麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎課件

麻省總院ICU病例分享

--膿毒癥：要想診斷不容易ICU邢周雄麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎1病例分享

--膿毒癥：要想診斷不容易

TurbettSE.Amanwithfever,thrombocytopenia,andrenalfailure.NEnglJMed.2014May麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎2病例介紹：起病時病史：一個59歲男性患者因發(fā)熱、意識模糊、血小板減少、皮疹和腎功能不全入院?；颊呷烨霸诼眯袝r出現嘔吐、出汗。第二天患者自覺發(fā)熱。第二天晚上患者出現意識障礙，無法言語和站立，但對疼痛刺激有反應。查體：BP132/82mmHg;PR110次/分;RR26次/分;SpO294%?；颊呤褂眉{洛酮醒腦后癥狀無改善轉院。麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎3病例介紹：第一次轉院轉院后T40.1°C;BP103/71mmHg;PR130次/分;RR36次/分?；颊咭庾R模糊，定向力障礙。毒物篩查、全身CT、Hb、WBC、電解質、糖無明顯異常。血小板下降、肝、腎功能不良，乳酸值升高，大便隱血陽性?；颊咴\斷為“腦膜炎”，給以萬古霉素等抗感染。因血小板低未行腰穿檢查。小便混濁?；颊吡糁醚湍蚺囵B(yǎng)后轉入麻省總院ICU。麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎4病例介紹：第二次轉院（麻省總院ICU）補充病史：患者伴隨有逆行性遺忘，彌漫性肌痛，頸強直，吞咽痛既往有痛風，發(fā)病前未服用特殊藥物，無過敏史，無吸毒史住院前十天曾去過內華達州打過獵近期沒有拔過牙或接受創(chuàng)傷性操作，沒有被蚊子和蜱蟲咬過麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎5病例介紹：第二次轉院（麻省總院ICU）查體：T36.1°C;BP125/81mmHg;PR101次/分;RR20次/分;SpO294%?；颊咭庾R模糊。第一、二心音正常未聞及雜音。腹部體檢（-）。皮膚可多發(fā)斑點。肌肉有觸痛。逆行性遺忘，生理反射存在麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎6病例介紹：第二次轉院（麻省總院ICU）輔檢血常規(guī)：Hb125g/LWBC6千/mm3PLT3.2萬/mm3外周血涂片:(-)肝功：總膽51umol/L直膽42umol/LALT128U/L腎功：Cr260umol/L尿液分析:(-)凝血：PT17sHIV和伯氏螺旋體:(-)心肌酶譜：CK1409U/LCK-MB13.5ng/ml

肌鈣蛋白T0.16ng/ml血氣分析：PO243mmHgPCO228mmHgBE-9mmol/L血沉：37mm/h麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎7病例介紹：第二次轉院（麻省總院ICU）病情總結1、59歲男性因“發(fā)熱、意識模糊、皮疹、急性腎衰、血小板減少”入院2、既往：10天前曾經去過叢林打獵3、體檢：發(fā)熱、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意識模糊4、化驗：輕度貧血，血小板減少，肝腎功能不全，呼吸衰竭，心肌損害5、影像：全身CT未見明顯異常

SIRS，迅速發(fā)生MODS麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎8診斷1、診斷？膿毒癥感染灶？

2、鑒別診斷？血液TTP，噬血細胞綜合征

風濕災難性抗磷脂抗體綜合征傳染蜱媒病、腎綜合征出血熱、料細胞無形體病等神經消化心血管中毒腎病呼吸暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎？麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎9診斷思路1心跳快、呼吸快、發(fā)熱、低血壓、血小板減少和腎功能不全急性感染、膿毒癥2手上皮疹小血管病變腹部皮疹中血管病變3彌溫性肌痛、無力和血尿肌炎4CK-MB、TnT升高提示心肌損傷感染性心內膜炎5意識障礙、瘀點暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎6近期打獵蜱媒?。迳即壔貧w熱）7血小板減少、輕度貧血、發(fā)熱、意識障礙和腎功能不全TTP麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎10鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜（TTP）TTP五聯征：微血管病性溶血性貧血，血小板減少，神經精神損害，發(fā)熱和腎功能損害支持點：血小板減少，神經精神損害，發(fā)熱和腎功能損害不支持點：輕度貧血，間接膽紅素不高，外周血涂片無破碎紅細胞無微血管病性溶血性貧血排除TTP麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎11鑒別診斷問題如果患者破碎紅細胞>1%,且具有中度貧血（如Hb80g/L)能診斷TTP？需要排除假性的外周血涂片破碎紅陽性需要排除血液濃縮、出血引起的血紅蛋白下降需要核實間接膽紅素需要排除其它的溶血性疾病麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎12鑒別診斷蜱媒病洛杉磯斑點熱支持點：患者曾去叢林打獵、發(fā)熱、血小板少，肌炎，心肌炎，腦炎小、中血管病變不支持點：多發(fā)在美國中南部及東南部，內華達沒有先例不能排除洛杉磯斑點熱麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎13鑒別診斷蜱媒病粒細胞無形體?。òl(fā)熱伴血小板減少綜合征）1埃立可體侵范人中性粒細胞引起2發(fā)熱、白細胞、血小板減少、重癥者發(fā)生ARDS及MODS3可通過直接接觸危重病人或帶菌動物血液傳播4我國06年在安徽報道首例，2011年河南報道70例，武漢協和醫(yī)院感染科也報道數例粒細胞不少可排除粒細胞無形體病麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎14鑒別診斷腎綜合征出血熱由漢坦病毒引起。由鼠類介導。免疫損害、全身小血管損害發(fā)熱，血小板減少，DIC，休克，腎功能不全，三紅，三痛，多發(fā)淤點，結膜充血典型者具有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎15鑒別診斷腎綜合征出血熱支持點：發(fā)熱，血小板減少，休克，腎功能不全，肌痛，血管損害不支持點：沒有面色潮紅，沒有典型的皮疹不能排除腎綜合征出血熱麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎16鑒別診斷患者手上紫癜樣皮疹

血管壁的炎癥血管腔阻塞感染相關的血管病理小血管病變

TTPDIC災難性抗磷脂抗體綜合征栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/膽固醇栓）感染性心內膜炎ANCA相關性血管炎非ANCA相關性血管炎直接損傷（洛杉磯斑點熱）免疫介導（流行性腦脊髓膜炎）菌栓栓塞（感染性心內膜炎）麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎17迷底膿毒癥：感染性心內膜炎心尖三腔心切面（左心舒張末期）2D及彩色Doppler第一次轉院時的血培養(yǎng)回報：陽性麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎18治療手中行主動脈瓣置換發(fā)現主動脈根部膿腫并行主動脈根部置換培養(yǎng)為金葡菌，靜脈使用6周的達托霉素

切除的主動脈瓣及贅生物A圖H-E染色、低倍鏡B圖革蘭染色、高倍鏡麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎19討論急性發(fā)熱、腎功能不全、血小板減少、皮疹、意識障礙最常常要考慮到的診斷包括1、膿毒癥（感染性心內膜炎（IE）、腎綜合征出血熱、蜱媒病、流行性腦脊髓膜炎）2、TTP、災難性抗磷脂抗體綜合征25%的IE發(fā)生在非器質性心臟病和非人工瓣膜置換的患者許多IE患者無吸毒和拔牙史，甚至找不到明確的誘因許多IE患者心臟體檢聽不到雜音麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎20討論IE臨床表現缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無明確發(fā)熱病史。IE及時被檢出依靠臨床醫(yī)師的診斷警覺性，以及“一旦懷疑立即求證”的較低實驗檢查門檻。超聲心動圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩塊基石。本患者手上的皮疹符合DUKE標準中的次要標準免疫損害：Janeway損害麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎21改良杜克（Duke）標準主要標準血培養(yǎng)陽性（符合下列至少一項標準）ａ.兩次不同時間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）ｂ.多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時的血培養(yǎng)陽性、所有3次血培養(yǎng)均為陽性、或四次或四次以上的多數血培養(yǎng)陽性。）ｃ.伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800心內膜受累的證據（符合以下至少一項標準）ａ.超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）。ｂ.新發(fā)瓣膜反流附錄麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內膜炎22次要標準ａ.易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；ｂ.發(fā)熱：體溫≥38℃；ｃ.血管征象：主要動脈栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、Jan