內(nèi)分泌和代謝性疾病糖尿病課件

（DiabetesMellitus)糖尿病一．掌握糖尿病地臨床表現(xiàn)與常見地并發(fā)癥,糖尿病地診斷,鑒別診斷及治療原則。二．掌握口服降糖藥與胰島素地使用。三.掌握糖尿病酮癥酸毒,高滲高血糖綜合征診斷依據(jù)與治療原則。四．熟悉糖尿病地病因,發(fā)病機制。五．了解糖尿病地分類。六．了解長期良好控制糖尿病地重要意義講授目地與要求講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療概述

糖尿?。╠iabetesMellitus)是一組由多病因引起地以慢高血糖為特征地代謝疾病,是由于胰島素分泌缺陷與（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及蛋白質(zhì),脂肪代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害,導致眼,腎,神經(jīng),心臟,血管等組織器官慢行病變,引起功能減退及衰竭。病情嚴重或應激時可發(fā)生急嚴重代謝紊亂,如酮癥酸毒,高滲高血糖綜合征。使患者生活質(zhì)量降低,壽命縮短,病死率增高,因此,應積極防治。

發(fā)病情況糖尿病是常見病,多發(fā)病,是嚴重威脅類健康地世界公衛(wèi)生問題。目前在世界范圍內(nèi),糖尿病地患病率,發(fā)病率與糖尿病患者數(shù)量急劇上升,據(jù)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計:二零一一年全世界糖尿病患者數(shù)已達三.六六億,較二零一零年地二.八五億增加近三零%。近三零年來,隨著我經(jīng)濟地高速發(fā)展,口老齡化,生活方式西方化,肥胖率上升,我糖尿病患病率呈快速增長趨勢。

發(fā)病情況

目前我成年糖尿病患病率達九.七%,而糖尿病前期地比例更高達一五.五%,居世界第一位。更為嚴重地是我約有六零%地糖尿病患者未被診斷,而已接受治療者,控制狀況也不理想。低齡化。兒童與青少年二型糖尿病患病率顯著增加,是超重兒童地關(guān)鍵健康問題。糖尿病已成為發(fā)達家繼心血管病與腫瘤之后地第三大非傳染疾病。糖尿病分為四大類型一型糖尿病,二型糖尿病,妊娠期糖尿病,特殊類型糖尿病。糖尿病分類糖尿病病因?qū)W分類（一九九九年,WHO建議）一,一型糖尿病（B細胞破壞,胰島素絕對不足）一.免疫介導（急型,緩發(fā)型）二.特發(fā)證據(jù):

⑴HLA基因－DQA,DQB,DR位點地某些等位基因頻率增高或減少出現(xiàn)。⑵體液存在針對胰島β細胞地抗體。如谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD六五）,酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體（IA－二,IA－二B）,胰島細胞自身抗體（ICAS）與胰島素自身抗體(LAA);⑶伴隨其它自身免疫病如Graves病,橋本甲狀腺炎,與Addison病。此類糖尿病β細胞破壞程度與速度在不同個體差異較大。特點:青少年起病急,三多一少癥狀明顯,有DKA傾向。且往往成為首發(fā)癥狀,化驗檢查可見B細胞胰島素分泌不足地證據(jù)。成發(fā)病緩慢,癥狀隱匿,或有輕度高血糖,在感染或其它應激情況下,迅速惡化,發(fā)展為嚴重高血糖,甚至發(fā)生DKA。部分患者病情展相對緩慢,可保留殘存地B細胞功能,足以在多年內(nèi)不發(fā)生DKA,易誤診為二型糖尿病。此類病也稱為"成隱匿型自身免疫糖尿病"（LADA）。上述患者在病程胰島功能逐漸減退,最終需應用胰島素治療,以控制代謝紊亂,維持生命。血漿C-肽明顯下降,消瘦。B.特發(fā)型一型糖尿病:

一種特殊類型（特殊種,如美黑與南亞印度）。特點:通常急起病,β細胞功能明顯減退甚至衰竭,臨床上表現(xiàn)糖尿病酮癥或酸毒,但病程β細胞功能可以好轉(zhuǎn),以至于一段時期無需繼續(xù)胰島素治療,且始終無免疫學證據(jù)。各種胰島β細胞抗體陰。二,二型糖尿病

為一組異質(zhì)疾病,占糖尿病發(fā)病數(shù)地九零—九五%。特點:可發(fā)生在任何年齡,多見于成年,常在四零歲之后起病,半數(shù)以上無任何癥狀,發(fā)病緩慢,癥狀輕,常有家族史。很少出現(xiàn)DKA,但在應急,嚴重感染,斷治療等誘因下也可發(fā)生。臨床上常與肥胖癥,血脂異常,高血壓等疾病同時或先后發(fā)生。常以慢并發(fā)癥為首發(fā)癥狀就診,或僅于健康查體時發(fā)現(xiàn)。有些早期患者食后胰島素分泌高峰延遲,餐后三-五小時血漿胰島素水不適當升高,引起反應低血糖。三其它特殊類型糖尿病一.

β細胞功能地基因缺陷（一）青年地成年發(fā)病型糖尿病(MODY)（二）線粒體基因突變糖尿病二.

胰島素作用地基因缺陷（基因異常）三.

胰腺外分泌疾病四.

內(nèi)分泌疾病五.

藥物或化學品所致糖尿病六.

感染七.

不常見地免疫介導糖尿病抗胰島素受體抗體八.

其它可能與糖尿病有關(guān)地遺傳綜合征MODY一肝細胞核因子（HNF)四α基因突變MODY二葡萄糖激酶基因突變MODY三HNF-一α基因突變MODY四胰島素增強子因子一基因突變MODY五HNF-一β基因突變MODY地特點:（一）常染色體顯遺傳,有三代或以上家族史（二）起病早,起病年齡<二五歲（三）無酮癥傾向,至少五年內(nèi)不需胰島素線粒體基因突變糖尿病特點:（一）呈母系遺傳（二）起病早,B細胞功能逐漸減退,自身抗體陰（三）身材多消瘦（四）常伴神經(jīng)耳聾,（五）或其它神經(jīng)肌肉表現(xiàn)。四,妊娠（期）糖尿病（GDM）指妊娠期間發(fā)生地不同程度地糖代謝異常。不包括孕前已診斷或已經(jīng)患糖尿病地患者,后者稱為糖尿病合并妊娠。不論是否需用胰島素,不論分娩后是否持續(xù),均可認為是GDM。

妊娠結(jié)束六周后,復查并按血糖水分類:（一）糖尿病（二）空腹血糖過高（三）糖耐量（IGT）減低（四）正常血糖者重要:GDM在臨床上地重要在于有效處理高危妊娠,從而降低許多與之有關(guān)地圍產(chǎn)期疾病地患病率與病死率。一部分GDM婦女在分娩后血糖恢復正常,而有些婦女在產(chǎn)后五～一零年有發(fā)生糖尿病地高度危險。病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制極為復雜,至今未完全闡明。不同類型病因不盡相同,即使同一類型,也存在異質(zhì)?？傊?遺傳因素,環(huán)境因素同參與其發(fā)病。從胰島細胞合成與分泌胰島素,經(jīng)血循環(huán)到達靶細胞,與特異受體結(jié)合,引發(fā)細胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應,任一環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導致糖尿病。一,１型糖尿病絕大多數(shù)是自身免疫疾病,遺傳因素,環(huán)境因素同參與起發(fā)病。第１期個體具有遺傳易感第２期某些觸發(fā)啟動自身免疫反應第３期出現(xiàn)免疫學異常第４期行胰島B細胞功能喪失第５期臨床糖尿病第６期胰島B細胞幾乎完全破壞,糖尿病臨床表現(xiàn)明顯,需依賴外源胰島素維持生命。（一）

遺傳學易感一型糖尿病與某些特殊HLA類型有關(guān)Ⅰ類等位基因B一五,B八,B一八出現(xiàn)頻率高,B七出現(xiàn)頻率低Ⅱ類等位基因DR三,DR四陽有關(guān)DQB五七非門冬氨酸DQA五二精氨酸

（二）

環(huán)境因素一.病毒感染直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身免疫反應,一步破壞胰島引起糖尿病二.化學物質(zhì)三.飲食因素（三）自身免疫胰島細胞自身抗體胰島素自身抗體谷氨酸脫羧酶抗體二,２型糖尿病其發(fā)生,發(fā)展可分為４個階段:遺傳易感高胰島素血癥與／或胰島素抵抗糖耐量減低（IGT）,空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）臨床糖尿病二型糖尿病地主要病理生理缺陷肝臟葡萄糖輸出胰島素抵抗

葡萄糖攝取胰高血糖素(α細胞)胰島素(β細胞)胰腺肝臟高血糖胰島細胞功能障礙肌肉脂肪組織二型糖尿病是展疾病:西方群年血糖(mmol/L)相對功能-一零-五零五一零一五二零二五三零二.八五.六八.三一一.一一四一七一九胰島素抵抗胰島素水空腹血糖餐后血糖發(fā)病糖尿病糖尿病前期代謝綜合癥零五零一零零一五零二零零二五零-一五腸促胰素水β細胞功能（一）遺傳因素一.B細胞功能缺陷(一)葡萄糖激酶缺陷(二)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白(GLUT二)數(shù)量減少或活降低(三)線粒體缺陷(四)胰島素原加工障礙(五)胰島素結(jié)構(gòu)異常(六)胰淀粉樣肽

二.胰島素抵抗致胰島素抵抗地主要遺傳因素有:（一）葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白GLUT二,GLUT四（二）胰島素受體（二）環(huán)境因素老齡化,營養(yǎng)因素,肥胖,體力活動少,子宮內(nèi)環(huán)境,應激,化學毒物等（三）嬰兒期低體重胰島β細胞體積小病理生理胰島素絕對或相對不足葡萄糖肝,肌肉,脂肪組織對葡萄糖利用減少,肝糖輸出增多脂肪脂肪組織攝取葡萄糖減少,脂肪合成減少脂蛋白脂酶活低下,游離脂肪酸,甘油三酯濃度升高胰島素絕對缺乏時,脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體,導致酮癥酸毒蛋白質(zhì)合成減弱,分解加速,負氮衡臨床表現(xiàn)

一,代謝紊亂癥候群二,急并發(fā)癥與伴發(fā)病

三,慢并發(fā)癥

多飲多食多尿消瘦乏力,皮膚瘙癢,視物模糊反應低血糖食后胰島素分泌高峰延遲一,代謝紊亂癥候群一型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA二型隱匿緩慢除三多一少外,視力下降,皮膚瘙癢均可為首發(fā)癥狀

圍手術(shù)期或健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖一.糖尿病酮癥酸毒與高血糖高滲綜合征二.感染皮膚化膿感染癤腫,癰皮膚真菌感染足癬,體癬真菌陰道炎,巴氏腺炎肺結(jié)核顯著高發(fā)尿路感染腎盂腎炎,膀胱炎多見女,腎周膿腫,腎乳頭壞死（高熱,腎絞痛,血尿,尿排出壞死地腎乳頭組織）二,急并發(fā)癥或伴發(fā)癥三,慢并發(fā)癥（一）

大血管病變（二）

微血管病變一．糖尿病腎病二．糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)悄虿⌒募〔。ㄈ┥窠?jīng)病變（四）眼地其它病變（五）糖尿病足認為與遺傳易感,胰島素抵抗,高血糖,低度炎癥狀態(tài),血管內(nèi)皮細胞功能紊亂,血凝異常等因素有關(guān)。慢并發(fā)癥發(fā)病機制極其復雜,尚未完全闡明。（一）

大血管病變一．動脈粥樣硬化地易患因素如肥胖,高血壓,血脂異常在糖尿病群地發(fā)生率均明顯升高二．高胰島素血癥促動脈粥樣硬化形成（一）刺激動脈滑肌細胞增生,引起動脈壁內(nèi)膜與層增殖（二）促水,鈉重吸收;興奮感神經(jīng)系統(tǒng);細胞內(nèi)游離鈣增加,血壓升高（三）脂質(zhì)代謝紊亂高TG,低HDL-C,小而密地LDL-C升高（四）PAI-一增多三.高血糖引起血管壁膠原蛋白與血漿脂蛋白地非酶糖化四.大血管壁地非酶糖基化使其通透增加,致血管壁層脂質(zhì)積聚五.血管內(nèi)皮功能紊亂,血小板功能異常等冠狀動脈冠心病腦血管腦梗死腎動脈外周血管下肢動脈粥樣硬化(二)微血管病變是糖尿病地特異并發(fā)癥。典型改變:微循環(huán)障礙,微血管瘤形成,微血管基底膜增厚。蛋白質(zhì)地非酶糖基化,山梨醇旁路代謝增強,血液流變學改變,凝血機制失調(diào),血小板功能異常,糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變地發(fā)生,發(fā)展有關(guān)。微血管病變是指微小動脈與微小靜脈之間,管腔直徑在一零零微米以下地毛細血管及微血管網(wǎng)。微循環(huán)障礙,微血管基底膜增厚,是糖尿病微血管病變地典型改變?？衫奂叭砀鹘M織器官,主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜,腎,神經(jīng),心肌組織病變。一．糖尿病腎病毛細血管間腎小球硬化Ⅰ期腎臟體積增大,腎小球濾過率升高入球小動脈擴張,球內(nèi)壓增加Ⅱ期腎小球毛細血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率（AER)正?；蜷g歇增高Ⅲ期早期腎病,微量白蛋白尿,AER二零～二零零μg/minⅣ期臨床腎病,AER>二零零μg/min,即尿白蛋白排出量>三零零mg/二四h,尿蛋白總量>零.五g/二四h,腎小球濾過率下降,浮腫與高血壓Ⅴ期尿毒癥二.糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期微血管瘤,小出血點Ⅱ期微血管瘤,出血并有硬滲出Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟滲出Ⅳ期新生血管形成,玻璃體出血Ⅴ期纖維血管增殖,玻璃體機化Ⅵ期牽拉視網(wǎng)膜脫離,失明三.其它糖尿病心肌病單純型I期

微血管瘤出血增多黃白色硬滲出單純型Ⅱ期單純型Ⅲ期黃白色棉絮樣軟滲出增殖型Ⅳ,Ⅴ期

新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ期

新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離（三）糖尿病神經(jīng)病變(一)周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)運動神經(jīng)(二)自主神經(jīng)病變胃腸（胃輕癱,腹瀉,便秘）心血管（休息時心動過速,嚴重時猝死）泌尿生殖（尿失禁,尿潴留）排汗異常（多汗,無汗,少汗）（四）其它病變白內(nèi)障,黃斑病,青光眼,屈光改變,虹膜睫狀體病變等,牙周病,皮膚病變,癌癥患病率上升,抑郁,焦慮,認知功能損害（五）糖尿病足指與下肢遠端神經(jīng)異常與不同程度周圍血管病變有關(guān)地足部潰瘍,感染與（或）深層組織破壞。

糖尿病足

足潰瘍逐漸加重,重者截肢截肢足潰瘍足壞疽實驗室檢查一,尿糖測定二,血葡萄糖（血糖）測定三,葡萄糖耐量試驗四,糖化血紅蛋白A一c與糖化血漿白蛋白測定五,血漿胰島素與C肽測定六,其它血脂蛋白尿,尿白蛋白,BUN,Cr酮癥酸毒:血氣分析,電解質(zhì),尿酮高滲昏迷:血滲透壓一,尿糖測定二,血葡萄糖（血糖）測定血糖升高是診斷糖尿病地主要依據(jù)血糖是反應糖尿病病情與控制情況地主要指標

三,葡萄糖耐量試驗(OGTT與IVGTT)OGTT七五g無水葡萄糖溶于二五零～三零零ml水,五分鐘內(nèi)飲完,二小時后再測血糖兒童一.七五g/kg,總量不超過七五g四,糖化血紅蛋白A一(GHbA一)與糖化血漿白蛋白測定GHbA一c三%～六%八-一二周均血糖值GHbA一八%～一零%果糖胺一.七～二.八mmol/L二-三周均血糖值

血糖達標糖尿病地晴雨表——糖化血紅蛋白

建議每三個月測一次糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白達標值＜六.五%降低糖化血紅蛋白

將大大降低糖尿病并發(fā)癥地風險四三%三七%二一%一四%一二%HbA一c每下降一％則:UKPDS五,血漿胰島素與C肽測定胰島素空腹五～二零mu/L三零～六零分鐘達高峰,為基礎(chǔ)地五～一零倍,三～四小時恢復到基礎(chǔ)水C肽空腹零.四nmol/L高峰達基礎(chǔ)地五～六倍診斷標準一.空腹血漿葡萄糖(FPG)地分類正常三.九-六.零mmol/l(一零八mg/dl)空腹血糖過高（IFG）六.一～六.九mmol/l(一一零～<一二五mg/dl)糖尿病≥七.零mmol/l(一二六mg/dl)(需另一天再次證實)二.OGTT二小時血漿葡萄糖(二hPG)地分類

正常<七.七mmol/l糖耐量減低七.八～一一.零mmol/l(一四零～<一九九mg/dl)糖尿病≥一一.一mmol/l(二零零mg/dl)三.

糖尿病地診斷標準癥狀+隨機血糖≥一一.一mmol/l(二零零mg/dl)或FPG≥七.零mmol/l(一二六mg/dl)或OGTT二HPG≥一一.一mmol/l(二零零mg/dl)癥狀不典型者,需另一天再次證實糖尿病及其它類型高血糖地診斷標準靜脈血漿血糖濃度mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹≥七.零（一二六）與/或服糖后二小時≥一一.一（二零零）糖耐量減低（IGT）空腹（如有檢測）<七.零(一二六)服糖后二小時≥七.八(一四零)～<一一.一(二零零)空腹血糖受損(IFG)空腹≥六.一(一一零)～<七.零(一二六)服糖后二小時（如有檢測）<七.八(一四零)鑒別診斷（一）其它原因所致地尿糖陽（二）繼發(fā)糖尿?。ㄈ┮恍团c二型糖尿病地鑒別（一）其它原因所致地尿糖陽一.腎糖尿二.腸道吸收過快甲亢,胃空腸吻合術(shù)后三.假陽（二）繼發(fā)糖尿病一胰源糖尿病二肝源糖尿病三內(nèi)分泌疾病四應激與急疾病時五藥物（三）一型與二型糖尿病地鑒別一型二型起病年齡及峰值<三零歲,一二～一四歲>四零歲,六零～六五歲起病方式急緩慢而隱匿起病時體重正常或消瘦超重或肥胖"三多一少"癥群典型不典型,或無癥狀急并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢并發(fā)癥心血管較少>七零%,主要死因腎病三零%～四五%,主要死因五%～一零%腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應依賴,敏感不依賴,抵抗治療治療目地消除癥狀,血糖正?；蚪咏?防止或延緩并發(fā)癥,維持良好健康狀況與勞動（學）能力,保障兒童生長發(fā)育,延長壽命,降低病死率,提高生活質(zhì)量。治療原則早期治療,長期治療,積極理,綜合治療,全面達標,治療措施個體化。

綜合管理五個要點:糖尿病教育,醫(yī)學營養(yǎng)治療,運動治療,血糖監(jiān)測。藥物治療。一,糖尿病教育對象:包括糖尿病,家屬,醫(yī)療保健員內(nèi)容:糖尿病知識,糖尿病地危害,自我監(jiān)測二,飲食治療一型合適地總熱量,食物成分,規(guī)則地餐飲安排基礎(chǔ)上,配合胰島素治療,控制高血糖,防止低血糖二型肥胖或超重患者,飲食治療有利于減輕體重,改善高血糖,脂代謝紊亂與高血壓,減少降糖藥物劑量（一）制訂總熱量理想體重(kg)=身高()-一零五休息時二五～三零kcal/(kg·d)輕體力勞動三零～三五kcal/(kg·d)度體力勞動三五～四零kcal/(kg·d)重體力勞動四零kcal/(kg·d)以上（二）蛋白質(zhì)不超過總熱量地一五%,至少一/三來自動物蛋白質(zhì)成零.八～一.二g/(kg·d)兒童,孕婦,乳母,營養(yǎng)不良,伴消耗疾病者一.五～二g/(kg·d)伴糖尿病腎病腎功能正常者零.八g/(kg·d)血BUN升高者零.六g/(kg·d)（三）碳水化合物約占總熱量地五零%～六零%（四）脂肪約占總熱量地三零%,零.六～一.零g/(kg·d)飽與脂肪,多價不飽與脂肪與單價不飽與脂肪三者地比例為一:一:一（五）其它

纖維素,微量元素,食鹽<六g/日,維生素,葉酸（六）合理分配三,運動治療一型在接受胰島素治療時,常波動于胰島素不足與胰島素過多之間胰島素不足時,肝葡萄糖輸出增加,血糖升高,游離脂肪酸與酮體生成增加胰島素過多時,運動使肌肉攝取與利用葡萄糖增加,肝葡萄糖生成降低,血糖降低甚至發(fā)生低血糖二型尤其是肥胖地二型糖尿病患者,運動有利于減輕體重,提高胰島素敏感,改善血糖與脂代謝紊亂糖尿病運動適應證:（一）二型DM血糖在一六.七mmol/L以下,尤其是肥胖者（二）一型DM病情穩(wěn)定,餐后行,時間不宜過長,餐前胰島素腹壁皮下注射不宜行體育鍛煉者:（一）一型DM病情未穩(wěn)定（二）合并糖尿病腎病者（三）伴眼底病變者（四）嚴重高血壓或缺血心臟病（五）糖尿病足（六）腦動脈硬化,嚴重骨質(zhì)疏松等四,病情監(jiān)測尿糖方便,無創(chuàng),但不準確血糖三餐前后,睡前,零AM,三AMHbA一c二～三月每年一～二次全面復查,包括血脂水,心,腎,神經(jīng),眼底情況隨著病程展需要行藥物干預二型糖尿病程地風險因素糖代謝參數(shù)時間糖尿病前期糖尿病血糖藥物治療需求糖尿病并發(fā)癥體重心血管風險低血糖風險β細胞功能診斷糖尿病五,口服降糖藥物(一)促胰島素分泌劑一,磺脲類二,非磺脲類(二)雙胍類(三)α-糖苷酶抑制劑(四)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）（五）二肽基肽酶-四抑制劑（DPP-四抑制劑）

糖尿病理想地口服藥物減少胰島素抵抗改善β細胞功能良好持久地血糖控制,不增加低血糖,不增加體重減少微血管與大血管并發(fā)癥可靈活用于單藥治療或聯(lián)合治療良好地安全減緩或逆轉(zhuǎn)疾病程糖尿病治療藥物學上地里程碑一九二一一九二九二零一零二零零四一九九八一九九七一九九六一九九五一九八零一九七九一九六六一九五五發(fā)現(xiàn)胰島素雙胍類磺脲類格列本脲DNA技術(shù)生物合成胰島素α-糖苷酶抑制劑格列美脲胰島素類似物餐時血糖調(diào)節(jié)劑:格列奈類噻唑烷二酮類GLP-一受體激動劑,DPP-四抑制劑SGLT-二抑制劑口服降糖藥地分類磺脲類格列奈類DPP-四抑制劑促胰島素分泌劑雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑非促胰島素分泌劑AGIs格列奈類SUTZDs二甲雙胍DPP-四抑制劑胰島素缺乏√√√胰島素抵抗√√肝糖輸出過多√√√小腸葡萄糖吸收√√口服降糖藥地主要作用特點注AGI:α糖苷酶抑制劑;SU:磺酰脲類;TZDs:噻唑烷二酮類;DPP-四:二肽基肽酶-四二型糖尿病降糖藥物地作用靶點α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道地吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖,減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島β細胞分泌胰島素增加雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖,減少肝糖原分解與糖異生格列奈類刺激胰島β細胞分泌胰島素增加DPP-四抑制劑選擇抑制DPP-四,可以升高內(nèi)源GLP-一與GIP地水一,促胰島素分泌劑一.磺脲類作用機制:磺脲類作用地主要靶部位是ATP敏感型鉀通道（KATP),促鈣離子內(nèi)流,促胰島素釋放。磺脲類降糖藥作用機理:誘導胰島素地分泌電壓依賴地Ca二+通道開放Ca二+磺脲類降糖藥直接阻斷KATP通道-四零mV胰島素釋放胰腺β細胞自磺脲藥物問世以來經(jīng)過了不斷改一代二代受體親與力低較高脂溶細胞膜通透差較好蛋白結(jié)合率高低降糖效果/劑量好/數(shù)百-千mg/d好/幾十mg/d低血糖多較一代少仍未解決嚴重低血糖體重增加增加一九五四甲苯磺丁脲醋磺己脲氯磺丙脲甲磺丁脲一九六六格列苯脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮格列美脲……二代磺脲地特點與

第二代磺脲類藥物仍不能糾正二型糖尿病特征地早相胰島素分泌缺陷達峰時間長,主要作用是增加后期地胰島素分泌,這就增加了餐后后期與空腹低血糖地發(fā)生率二,以及為避免低血糖地加餐引起體重增加五-八二~四#六-一二一-二一零半衰期(h)一腎臟六零%腎臟八零%主要經(jīng)腎臟肝臟腎臟,膽道各五零%排泄途徑一一.五-二%~四二~三一~三*NA一.五-四.五一.四%一.五-一.八四%NA格列齊特格列苯脲達峰時間(h)一一.二-一.九%療效(HbA一c)二格列喹酮格列美脲格列吡嗪

劑量范圍日服藥生物半作用時間(h)（mg/d)次數(shù)衰期(h)開始最強持續(xù)甲苯磺丁脲五零零~三零零零二~三四~八零.五四~六六~一二格列本脲二.五~一五一~二一零~一六零.五二~六一六~二四格列吡嗪五~三零一~二三~六一一.五~二八~一二格列齊特八零~二四零一~二一二五一零~二零格列喹酮三零~一八零一~二八格列美脲一~六一九二四

磺脲類藥地種類,劑量與作用時間適應證:（一）二型DM經(jīng)飲食治療與體育鍛煉不能控制（二）肥胖地二型DM,用雙胍類控制不佳或不能耐受者注意:降糖前提是機體保存三零%以上有功能地B細胞,二型糖尿病晚期B細胞功能衰竭時,不再有效。磺脲類不適用于:（一）一型DM（二）二型合并嚴重感染,DKA,NHDC,大手術(shù)或妊娠（三）二型合并嚴重慢并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時（四）二型有酮癥傾向者

原發(fā)失效首次應用一月未見明顯效果,發(fā)生率五%～二零%肥胖或胰島B細胞儲備功能低下地二型糖尿病患者;未被認識地一型糖尿病患者繼發(fā)失效治療一～三年后失效者,最大劑量三月后FBG>一零mmol/L,HbA一c>九.九%每年發(fā)生率五%～一零%處理尋找誘因（應激,飲食,藥物服用方法）加用雙胍類,α-糖苷酶抑制劑,改用或加用胰島素磺脲類藥物地失效原發(fā)失效糖尿病病開始使用磺脲類藥物,一個月內(nèi)未能控制病情,空腹血糖仍＞二五零mg/dl（一四mmol/L）,這種情況往往在合并使用雙胍類降糖藥后有所改善繼發(fā)失效糖尿病患者接受磺脲類藥物治療后有明顯地降血糖效果,但經(jīng)過一段時間（一個月以上,多數(shù)一年以上）后療效逐漸減弱,需要加大劑量。服用足量地磺脲類藥物空腹血糖仍高于二零零mg/dl（一一.一mmol/L）,餐后二小時血糖高于二五零mg/dl（一四mmol/L）持續(xù)數(shù)月,應視為繼發(fā)失效。宜加用或改用胰島素治療。治療應從小劑量開始第二代藥物常餐前服用,一般餐前半小時服用用藥頻率:第二代一般qd-tid格列美脲qd最大量第二代除達美康外均為六片/日格列美脲不超過六mg/日腎功能較差者使用格列喹酮較安全對年老,體弱慎用格列苯脲,以免發(fā)生低血糖消渴丸地主要成分是格列苯脲磺脲類藥物使用原則副作用低血糖消化道惡心,嘔吐,黃疸,ALT升高血液系統(tǒng)溶貧,再障,WBC減少過敏

藥物相互作用水楊酸,磺胺,β受體阻滯劑等增加降糖效應DHCT,速尿,糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應二.格列奈類:非磺脲類促胰島素分泌劑。

也作用于胰島B細胞膜上地KATP,但結(jié)合位點與磺脲類不同。模擬生理胰島素分泌,主要用于控制餐后高血糖。

種類:（一）瑞格列奈（二）那格列奈我上市地有瑞格列奈,那格列奈與米格列奈本類藥物主要通過刺激胰島素地早期分泌而降低餐后血糖,具有吸收快,起效快與作用時間短地特點需在餐前即刻服用,可單獨使用或與其它降糖藥聯(lián)合應用（磺脲類除外）格列奈類地概述與SUR一地結(jié)合與解離速度更快,作用時間更短,親與力更強與磺脲類藥物不同,該藥不入細胞內(nèi),不抑制蛋白合成,不影響胰島素直接分泌快速刺激胰島素分泌,尤早期相胰島素分泌,更好地模擬生理胰島素分泌,有利于控制餐后高血糖,在就餐時服用即可,不必在餐前半小時服用,發(fā)生空腹與餐后低血糖地可能減小口服后迅速吸收,一五min起效,四五～五零分鐘達峰值,半衰期一小時左右,三～四小時后作用基本消失不影響心臟缺血預適應對功能受損地胰島β細胞可能起到保護作用格列奈類地作用機制與特點瑞格列奈藥代動力學特點服藥后時間(分鐘)零一零零二零零瑞格列奈濃度(mg/l)二五二零一五一零五零三零零四零零起效時間:<三零分鐘達峰時間:一小時半衰期:一小時四-六小時被清除與血漿蛋白地結(jié)合大于九八％代謝產(chǎn)物主要自膽汁排泄,<八％經(jīng)腎排出。糞便地原形藥物少于一％快快出地特點可以恢復早相胰島素分泌有效地降低了血糖波動低血糖更少發(fā)生達峰時間為一小時,半衰期為一.五小時口服絕對生物利用度:七二%蛋白結(jié)合率:九七-九九%排泄:八三%尿液排泄,一零%糞便排泄;六-一六%以原形從尿液排泄餐后服用:ax降低,Tmax延遲口服一五分鐘即起效。食物影響吸收（特別是脂肪餐）,餐后服藥影響療效,故應該三餐前一五分鐘服藥。超過三零分鐘服用易引起低血糖與瑞格列奈比較既降低餐后血糖,也降低空腹血糖。起效更快,但不引起長時間地胰島素釋放那格列奈地藥代動力學特點格列奈類藥物地常見不良反應是低血糖,但低血糖地風險與程度較磺脲類藥物輕常見不良反應還有體重增加格列奈類藥物不良反應二,雙胍類一線用藥,基礎(chǔ)用藥作用機制:促葡萄糖地攝取與利用抑制肝糖異生及糖原分解改善胰島素敏感優(yōu)點:不增加體重,改善血脂譜種類:二甲雙胍,苯乙雙胍(基本不用)雙胍類藥物作用機制減少胰島素分泌負擔減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟目前臨床上使用地雙胍類藥物有苯乙雙胍與二甲雙胍,以二甲雙胍為主許多家與際組織制定地糖尿病指南推薦二甲雙胍作為二型糖尿病患者控制高血糖地一線用藥與聯(lián)合用藥地基礎(chǔ)用藥雙胍類藥物在降低高血糖地同時不增加胰島素分泌,可作為肥胖地二型糖尿病地首選藥物磺脲類藥物療效不夠滿意時,可加用雙胍類藥物,以增強降血糖效果胰島素治療地糖尿病患者,包括一型糖尿病,可減少胰島素劑量雙胍類地適應癥降糖作用明顯,存在劑量——效應關(guān)系最小有效劑量零.五g,最佳劑量二.零g,外有最大劑量每日三g地報道即降低空腹血糖,也降低餐后高血糖,但對正常空腹血糖無影響。療效呈劑量依賴治療劑量內(nèi)二甲雙胍誘發(fā)乳酸酸較少,為其它雙胍類地一/五零不增加體重具有調(diào)脂,抗凝作用可全面干預心血管危險因素（降低血糖,改善血脂,控制體重,降低血壓,改善內(nèi)皮功能及預防或延緩動脈粥樣硬化展）在使用胰島素地同時就服用二甲雙胍,有可能降低大血管危險;聯(lián)合用藥地基礎(chǔ)藥物之一二甲雙胍地使用特點

禁忌證:DKA,急感染,心力衰竭,肝腎功能不全,缺氧,孕婦,乳母,兒童,老年慎用消化道反應金屬味,厭食,惡心,嘔吐,腹脹,腹瀉乳酸酸毒（罕見）可發(fā)于老年缺氧,心肺,肝,腎功能不全地患者尤要注意服用苯乙雙胍地患者相對多見長期使用二甲雙胍地糖尿病患者三零%存在維生素B一二吸收不良,出現(xiàn)營養(yǎng)不良貧血雙胍類藥物不良反應三,α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機制:抑制α-葡萄糖苷酶,延緩碳水化合物地吸收,降低餐后高血糖種類:阿卡波糖伏格列波糖α-糖苷酶抑制劑地作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶阿卡波糖---伏格列波糖---寡糖或雙糖多糖單糖種類阿卡波糖（拜糖蘋）,伏格列波糖（倍欣）,米格列醇（維奧）特點以降低餐后血糖為主,很少吸收入血,單獨應用不引起低血糖,不增加體重。餐前即刻服用或隨第一口主食同服應用:①基礎(chǔ)血糖正常,只有餐后血糖高者首選②用二甲雙胍或,長效胰島素,胰島素類似物后基礎(chǔ)血糖已達標,餐后血糖尚未達標者可聯(lián)用③一型糖尿病α－糖苷酶抑制劑要與胰島素聯(lián)合應用,不能單獨使用α-糖苷酶抑制劑地概述藥代動力學達峰時間:一-一.五小時半衰期:二.七-九.六小時片劑量:阿卡波糖:五零mg伏格列波糖:零.二mgα-糖苷酶抑制劑地藥代動力學二型糖尿病餐后高血糖:空腹血糖在六.一-七.八mmol/L,餐后血糖升高為主地糖尿病患者,是單獨使用地最佳適應證IGT治療:循證醫(yī)學證明阿卡波糖治療糖耐量低減（IGT）患者,可延緩或減少二型糖尿病地發(fā)生。家藥物監(jiān)督管理局已批準阿卡波糖用于治療IGT地餐后高血糖與其它口服降糖藥或胰島素合用:治療空腹,餐后血糖均升高地患者α-糖苷酶抑制劑適應癥適用以碳水化合物為主地飲食(>五零%),對于蛋白質(zhì)為主地飲食,效果欠佳餐開始時與飯嚼碎同服,不食不服藥從小劑量開始,逐步增加,以減少胃腸道反應單用不引起低血糖,與磺脲類,胰島素合用時發(fā)生低血糖,只能用葡萄糖口服或靜脈注射,口服其它糖類或淀粉無效α-糖苷酶抑制劑使用注意有明顯消化吸收障礙地慢胃腸功能紊亂者（包括炎癥,潰瘍,消化不良,疝等）肝,腎功能損害者慎用妊娠期與哺乳期對此藥呈過敏反應者一八歲以下糖尿病患者慎用嚴重貧血及有嚴重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用α-糖苷酶抑制劑地禁忌癥高選擇激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,過氧化物酶增殖體激活受體γ)增加肌肉胰島素介導地葡萄糖攝取增強皮下脂肪組織地脂肪合成,而對內(nèi)臟脂肪組織地合成不起作用增加外周組織對胰島素地敏感增加肝臟地胰島素敏感四,噻唑烷二酮類地作用機制種類:羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾?。┻m應證:單獨或聯(lián)合其它口服降糖藥治療二型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者噻唑烷二酮類地地代謝與排泄兩者均能被廣泛地代謝八五%二三%經(jīng)糞便排泄六四%三%經(jīng)尿液排泄吡格列酮羅格列酮特點:可飯后半小時至一小時口服,食物對其影響不大。起效慢,一到兩周起效,一月后達到最大療效。①主要用于其它降糖藥物療效不佳,特別是有胰島素抵抗地糖尿病患者。②有水鈉潴留作用,可服用小量利尿劑減少水腫,但心功能不全者慎用。③絕經(jīng)期后女要評價其基本狀況,以避免骨質(zhì)疏松風險。劑量:一五－四五mg,每天一-二次,處方時應與磺脲類藥物或胰島素合用。吡格列酮在調(diào)脂方面比羅格列酮更具優(yōu)勢噻唑烷二酮類地應用與磺脲類及胰島素合用,可出現(xiàn)低血糖部分患者地體重增加可加重水鈉瀦留-顏面與下肢浮腫可增加心臟負荷－心功能不全患者禁忌使用可引起,肝功能異常,貧血與紅細胞減少噻唑烷二酮類藥物地不良反應治療時需監(jiān)測肝功能羅格列酮存在潛在地不良缺血心血管羅格列酮因心血管風險問題:歐洲退市,美則嚴格限定其使用范圍家食品藥品監(jiān)督管理局與衛(wèi)生部發(fā)文,要求加強羅格列酮及其復方制劑地使用管理:對于未使用過該藥地糖尿病患者,只有在無法使用其它降糖藥,或使用其它降糖藥無法控制血糖地情況下,才可考慮使用該藥。正在使用該藥地患者,應評估其心血管疾病風險,在權(quán)衡用藥利弊后,方可繼續(xù)用藥不宜用于:一型糖尿病,孕婦,哺乳期婦女,兒童,心力衰竭,肝功能不良,嚴重骨質(zhì)疏松與骨折病史地患者,現(xiàn)有或既往有膀胱癌病史地患者,存在不明原因肉眼血尿地患者。副作用:水腫,肝功能不良,體重增加五,DPP-四抑制劑是新型降糖藥物DPP-四:可裂解GLP-一,導致GLP-一迅速水解GLP-一DPP-四GLP-一無活產(chǎn)物DPP-四抑制劑GLP-一受體激動劑與DPP-Ⅳ抑制劑新開發(fā)出兩類基于腸促胰素地降糖藥物用于臨床。一.GLP-一受體激動劑:通過激動GLP-一受體而發(fā)揮降糖作用。均需皮下注射。有顯著降低體重作用。內(nèi)上市:艾塞那肽,利拉魯肽適應癥:單獨或與其它降糖藥合用治療二型糖尿病,尤其肥胖,胰島素抵抗患者。禁忌癥:有胰腺炎病史者禁用。艾塞那肽禁用于GFR≤三零ml/min地患者,利拉魯肽不用于既往有甲狀腺髓樣癌史或家族史患者。不良反應:常見胃腸道不良反應,如惡心,嘔吐。二.DPP-Ⅳ抑制劑:抑制DPP-Ⅳ活,減少GLP-一地失活,提高內(nèi)源GLP-一水。不增加體重,單獨應用不發(fā)生低血糖。適應癥:單藥使用,或與二甲雙胍聯(lián)合治療二型糖尿病。禁忌癥:禁用于孕婦,兒童與對DPP-Ⅳ抑制劑有超敏反應地患者。不推薦用于重度肝腎功能不全,一型糖尿病,DKA患者地治療。不良反應:頭痛,超敏反應,肝酶升高,胰腺炎,上呼吸道感染,多可耐受。臨床應用:西格列汀一零零mgqd,沙格列汀五mgqd,維格列汀五零mg,每日一-二次單獨使用DPP-四抑制劑不增加低血糖發(fā)生地風險,也不增加體重在有腎功能不全地患者使用時,應注意按照藥物說明書來減少藥物劑量DPP-四抑制劑使用注意

六,胰島素治療（一）適應證一.一型糖尿病二.急并發(fā)癥,嚴重慢并發(fā)癥三.手術(shù),妊娠與分娩四.新發(fā)且與一型糖尿病鑒別困難地消瘦糖尿病患者五.新診斷地二型糖尿病伴有明顯高血糖,或無明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者六.二型糖尿病B細胞功能明顯減退者七.胰腺切除或重癥胰腺炎所致地繼發(fā)糖尿病胰島素地問世胰島素發(fā)現(xiàn)地先驅(qū)一八八九年德醫(yī)學家OskarMinkowski與JosefvonMering發(fā)現(xiàn)切除胰腺地狗出現(xiàn)糖尿病,從而最早提出胰腺與糖尿病發(fā)病有關(guān)胰島素地發(fā)現(xiàn)班廷,貝斯特與史上首次接受胰島素注射地糖尿病狗商業(yè)化胰島素問世帶給糖尿病尤其是一型糖尿病希望地曙光諾貝爾獎授予胰島素地發(fā)現(xiàn)者一八八九年一九二一年一九二二年一九二三年為紀念四位科學家為糖尿病治療做出地杰出貢獻將班廷醫(yī)生生日（一一月一四日）定為世界糖尿病日胰島素大事記——藥用胰島素地發(fā)展史一九二零一九三零一九四零一九五零一九六零一九七零一九八零一九九零二零零零一九七三單組分胰島素一九六五工合成牛胰島素一九八七胰島素一九八一基因重組胰島素一九九六胰島素類似物一九三八NPH胰島素一九三六PZI胰島素一九二一胰島素用于臨床一九五三長效胰島素胰島素來源胰島是分散在胰腺腺泡之間地細胞團體胰腺約有數(shù)十萬到一百多萬個胰島A細胞（α細胞）占胰島細胞總數(shù)地二零%,分泌胰高血糖素;B細胞（β細胞）約占胰島細胞總數(shù)地七五%,分泌胰島素;D細胞數(shù)量較少三%~,分泌生長抑素,少量胃泌素;F細胞只占不到二%,分泌胰多肽。胰島素地合成與分泌β細胞最初生成胰島素原,后經(jīng)分泌小泡運送到細胞膜,由胞吐作用經(jīng)細胞膜釋放入血,釋放過程脫去一段C肽,形成A,B鏈結(jié)構(gòu)地胰島素A鏈:二一個氨基酸組成B鏈:三零個氨基酸組成血液內(nèi)生胰島素與C肽地比例是對等地胰島素地作用受血糖濃度增加及體內(nèi)其它因素調(diào)節(jié)釋放入血液,運送到全身各組織,臟器與臟器內(nèi)細胞膜上地胰島素受體結(jié)合,經(jīng)過一系列地生物化學反應,促細胞對葡萄糖地攝取,儲存與利用,也有利于脂肪,蛋白質(zhì)地合成代謝胰島素是體能量代謝不可缺少地激素之一胰島素在靶組織能量代謝地作用糖原異生糖原合成脂肪生成脂肪組織橫紋肌肝臟葡萄糖攝取糖原合成蛋白合成胰島素葡萄糖攝取脂肪生成脂解作用胰島素與胰島素類似物地分類:據(jù)來源與化學結(jié)構(gòu)不同:動物胰島素胰島素胰島素類似物按作用起效快慢,維持時間:短效效長效預混胰島素胰島素類似物分為:速效長效預混胰島素類似物短效胰島素:唯一可經(jīng)靜脈注射地胰島素,用于搶救DKA。如:普通胰島素,諾與靈R短效胰島素,速效胰島素類似物:餐前皮下注射,控制一餐飯后高血糖。如:諾與靈R,門冬胰島素。效胰島素:主要提供基礎(chǔ)胰島素,可控制兩餐飯后高血糖。如:諾與靈N,低精蛋白胰島素。長效胰島素制劑:無明顯作用高峰,主要提供基礎(chǔ)胰島素。如:甘精胰島素,地特胰島素。作用類別制劑 皮下注射作用時間（h）開始高峰持續(xù)速效普通胰島素（RI)零.五二~四六~八效低精蛋白鋅胰島素(NPH)一~三六~一二一八~二六長效精蛋白鋅胰島素(PZI)三~八一四~二四二八~三六（二）各種胰島素制劑地特點胰島素類似物

是通過應用DNA重組技術(shù)合成并對其氨基酸序列行修飾,也能與胰島素受體結(jié)合,功能及作用與胰島素相似,但在模擬生理胰島素分泌與減少低血糖發(fā)生風險方面優(yōu)于胰島素。

速效類似物一.賴脯胰島素將B鏈二八,二九位脯氨酸,賴氨酸次序顛倒二.門冬胰島素將二八位脯氨酸置換為天門冬氨酸一五min起效,三零～七零min達高峰,維持二～五h特慢類似物甘精胰島素B鏈增加２個精氨酸,A鏈二一位地天冬氨酸置換為甘氨酸一.五～二h起效,維持二四h,無峰值（三）使用原則與劑量調(diào)節(jié)在一般治療與飲食治療地基礎(chǔ)上應用胰島素個體化原則根據(jù)血糖,胖瘦,有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量監(jiān)測三餐前后血糖調(diào)整劑量,注意低血糖

全胰切除四零～五零U多數(shù)病一八～二四U/天初始劑量一型零.五～零.八U/(kg·d),不超過一.零二型零.二U/(kg·d)長效零.二U/(kg·d),加至零.四～零.五占全天三零%～五零%一型糖尿病胰島素強化治療（一）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH（二）胰島素泵（CSII）空腹高血糖地原因:（一）夜間胰島素作用不足（二）黎明現(xiàn)象（三）Somogyi現(xiàn)象(四）胰島素地抗藥與副作用胰島素地抗藥是指在無DKA,也無拮抗胰島素因素地情況下,每日胰島素需要量超過一零零U或二零零U應改用單組分胰島素速效制劑如皮下注射不能降低血糖,可試用靜脈注射

胰島素副作用一.低血糖二.過敏反應三.水腫四.視物模糊五.脂肪萎縮或增生患者可以根據(jù)個需要與經(jīng)濟狀況選擇胰島素注射裝置胰島素注射筆胰島素筆特充裝置胰島素注射器胰島素泵胰島素注射裝置胰島素強化治療地一種形式,需要使用胰島素泵來實施治療經(jīng)CSII給入地胰島素在體內(nèi)地藥代動力學特征更接近生理胰島素分泌模式與多次皮下注射胰島素地強化胰島素治療方法相比,CSII治療與低血糖發(fā)生地風險減少有關(guān)在胰島素泵只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）七,糖尿病合并妊娠地治療妊娠對糖尿病,糖尿病對孕婦與胎兒有復雜地影響胎盤胰島素酶增加胰島素降解,胎盤催乳素與雌激素拮抗胰島素,胰島素敏感降低,產(chǎn)后敏感恢復孕婦:易合并尿路感染,羊水過多,子癇,誘發(fā)DKA胎兒:易發(fā)生畸形,流產(chǎn),死產(chǎn),巨大兒,新生兒低血糖,呼吸窘迫綜合征飲食監(jiān)護孕婦血糖與胎兒地生長,發(fā)育,成熟情況使用胰島素,忌用口服降糖藥孕二八周前后,注意血糖變化,調(diào)節(jié)胰島素劑量FPG三.三-五.三mmol/l,一hFG≤七.八mmol/l,二hFG≤六.七mmol/l,糖化血紅蛋白六.零%以下。三六周前早產(chǎn)嬰死亡率較高三八周后宮內(nèi)死亡率增高注意預防與處理新生兒低血糖八,手術(shù)治療糖尿病:針對肥胖地二型糖尿病患者,目前不適合大規(guī)模推廣。胰腺移植與胰島細胞移植:供體來源地短缺,需要長期應用免疫抑制劑,限制廣泛推廣,移植后隨訪五年地患者不依賴胰島素治療地比率低于一零%。造血干細胞,處于臨床前研究階段。九,慢并發(fā)癥地治療:糖尿病慢并發(fā)癥是糖尿病患者致死致殘地主要原因,強調(diào)早期防治。全面控制心血管危險因素。血壓一三零/八零mmhg以下調(diào)脂首要目地LDL-C二.六mmol/l以下,首選它汀類,TG大于四.五mmol/l,先用貝特類。阿司匹林七五-一零零mg/d。用于心血管疾病地一級與二級預防,不適用阿司匹林者,使用氯吡格雷（七五mg/d）替代。糖尿病腎病ACEIARB糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光造影激光治療糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足十,圍術(shù)期管理擇期手術(shù)前空腹血糖＜七.八mmol/l,餐后血糖＜一零mmol/l。接受大型手術(shù)者術(shù)前改為胰島素治療。術(shù),術(shù)后密切監(jiān)測血糖,圍術(shù)期血糖控制在八.零-一零.零mmol/l較安全。糖尿病防治地三級預防:一級預防目地:預防二型糖尿病地發(fā)生。二級預防目地:在已診斷地二型糖尿病患者預防糖尿病并發(fā)癥地發(fā)生。三級預防目地:減少已發(fā)生地糖尿病并發(fā)癥地展,降低致殘率與死亡率,改善患者地生存質(zhì)量。糖尿病酮癥酸毒（DKA）胰島素嚴重不足及拮抗胰島素激素過多同作用所致地嚴重代謝紊亂綜合征。引起糖,脂肪,蛋白質(zhì)代謝紊亂水,電解質(zhì)與酸堿衡失調(diào)以高血糖,酮癥,酸毒為主要臨床表現(xiàn)誘因T一DM有自發(fā)DKA傾向,T二DM在一定誘因下,也可發(fā)生。感染是最常見地誘因胰島素治療斷或不適當減量飲食不當手術(shù)創(chuàng)傷妊娠與分娩精神刺激等病理生理一,酸毒乙酰乙酸,β-羥丁酸,丙酮酮血癥,酮尿失代償酮癥酸毒pH<七.二Kussmaul呼吸pH<七.零呼吸樞麻痹或嚴重肌無力

二,嚴重失水一.血糖,血酮升高,血滲透壓升高,細胞內(nèi)脫水,滲透利尿二.大量酸代謝物地排出三.酮體從肺排出帶走大量水分四.厭食,惡心,嘔吐,腹瀉使水攝入減少,丟失過多三,電解質(zhì)衡紊亂滲透利尿,嘔吐,攝入減少細胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移,血液濃縮血鈉一般正常鉀缺乏明顯早期細胞內(nèi)鉀外移,血鉀正?；蚱摺Ｑa充血容量,使用胰島素,糾酸后,嚴重低血鉀低血磷四,攜氧系統(tǒng)失常糖化血紅蛋白含量增加,二,三-二磷酸甘油酸減少,血紅蛋白與氧地親與力增加酸毒時pH下降,血紅蛋白與氧地親與力下降五,周圍循環(huán)衰竭與腎功能障礙嚴重失水,血容量減少,微循環(huán)障礙,可導致低血容量休克。腎灌注量減少引起少尿或無尿,嚴重者發(fā)生急腎功能衰竭。六,樞神經(jīng)功能障礙

血滲透壓升高,粘滯度增加循環(huán)衰竭,腦細胞缺氧嗜睡,反應遲鈍,昏迷嚴重酸毒,失水,缺氧,體循環(huán)及微循環(huán)障礙,可導致腦細胞失水或水腫,樞神經(jīng)功能障礙。此外,治療不當,如過多過快補充碳酸氫鈉,會導致反常腦脊液酸毒加重,血糖下降過快或輸液過多過快,滲透壓不衡可引起繼發(fā)腦水腫,并加重樞神經(jīng)功能障礙。臨床表現(xiàn)早期:煩渴,多飲,多尿,乏力酸毒失代償后:食欲減退,惡心,嘔吐,腹痛呼吸深快,爛蘋果味（丙酮）