臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-內(nèi)分泌和代謝性疾病-甲狀腺功能減退癥

作者:滕衛(wèi)單位:醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第十一章甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥地概述甲狀腺功能減退癥地分類甲狀腺功能減退癥地病因甲狀腺功能減退癥地臨床表現(xiàn)甲狀腺功能減退癥地實(shí)驗(yàn)室診斷甲狀腺功能減退癥地診斷與鑒別診斷甲狀腺功能減退癥地治療重點(diǎn)難點(diǎn)掌握甲減地分類,病因,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室診斷,診斷與鑒別診斷甲減地治療原則;黏液水腫昏迷地治療原則內(nèi)科學(xué)（第九版）概述甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱甲減）是由各種原因?qū)е碌氐图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起地全身低代謝綜合征,其病理特征是黏多糖在組織與皮膚堆積,表現(xiàn)為黏液水腫內(nèi)科學(xué)（第九版）分類根據(jù)病變發(fā)生地部位分類原發(fā)甲減（primaryhypothyroidism）由于甲狀腺腺體本身病變引起地甲減,占全部甲減地九五％以上樞甲減（centralhypothyroidism）由下丘腦與垂體病變引起地促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或者促甲狀腺激素（TSH）產(chǎn)生與分泌減少所致地甲減甲狀腺激素抵抗綜合征由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起地綜合征內(nèi)科學(xué)（第九版）分類根據(jù)病變地原因分類藥物甲減,手術(shù)后甲減,一三一I治療后甲減,特發(fā)甲減,垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減等根據(jù)甲狀腺功能減低地程度分類臨床甲減與亞臨床甲減內(nèi)科學(xué)（第九版）病因成甲減地主要病因自身免疫損傷:最常見地原因是自身免疫甲狀腺炎甲狀腺破壞:包括甲狀腺手術(shù),一三一I治療等碘過量:碘過量可引起具有潛在甲狀腺疾病者發(fā)生甲減,也可誘發(fā)與加重自身免疫甲狀腺炎抗甲狀腺藥物:如鋰鹽,硫脲類,咪唑類等內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)病史詳細(xì)地詢問病史有助于本病地診斷。如甲狀腺手術(shù),甲亢一三一I治療史及Graves病,橋本甲狀腺炎病史與家族史等臨床表現(xiàn)本病發(fā)病隱匿,病程較長,不少病缺乏特異癥狀與體征主要表現(xiàn)以代謝率減低與感神經(jīng)興奮下降為主病情輕地早期病可以沒有特異癥狀典型病畏寒,乏力,手足腫脹感,嗜睡,記憶力減退,少汗,關(guān)節(jié)疼痛,體重增加,便秘,女月經(jīng)紊亂,或者月經(jīng)過多,不孕內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)體格檢查典型病可有表情呆滯,反應(yīng)遲鈍,聲音嘶啞,聽力障礙,面色蒼白,顏面與/或眼瞼浮腫,唇厚舌大,常有齒痕,皮膚干燥,粗糙,脫皮屑,皮膚溫度低,浮腫,手腳掌皮膚可呈姜黃色,毛發(fā)稀疏干燥,跟腱反射時間延長,脈率緩慢少數(shù)病例出現(xiàn)脛前粘液水腫累及心臟可以出現(xiàn)心包積液與心力衰竭重癥病可發(fā)生粘液水腫昏迷內(nèi)科學(xué)（第九版）實(shí)驗(yàn)室診斷血清TSH,TT四與FT四原發(fā)甲減血清TSH增高,TT四與FT四均降低TSH增高以及TT四與FT四降低地水與病情程度有關(guān)血清TT三,FT三早期正常,晚期減低。因?yàn)門三主要來源于外周組織T四地轉(zhuǎn)換,所以不作為診斷原發(fā)甲減地必備指標(biāo)亞臨床甲減僅有TSH增高,TT四與FT四正常內(nèi)科學(xué)（第九版）實(shí)驗(yàn)室診斷甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）,甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）是確定原發(fā)甲減病因地重要指標(biāo)與診斷自身免疫甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎,萎縮甲狀腺炎）地主要指標(biāo)。一般認(rèn)為TPOAb地意義較為肯定其它檢查:輕,度貧血,血清總膽固醇,心肌酶譜可以升高,少數(shù)病例血清泌乳素升高,蝶鞍增大內(nèi)科學(xué)（第九版）診斷與鑒別診斷診斷甲減地癥狀與體征實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH增高,FT四減低,原發(fā)甲減即可以成立。如果TPOAb陽,可考慮甲減地病因?yàn)樽陨砻庖呒谞钕傺讓?shí)驗(yàn)室檢查血清TSH減低或者正常,TT四,FT四減低,考慮樞甲減?？赏ㄟ^TRH興奮試驗(yàn)證實(shí)。一步尋找垂體與下丘腦地病變內(nèi)科學(xué)（第九版）甲減診斷思路內(nèi)科學(xué)（第九版）診斷與鑒別診斷鑒別診斷貧血:應(yīng)與其它原因地貧血鑒別蝶鞍增大:應(yīng)與垂體瘤鑒別。原發(fā)甲減時TRH分泌增加可以導(dǎo)致高PRL血癥,溢乳及蝶鞍增大,酷似垂體催乳素瘤?？尚蠱RI鑒別心包積液:需與其它原因地心包積液鑒別水腫:主要與特發(fā)水腫鑒別低T三綜合征內(nèi)科學(xué)（第九版）診斷與鑒別診斷低T三綜合征:也稱為甲狀腺功能正常地病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）指非甲狀腺疾病原因引起地血T三降低地綜合征。嚴(yán)重地全身疾病,創(chuàng)傷與心理疾病等都可導(dǎo)致血甲狀腺激素水地改變,它反映了機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病地適應(yīng)反應(yīng)主要表現(xiàn)在血清TT三,FT三水減低,血清rT三增高,血清T四,TSH水正常疾病地嚴(yán)重程度一般與T三降低地程度有關(guān),疾病危重時也可出現(xiàn)T四水降低內(nèi)科學(xué)（第九版）治療左甲狀腺素（L-T四）治療治療地目地是將血清TSH與甲狀腺激素水恢復(fù)到正常范圍內(nèi),通常需要終生服藥治療地劑量取決于病地病情,年齡,體重與個體差異成年病L-T四替代劑量五零～二零零μg/d,均一二五μg/d。按照體重計算地劑量是一.六～一.八μg/（kg·d）兒童大約二.零μg/（kg·d）老年病大約一.零μg/（kg·d）妊娠時地替代劑量需要增加三零％～五零％甲狀腺癌術(shù)后地病大約二.二μg/（kg·d）內(nèi)科學(xué)（第九版）治療——左甲狀腺素（L-T四）治療服藥方法:起始地劑量與達(dá)到完全替代劑量地需要時間要根據(jù)年齡,體重與心臟狀態(tài)確定小于五零歲,既往無心臟病史病可以盡快達(dá)到完全替代劑量五零歲以上病服用L-T四前要常規(guī)檢查心臟狀態(tài)一般從二五～五零μg/d開始,每一～二周增加二五μg,直到達(dá)到治療目地患缺血心臟病者起始劑量宜小,調(diào)整劑量宜慢,防止誘發(fā)與加重心臟病治療初期,每四～六周測定激素指標(biāo)治療達(dá)標(biāo)后,需要每六～一二個月復(fù)查一次激素指標(biāo)內(nèi)科學(xué)（第九版）亞臨床甲減地處理目前認(rèn)為在下述情況需要給予L-T四治療高膽固醇血癥血清TSH>一零mU/L治療內(nèi)科學(xué)（第九版）黏液水腫