3.彌漫性腎小球腎炎

(diffusiveglomerulonephritis)(1)膜性腎病membranousnephropathy，MN

腎小球基底膜

膜性腎病

（左）正常，（右）上皮下免疫復合物沉積（D），GBM增厚，釘突形成（S），上皮細胞足突融合(2)增殖性腎小球腎炎

proliferativeglomerulonephritis系膜增殖性腎小球腎炎

mesangialproliferativeglomerulonephritisMsPGN

腎小球系膜IgA腎病

IgAnephropathy，IgAN非IgA腎病

IgG沉積為主

IgM腎病系膜增生性腎小球腎炎

（左）正常，（右）系膜細胞和基質增生，電子致密物（D）沉積

毛細血管內增殖性腎小球腎炎

endocapillaryproliferativeglomerulonephritis

系膜+內皮細胞毛細血管內增生性腎小球腎炎

（左）正常，（右）內皮（E）和系膜（M）細胞增生，上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積

系膜毛細血管性腎小球腎炎

mesangiocapillaryglomerulonephritis

又稱膜增殖性腎小球腎炎

membranoproliferativeglomerulonephritisMPGN

系膜+基底膜致密沉積物性腎小球腎炎

densedespositglomerulonephritis

電子致密沉積物膜增生性腎小球腎炎

（左）正常，（右）系膜增生（M），電子致密物（D），廣泛插入（I）

新月體性腎小球腎炎

cresenticglomerulonephritis

又稱毛細血管外腎小球腎炎

extracapillaryglomerulonephritis

腎小球囊上皮細胞新月體性腎炎（左）正常，（右）GBM斷裂，纖維蛋白漏出(F)，上皮細胞增生(E)，單核巨噬細胞浸潤(P)，新月體形成(3)硬化性腎小球腎炎

sclerosingglomerulonephritis4.未分類的腎小球腎炎

unclassifiedglomerulonephritis

按病變性質分類系膜增殖可出現(xiàn)于其它各種病理類型系膜基質增多繼而發(fā)生硬化，可為各種病理類型的發(fā)展結果新月體可出現(xiàn)多種病理類型

局灶節(jié)段硬化GN

原發(fā)性---其它病理類型的發(fā)展后期繼發(fā)性---其它病理類型發(fā)展后期的表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)蛋白尿proteinuria尿蛋白定性陽性或定量

150mg/d濾過屏障與電荷及分子量的關系腎小球濾過電荷屏障示意圖足細胞足突內皮細胞基底膜腎小球電荷屏障1.上皮細胞2.基底膜3.內皮細胞4.被過濾物質腎小球濾過屏障腎小球濾過膜超微結構腎小球基底膜疏松層致密層疏松層

蛋白尿發(fā)病機制

性質

腎小球濾過膜電屏障機械屏障選擇性蛋白尿以白蛋白為主損傷正常中分子蛋白尿非選擇性蛋白尿白蛋白及分子量損傷損傷更大的蛋白質中、高分子蛋白尿*混合性蛋白尿中、高，中、低；腎小球性+腎小管性

量少量蛋白尿<1.5g/d中等量蛋白尿

1.5-3.5g/d大量蛋白尿

>3.5g/d或50mg/kg/d血尿

hematuria

新鮮尿10ml，離心1500rmp5分鐘，

沉渣RBC>3個/HP

如尿色變紅，洗肉水樣，稱肉眼血

尿。1ml血/1L尿。

血尿

hematuria

腎小球源性血尿RBC

基膜擠壓

腎小管液各段滲透壓變化變形RBC相差顯微鏡檢查

尿RBC容積分布曲線變形RBC>50％曲線不對稱懷疑腎小球源性血尿

尿RBC的MCV<血變形RBC>70%確診腎小球源性血尿

水腫edema

水積聚在組織間隙

外周水腫

漿膜腔積液

腎小球疾病

GFR

大量尿蛋白丟失腎內RAS和Aldosterone

低蛋白血癥腎小管濾過水鈉

血漿膠體滲透壓

腎小管重吸收水鈉

原發(fā)性水鈉潴留繼發(fā)性水鈉潴留有效血容量

水腫有效血容量

高血壓Hypertension

腎小球疾病

原發(fā)性水鈉潴留缺血性刺激等容量依賴性機制

縮血管物質

擴血管物質

RAS、AldPGI2、PGE2

血管活性物質依賴性機制

高血壓

臨床分型

腎小球腎病

glomerulonephropathy

以蛋白尿為主，可有或無血尿腎小球腎炎

glomerulonephritis

以血尿為主，可有或無蛋白尿

腎病綜合征

1.大量蛋白尿Upr>3.5g/d2.低蛋白血癥血漿Alb<30g/L3.嚴重水腫

4.高脂血癥

1+2必要嚴重水腫高脂血癥低蛋白血癥大量蛋白尿中心環(huán)節(jié)關鍵診斷必要條件蛋白質攝入胃腸道吸收肝臟合成尿丟失腎病綜合征消耗引起低蛋白血癥的原因

腎小球腎炎臨床表現(xiàn)腎炎綜合征

起病

具體表現(xiàn)

轉歸

血尿

蛋白尿

水腫、高血壓

急性GN綜合征

急性

100%

100%

多有多恢復急進性GN綜合征

急性

100%

100%

多有

ARF慢性GN綜合征隱匿性或在某些多有

多有

多有

CRF誘因下表現(xiàn)明顯隱匿性GN綜合征*

隱匿，多在體

多有

<1g/d

—

良好

檢時發(fā)現(xiàn)

*無癥狀性尿檢異常原發(fā)性腎小球疾病的臨床－－病理聯(lián)系一、以病理中病變性質和臨床表現(xiàn)中蛋白尿及血尿分類病理

增殖性病變

非增殖性病變系膜增殖性GN微小病變腎病

膜增殖性GN膜性腎病*

內皮系膜增殖性GN局灶節(jié)段腎小球硬化*新月體GN臨床必有血尿必有蛋白尿

腎炎綜合征多為腎病綜合征可有蛋白尿偶有血尿*

腎病綜合征

二、以臨床起病和轉歸分類臨床病理急性腎小球腎炎內皮系膜增殖GN

可伴腎病綜合征急進性腎小球腎炎新月體GN

可伴腎病綜合征慢性腎小球腎炎腎炎綜合征系膜增殖GN2

膜增殖性GN2

腎炎綜合征+腎病綜合征局灶硬化GN2

膜性腎病2腎病綜合征微小病變腎病1

急性腎小球腎炎Acuteglomerulonephritis病因鏈球菌主要

-溶血性鏈球菌A組12型等“致腎炎菌株”胞漿和胞膜成分作為抗原多為CIC，亦可為“植入抗原”其它其它細菌如表皮葡萄球菌、病毒、寄生蟲病理

內皮系膜增殖性GN

急性期內皮及系膜均有增殖恢復期僅有系膜增殖，故可表現(xiàn)為MsPGN

或MinorLesion

臨床表現(xiàn)

1.多見于兒童，成人及老年人均可見。

2.前驅感染

多為扁桃體炎及上呼吸道感染

潛伏期1-3周

偶為皮膚感染潛伏期可較長，但<4周3.腎炎表現(xiàn)(1)血尿

100%，40%為肉眼血尿(2)蛋白尿

多有，<20%表現(xiàn)為腎病綜合征(3)水腫

>90%(4)高血壓

80%(5)腎功能損害

可有輕度一過性腎功能損害；

少數(shù)急性腎衰竭（急性腎損傷）

4.實驗室檢查(1)鏈球菌感染急性期ASO可升高某些鏈球菌不分泌溶血素OASO上升僅表示分泌溶血素O的鏈球菌

感染，不一定發(fā)生腎炎(2)免疫反應急性期血清C3和總補體，8周內恢復血CIC

急性腎小球腎炎自然病程1月內水腫、高血壓基本緩解

2月內

C3，ASO恢復正常血尿、蛋白尿多數(shù)1月內明顯好轉，2-3月恢復少數(shù)6-12月恢復診斷診斷要點前驅感染和潛伏期急性起病必有血尿，多有水腫和高血壓

ASO,C3——動態(tài)變化自限過程

必要時腎穿刺

鑒別診斷

以急性腎炎綜合征起病的疾病其他病原體感染后腎炎其他細菌、病毒（水痘—帶狀皰疹病毒、EB病毒、流感病毒）

感染極期或5天內尿檢異常較輕少有高血壓和水腫多不伴低補體血癥

急進性腎炎慢性腎小球腎炎全身性疾病的腎損害狼瘡性腎炎紫癜性腎炎腎穿刺指征——了解

少尿>1周，除外血容量不足等因素腎功能進行性惡化

2月后病情無好轉趨勢臨床表現(xiàn)不典型，且伴腎病綜合征治療1.一般治療休息飲食少鹽飲食

<NaCl5克/日明顯水腫和高血壓

限水少尿者

蛋白質腎功能衰竭而無條件透析者，限制蛋白質

2.治療感染

抗感染治療青霉素2周

扁桃體摘除扁桃體炎反復發(fā)作者

(1)腎炎病情穩(wěn)定，尿蛋白<1g/d，尿RBC<10個/HP(2)術前、后各2周應用青霉素治療3.對癥治療利尿消腫降壓透析預后蛋白尿、血尿多于數(shù)日至數(shù)月內消失；偶有遷延至1年

1%ARF

死亡

6%-18%CGN?急進性腎小球腎炎Rapidlyprogressive

glomerulonephritisRPGN

表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征的腎小球疾病可以呼吸道感染為誘因、急性起病、進行性惡化、多于數(shù)周-數(shù)月內進展至腎衰竭

1.原發(fā)性急進性GN新月體腎炎2.其它病理類型的原發(fā)性GN基礎上出現(xiàn)大量新月體形成3.繼發(fā)性腎小球腎炎SLE、過敏性紫癜等RPGN

I型II型

III型

抗基膜抗體型免疫復合物型

寡免疫型IF線樣、沿基膜顆粒樣、系膜（-）區(qū)和基膜

GBM抗體（+）C3

、CIC70%-80%為微

血管炎

ANCA陽性

青、中年中、老年

中、老年

我國多見診斷依據

急性起病進行性惡化，數(shù)周-數(shù)月發(fā)展為急性腎衰竭（ARF）慢性腎衰竭（ESRD）鑒別診斷

臨床表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征

——非原發(fā)性新月體腎炎

-其他原發(fā)性腎小球腎炎

急性腎炎、IgA腎炎等

-繼發(fā)性腎小球疾病

肺出血—腎炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎*伴發(fā)新月體腎炎*病理改變十分嚴重

引起急性腎衰竭的其他疾病急性腎小管壞死（ATN）急性間質性腎炎（AIN）

-常有明確的病因

-缺乏腎炎的尿檢改變

蛋白尿和血尿常不明顯

-疾病各自特有的表現(xiàn)

ATN——尿中大量腎小管上皮細胞

AIN——過敏表現(xiàn)，皮疹、發(fā)熱、關節(jié)痛

治療

強調早期治療針對體液免疫發(fā)病機制

1.血漿置換

去除抗體

血漿置換、

免疫吸附

I、III型2.藥物治療

強化的免疫抑制治療，抑制抗體形成

糖皮質激素+細胞毒藥物甲強龍0.5-1.0g/d3，可重復

環(huán)磷酰胺

II、III型對癥治療

腎衰竭

-維持水、電解質和酸堿平衡

-透析感染高血壓預后

僅部分病例緩解多數(shù)

CRF或死亡影響預后的因素

病理類型I型差>II型>III型略好

治療

強化、及時

年齡

老年病人較差

慢性腎小球腎炎臨床慢性腎炎綜合征病理除外微小病變內皮系膜增殖新月體GN臨床表現(xiàn)

1.年齡任何年齡，青、中年多見

2.前驅感染可有上呼吸道、腸道感染

潛伏期

<一周

3.腎炎表現(xiàn)

血尿、蛋白尿、水腫高血壓、腎功能減退ESRD4.與病情進展有關的因素

(1)病理類型

(2)治療

(3)高血壓

(4)感染、腎前性因素(低血壓等)(5)腎毒性藥物診斷要點

慢性起病以蛋白尿和/或血尿為主病情遷延不愈、緩慢進展除外其他疾病慢性腎小球腎炎鑒別診斷

1.與AGN

AGN

CGN

年齡兒童、少年

青、中年前驅感染

多有

可有潛伏期1-3周

<1周起病急性

多緩慢、隱匿血尿100%

可無水腫多有

可無高血壓多有

可無

ASO多

正常血C3

多

，8周內恢復

者多持續(xù)存在或正常

病情演變

多痊愈，<1年

慢性病理內皮系膜GN

恢復期為系膜增殖性GN

2.與原發(fā)性高血壓引起的腎小動脈硬化

EHT

CGN病史高血壓在前

尿檢異常在前腎功能損害小管在前

小球在前血尿無腎小球性血尿

多見蛋白尿少量可為大量高血壓引起的其它表現(xiàn)心臟、眼底與腎損害平行

可有，但輕于腎臟病理小動脈硬化性改變3.與繼發(fā)性GN

SLE

(1)多系統(tǒng)改變

(2)免疫異常，補體、自身抗體

(3)病理

過敏性紫癜

(1)皮膚表現(xiàn)

(2)腹、關節(jié)糖尿病腎病(DN)(1)DM史>10年，血糖控制不佳者4-5年以上

(2)單純蛋白尿；

(3)DM的其他臟器系統(tǒng)表現(xiàn)；

(4)病理以系膜增多和基膜增厚為主，無明顯細胞增殖，入、出球小動脈硬化4.與遺傳性腎炎(Alport綜合征)(1)眼球形晶體

(2)耳神經性耳聾

(3)腎損害進行性發(fā)展

(4)家族史5.與慢性腎盂腎炎

CPN

CGN發(fā)病機理感染

免疫發(fā)病部位腎盂、腎盞腎小管

腎小球感染的表現(xiàn)

+

尿蛋白分泌性/小管性

小球性尿RBC感染活動時，非小球性

小球性高血壓少見

多見水腫少見

多見腎損害早期小管

早期小球形態(tài)學一側

雙側治療目的抑制免疫反應延緩病情進展

1.低蛋白飲食

0.5-0.8g/kg/d

優(yōu)質低蛋白為主降低腎小球內血壓

2.降壓治療

血壓<130/80mmHg

擴張出球小動脈>入球小動脈

腎小球內血壓尿蛋白

延緩腎小球硬化

血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI血管緊張素II受體IA拮抗劑ARB3.血小板解聚藥物

4.抑制免疫反應

臨床表現(xiàn)

1.主要表現(xiàn)

(1)大量蛋白尿

(2)嚴重水腫

(3)低蛋白血腫

(4)高脂血癥

腎病綜合征2.其它表現(xiàn)

(1)血栓及栓塞性并發(fā)癥

腎V及下腔V血栓形成25%

(2)感染

(3)急性腎衰竭低血容量腎灌注腎缺血、腎小管壞死腎小球病變嚴重新月體形成、嚴重系膜增殖、毛細血管襻壞死腎毒性藥特發(fā)性1.各種病理類型之間

2.與繼發(fā)性GN

（1）SLE

（2）過敏性紫癜

（3）糖尿病糖尿病在前、血糖升高、血尿少見、病理

（4）淀粉樣病慢性感染等病史；其它臟器受損

(心、肝、消化道、舌等)；病理，腎及其它臟器如舌、直腸。（5）MM

中老年，骨痛，骨壞死(X線、同位素

掃描)，異常蛋白(血單株峰蛋白、血尿輕鏈、尿凝溶蛋白)診斷和鑒別診斷

一、一般治療

1.休息

2.飲食

(1)限水鈉嚴重水腫時，低鹽飲食

(2)蛋白質高蛋白飲食1-1.2g/kg/d，低蛋白血癥時

(3)脂肪限

(4)熱卡

30-35Kal/kg/d治療

血漿膠體滲透壓

腎小管液滲透壓

組織間隙水進入血管

水重吸收

血容量

利尿藥

甘露醇、低分子右旋糖酐、白蛋白利尿二、對癥治療

1.利尿消腫

脫水、滲透性利尿2.減少尿蛋白

ACEI、ARB在患者能夠耐受的前提下，逐漸加大劑量，使蛋白尿得到最大程度地降低三、主要治療

1.糖皮質激素作用機制

(1)抑制免疫，體液免疫為主

(2)抗炎

用藥方案

(1)起始用量要足0.8-1.0mg/kg/d

尿蛋白轉陰2周后減量

8周尿蛋白無明顯減少無效

(2)減藥要慢

10%/2-3周

(3)維持用藥要長最小劑量10-15mg/d，>6月-1年

激素敏感性判斷

1mg/kg/d8w

轉陰

尿蛋白不轉陰

減至一定量即復發(fā)

敏感依賴無效2.免疫抑制劑細胞毒性藥物

烷化劑環(huán)磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥

與DNA交聯(lián)，抑制DNA復制

硫唑嘌呤、霉酚酸酯

抑制RNA合成環(huán)孢素A

抑制IL-2的合成

指征

激素依賴或無效不能耐受激素副作用四、并發(fā)癥治療

抗凝、溶栓抗感染電解質平衡

原發(fā)性腎小球腎炎發(fā)病機制、病理改變和臨床表現(xiàn)

發(fā)病機制病理改變臨床表現(xiàn)病變光鏡電鏡免疫熒光(電鏡)血尿蛋白尿ESRD

部位部位形態(tài)種類/NS微

細胞免疫上皮細無特殊改足突廣––幾乎幾乎無小胞足突變可有

泛融合100%NS病輕度系膜變增殖

膜性原位IC基膜

基膜上

基膜基膜均一IgG少見100%少見皮側嗜復上皮側上皮細小C3鏡下

80%NS

紅大顆粒電子致側顆粒

基膜上密物

皮側釘突基膜上形成皮側釘突

釘突包裹電子致物密

足突廣泛融合發(fā)病機制病理改變臨床表現(xiàn)病變光鏡電鏡免疫熒光(電鏡