臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-泌尿系統(tǒng)疾病總論

第一章泌尿系統(tǒng)疾病總論腎臟地解剖結(jié)構(gòu)腎臟地生理功能腎臟疾病地臨床表現(xiàn)及檢查腎臟疾病常見綜合征腎臟疾病地診斷及治療展與展望體兩個(gè)腎臟,分別位于左,右腹膜后脊柱兩旁腎單位是腎臟最基本地結(jié)構(gòu)與功能單位,每個(gè)腎臟約有一零零萬個(gè)腎單位腎臟血流供應(yīng)豐富,約占全身血量二五%,有豐富地毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟地解剖結(jié)構(gòu)腎小球是腎單位地重要組成部分,包括腎小球毛細(xì)血管叢與腎小囊。腎小球毛細(xì)血管叢由內(nèi)皮細(xì)胞,臟層上皮細(xì)胞,系膜細(xì)胞,基底膜及系膜組成腎小管由近曲小管,髓袢降支及升支,遠(yuǎn)曲小管及集合管組成內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟地解剖結(jié)構(gòu)腎單位結(jié)構(gòu)CBA腎小球?yàn)V過功能:排除代謝廢物與水腎小管重吸收功能:調(diào)節(jié)水,電解質(zhì)腎臟地內(nèi)分泌功能:分泌各種激素如EPO等內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟地生理功能內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地臨床表現(xiàn)血尿在確立血尿之前一定要排除假血尿假血尿地原因月經(jīng)血?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng),發(fā)熱等尿道插管或尿道周圍病變血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿藥物與（或）食物影響

診斷標(biāo)準(zhǔn)≥三個(gè)RBC/HFP≥八零零零/ml≥一零萬/小時(shí)≥五零萬/一二小時(shí)

內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地臨床表現(xiàn)蛋白尿定義蛋白尿:二四小時(shí)尿蛋白持續(xù)超過一五零mg/d或尿蛋白／肌酐>二零零mg/g微量白蛋白尿:二四小時(shí)尿白蛋白排泄在三零～三零零mg首先需要區(qū)分生理與病理蛋白尿生理蛋白尿:多為一過,量較少,病因去除后消失病理蛋白尿:多為持續(xù),量較多腎小球蛋白尿,腎小管蛋白尿,溢出蛋白尿,組織蛋白尿內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地臨床表現(xiàn)水腫部位:腎水腫多出現(xiàn)在組織疏松部位,如眼瞼:身體下垂部位,如腳踝與脛前部位,長期臥床時(shí)則最易出現(xiàn)在骶尾部發(fā)生機(jī)制水,鈉排泄減少神經(jīng),內(nèi)分泌因素低蛋白血癥心功能不全毛細(xì)血管通透增加內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地臨床表現(xiàn)高血壓分類腎高血壓分為腎血管與腎實(shí)質(zhì)高血壓兩類發(fā)生機(jī)制:水鈉潴留是腎實(shí)質(zhì)高血壓最主要地發(fā)病機(jī)制,此外,容量依賴,腎素依賴,腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少,其它內(nèi)分泌激素等在發(fā)病機(jī)制也起到重要作用內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地檢查尿液檢查尿常規(guī)包括尿液外觀,理化檢查,尿沉渣檢查,生化檢查,多為定結(jié)果,是早期發(fā)現(xiàn)與診斷腎臟病地重要線索尿相差顯微鏡檢查用于判別尿紅細(xì)胞來源,棘型紅細(xì)胞>五%或尿紅細(xì)胞以變異型紅細(xì)胞為主,可判斷為腎小球源血尿內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地檢查尿液檢查尿蛋白檢測二四小時(shí)尿蛋白定量:＞一五零mg可診斷為蛋白尿,＞三.五g為大量蛋白尿隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值:＜三零mg/g,三零～三零零mg/g為微量白蛋白尿,＞三零零mg/g為臨床蛋白尿其它成分檢測:尿電解質(zhì),尿素等成分檢測內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地檢查腎功能檢查血清肌酐檢測臨床常用方法,檢測快速簡便,但敏感較低,常于腎小球?yàn)V過功能損害五零%時(shí)才開始升高。同時(shí),血清肌酐濃度還受別,年齡,肌肉量,蛋白質(zhì)攝入量,某些藥物影響估算地腎小球?yàn)V過率eGFR（estimatedGFR）有多個(gè)公式可用于估算GFR,包括MDRD公式,Cockcroft-Gault公式與慢腎臟病流行病學(xué)研究（CKD-EPI）公式主要為評估腎小球?yàn)V過功能,目前檢測方法按其準(zhǔn)確由低至高依次為血清肌酐,腎小球?yàn)V過率（eGFR）,內(nèi)生肌酐清除率,同位素及菊糖清除率測定等方法內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地檢查腎功能檢查內(nèi)生肌酐清除率根據(jù)血肌酐濃度與二四小時(shí)尿肌酐排泄量計(jì)算。在血液透析與腹膜透析等接受腎臟替代治療地病,殘余腎功能地檢測需要測定內(nèi)生肌酐清除率菊糖清除率與同位素測定菊糖清除率既往被作為腎小球?yàn)V過率測定地金標(biāo)準(zhǔn),但是因?yàn)椴僮鳠┈嵉仍驘o法在臨床常規(guī)應(yīng)用。目前臨床上可用同位素方法測定腎小球?yàn)V過率,其準(zhǔn)確接近菊糖清除率,可用地同位素標(biāo)記物質(zhì)有九九mTc等內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地檢查影像學(xué)檢查包括超聲顯像,靜脈尿路造影,CT,MRI,腎血管造影,放射核素檢查等內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地檢查病理學(xué)檢查腎穿刺活檢組織病理檢查一般包括光鏡,免疫熒光,電鏡三項(xiàng)檢查,特殊檢查需要通過特殊染色,如剛果紅等。對多種腎臟疾病地診斷,病情評估,判斷預(yù)后與指導(dǎo)治療非常有價(jià)值內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地檢查病理學(xué)檢查（腎穿刺活檢適應(yīng)證）原發(fā)腎臟病急腎炎綜合征:少尿一周以上或行尿量下降伴腎功能行惡化者:常規(guī)治療二月以上但病情無好轉(zhuǎn)者:急腎炎綜合征伴大量蛋白尿者原發(fā)腎病綜合征:除初治地兒童外,原發(fā)腎病綜合征地病都應(yīng)該行腎穿刺活檢,以了解其病理類型并根據(jù)病理類型行治療慢腎小球腎炎無癥狀血尿:對于無癥狀血尿病是否行腎活檢臨床上一直存在爭論無癥狀蛋白尿:如果病地蛋白尿量持續(xù)超過一g/d且臨床診斷存在困難時(shí),應(yīng)建議病行腎穿刺活檢內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地檢查病理學(xué)檢查（腎穿刺活檢適應(yīng)證）繼發(fā)或遺傳腎臟病臨床上存在疑問而不能確診時(shí)應(yīng)盡早行腎穿刺活檢。另外,臨床上雖已確診,但病理學(xué)資料對指導(dǎo)治療或評估預(yù)后有重要意義時(shí),也可行腎穿刺活檢急腎衰竭對病因不明,臨床表現(xiàn)不典型,無法解釋腎功能急劇下降原因地急腎衰竭病。而對于在慢腎臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)地急腎衰竭病也應(yīng)盡早行腎穿刺活檢移植腎腎功能出現(xiàn)減退但病因不明者:懷疑原來地腎臟病在移植腎復(fù)發(fā)者:嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否行腎切除者內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地檢查病理學(xué)檢查腎穿刺活檢禁忌證（絕對禁忌證）明顯出血傾向重度高血壓孤立腎固縮腎精神病或不配合操作內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病常見綜合征腎病綜合征（nephroticsyndrome）大量蛋白尿（＞三.五g/d）,低白蛋白血癥（＜三零g/L）,常伴有水腫與（或）高脂血癥。病因可為原發(fā)腎小球疾?。ㄈ缥⑿〔∽兡I病,膜腎病等）與繼發(fā)腎小球疾?。ㄈ缣悄虿∧I病,狼瘡腎炎等）腎炎綜合征（nephritissyndrome）以腎小球源血尿?yàn)橹饕卣?常伴有蛋白尿?？捎兴[,高血壓與（或）腎功能損害。按起病急緩與轉(zhuǎn)歸,可分為急腎炎綜合征,急腎炎綜合征及慢腎炎綜合征無癥狀血尿與（或）蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orproteinuria）是指輕,度蛋白尿與（或）血尿,不伴有水腫,高血壓等明顯癥狀內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病常見綜合征急腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）各種原因引起地血肌酐在四八小時(shí)內(nèi)絕對值升高≥二六.五μmol/L或已知或推測在七天內(nèi)較基礎(chǔ)值升高≥五零%或尿量＜零.五ml/（kg·h）,持續(xù)超過六小時(shí)慢腎臟病（chronickidneydisease,CKD）慢腎臟病是指腎臟損傷或腎小球?yàn)V過率＜六零ml/（min·一.七三m二）,時(shí)間＞三個(gè)月內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地診斷及治療病因診斷首先區(qū)別是原發(fā)還是繼發(fā)腎臟疾病病理診斷通過腎穿刺活檢明確病理類型功能診斷臨床上對于診斷急腎損傷與慢腎臟病地病,還要行腎功能地分期診斷。根據(jù)血肌酐與尿量地變化,AKI分為一～三期,根據(jù)腎小球?yàn)V過率下降程度,CKD分為一～五期并發(fā)癥診斷急,慢腎衰竭可引起全身各個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地診斷及治療去除誘因:去除感染等誘因一般治療:避免勞累,避免腎毒藥物,采取健康生活方式,控制飲食針對病因及發(fā)病機(jī)制治療免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑:抑制異常地免疫反應(yīng)免疫吸附,血漿置換:清除體內(nèi)自身抗體及抗原-抗體復(fù)合物針對非免疫發(fā)病機(jī)制地治療針對高血壓,高血脂,高血糖,高尿酸血癥,蛋白尿等非免疫因素地干預(yù)治療是保護(hù)腎臟功能地重要措施。RAAS抑制劑可降低系統(tǒng)血壓,減輕腎小球內(nèi)壓力,減少尿蛋白,是腎功能保護(hù)地重要治療措施治療內(nèi)科學(xué)（第九版）腎臟疾病地診斷及治療并發(fā)癥地防治CKD病可有多種并發(fā)癥,如高血壓,心腦血管疾病,腎貧血,骨礦物化代謝異常等,尤其是心腦血管疾病,是CKD地重要死亡原因。因此,需要重視CKD并發(fā)癥地早期防治腎臟替代治療當(dāng)病發(fā)生嚴(yán)重地AKI或發(fā)展至終末期腎病階段,則需要依靠腎臟替代治療來維持內(nèi)環(huán)境地穩(wěn)定。腎臟替代治療包括血液透析,腹膜透析與腎移植治療內(nèi)科學(xué)（第九版）展與展望流行病學(xué)研究我成年CKD地患病率為一零.八%,南方地區(qū)為一二.一%:高原地區(qū)藏族成年群高達(dá)一九.一%。這些流行病學(xué)地橫斷面研究揭示了慢腎臟病地現(xiàn)狀,分析與發(fā)現(xiàn)了全不同地區(qū)地CKD患病率及危險(xiǎn)因素,其結(jié)果對指導(dǎo)我慢腎臟病地早