高血壓腦出血護(hù)理查房課件

高血壓腦出血護(hù)理查房12023/12/6查房的目的了解高血壓腦出血的相關(guān)概念、常見(jiàn)誘因、臨床表現(xiàn)及治療方法掌握高血壓腦出血患者并發(fā)癥的處理措施熟知高血壓腦出血患者康復(fù)期的功能鍛煉幫助大家正確認(rèn)識(shí)此病，了解出血量的計(jì)算方法22023/12/6概念?高血壓腦出血

是因高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變（多為粟粒樣動(dòng)脈癌）在血壓驟升時(shí)破裂所致的出血。32023/12/6病發(fā)率?是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，占60％?多見(jiàn)于50-60歲的病人，男性多發(fā)?高發(fā)病率、高致殘率、高致死率42023/12/6病因?不安規(guī)律服用抗高血壓藥物?疲勞如工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、睡眠不足或不規(guī)律，情緒激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酒后過(guò)度興奮等?慢性便秘?季節(jié)交替?慢性呼吸道疾病52023/12/6發(fā)病機(jī)制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤-------破裂

出血

高血壓血管痙攣------------壞死、破裂62023/12/6病理變化70%腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)出血血腫顱內(nèi)容積腦疝腦干死亡腦組織水腫顱內(nèi)壓72023/12/6腦出血的病理基礎(chǔ)?動(dòng)脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80%以上的腦出血是由于高血壓、動(dòng)脈硬化引起?高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血82023/12/6分類(lèi)按照解剖部位?幕上

1基底節(jié)區(qū)出血最常見(jiàn)，約占50%2丘腦出血

3皮層下腦葉出血?幕下

1腦干出血主要發(fā)生在腦橋，占3%-13%

2小腦出血92023/12/6臨床特點(diǎn)?突然劇烈頭痛，伴躁動(dòng)、嗜睡或昏迷?血腫對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱?早期兩側(cè)瞳孔縮小，隨著血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起患側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓增高?出血量少時(shí)，血腫可自行吸收和消散，癥狀逐漸緩解102023/12/6臨床表現(xiàn)（一）?內(nèi)囊出血最常見(jiàn)的出血部位，典型表現(xiàn)為“三偏征”：偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、優(yōu)勢(shì)半球受損?外囊出血癥狀和內(nèi)囊出血相似，但偏癱和意識(shí)障礙較輕112023/12/6臨床表現(xiàn)（二）?腦葉出血大腦各腦葉內(nèi)的出血。出血部位不同，臨床表現(xiàn)不同。除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的癥狀122023/12/6臨床表現(xiàn)（三）?腦干出血主要是橋腦出血?昏迷，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，是雙側(cè)橋腦出血特征性癥狀，由于腦干呼吸中區(qū)的影響，早期出現(xiàn)呼吸困難，不規(guī)則，病人很快死亡。一側(cè)橋腦出血，病情較輕，預(yù)后良好132023/12/6臨床表現(xiàn)（四）?小腦出血多發(fā)生在一側(cè)小腦半球，突然發(fā)一側(cè)后枕部劇痛、頻繁嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)。步態(tài)不穩(wěn)、瞳孔縮小、意識(shí)障礙逐漸加重，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝142023/12/6臨床表現(xiàn)（五）?腦室出血分原發(fā)性和繼發(fā)性?原發(fā)性：血腫完全位于腦室內(nèi)，出血部位在腦室壁15mm內(nèi)，少見(jiàn)、占顱內(nèi)血腫的3-22%，死亡率高，起疾病，半昏迷、嘔吐、高熱、血壓增高，陣發(fā)強(qiáng)直性痙攣、呼吸深且不規(guī)則?繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有血腫，出血部位在腦室壁15mm外152023/12/6檢查

CT檢查:首選檢查項(xiàng)目，發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影像

核磁共振腦血管造影：動(dòng)脈瘤，血管畸形征象腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高

162023/12/6出血量的計(jì)算長(zhǎng)×寬×層面×π/6=出血量大量腦出血腦干（腦橋）>5ml小腦>15ml丘腦>10ml大腦半球：小量0—20ml

中等量20—50ml

大量50—80ml

特大量>80ml172023/12/6腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)

分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅲ級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級(jí)昏迷偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱單或雙側(cè)瞳孔散大182023/12/6鑒別診斷?1腦梗塞：休息時(shí)發(fā)病，多無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。?2高血壓腦病：一過(guò)性頭痛、嘔吐、抽搐或意識(shí)障礙，無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清亮，壓力增高。?3其它：蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。192023/12/6治療?保守治療?手術(shù)治療202023/12/6保守治療?絕對(duì)臥床?保持呼吸道暢通?鎮(zhèn)靜?穩(wěn)定血壓?應(yīng)用脫水藥、止血藥?保持水、電解質(zhì)平衡?支持療法212023/12/6治療要點(diǎn)防止再出血控制腦水腫降低顱內(nèi)壓控制血壓應(yīng)運(yùn)止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用血壓隨顱內(nèi)壓下降而降常用的:硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白地塞米松常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿222023/12/6病情簡(jiǎn)介1324病史入院查體輔助檢查病情進(jìn)展與診療232023/12/6患者個(gè)人資料姓名:杜靜珍性別：女年齡：80歲床號(hào)：29住院號(hào)：80006761入院日期：2016-04-07現(xiàn)病史：患者入院前45天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)言語(yǔ)不利、劇烈頭痛，急呼120送往附院，途中病情加重，昏迷不省人事，急做頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦出血，在床邊行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后給予對(duì)癥治療，癥狀無(wú)明顯改善，為進(jìn)一步治療來(lái)我院求治，門(mén)診以“高血壓腦出血”收入我科242023/12/6患者個(gè)人資料既往史：既往有高血壓15年，冠心病20年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，45天前行高血壓腦出血鉆孔引流術(shù)，無(wú)重大外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)食物過(guò)敏史，對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏。252023/12/6查體T：36.2P：86R：20BP：133/89mmHg意識(shí)：刺痛可睜眼、昏迷狀態(tài)精神:欠佳發(fā)育：正常營(yíng)養(yǎng)與飲食：流質(zhì)飲食、營(yíng)養(yǎng)良好，住院以來(lái)體重?zé)o明顯增減體位：被動(dòng)體位、給予個(gè)肢體功能位面容與表情：安靜雙側(cè)瞳孔：等大等圓，直徑：1.5mm，對(duì)光反射存在口腔：無(wú)出血點(diǎn)潰瘍，行口咽通氣管輔助呼吸肌力檢查：1級(jí)：可見(jiàn)肌肉輕微收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)肺部：聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聽(tīng)見(jiàn)痰鳴音及呼氣相為主的喘鳴音脊柱四肢：活動(dòng)受限，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛，肌張力增高專(zhuān)科情況：頭顱大小適中，頸軟，無(wú)抵抗。甲狀腺不大。肱二頭肌肱三頭肌腱反射存在，角膜反射、腹部反射存在，雙下肢膝腱反射、跟腱反射存在，腦膜刺激征：頸強(qiáng)直陰性，kerning征陰性，babinski征可疑陽(yáng)性。262023/12/6病程及輔助檢查4月8日：血常規(guī)：[%NRLIT]:76.68↑[%LYMPA]:12?[RBC]:3.18?[HGB]:94?[PLT]:98?

生化全項(xiàng)：[CREA]:40.0?[HDL-C]:0.79?4月9日：頭顱CT：右側(cè)大腦半球大面積軟化灶肺部CT：支氣管擴(kuò)張，肺部感染給予抗生素，促醒、健腦藥物，補(bǔ)液，增加營(yíng)養(yǎng)治療4月11日：局麻下行鎖骨下靜脈置管請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診給予針刺運(yùn)動(dòng)療法及功能鍛煉4月12日:痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：銅綠假單胞菌；常規(guī)藥物均耐藥

KCL:2.8?CL:95?低鉀低氯血癥給予KCL注射液口服4月22日：白蛋白[ALB]:33.3?給予輸注白蛋白

27日:白蛋白：37.7?繼續(xù)給予對(duì)癥治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)功能鍛煉，患者病情穩(wěn)定6月28日:患者出現(xiàn)心律補(bǔ)齊，短陣房速，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，給予美托洛爾12.5mg272023/12/6治療用藥消炎藥:哌拉西林鈉他唑巴坦鈉營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、健腦、促醒的藥物：?jiǎn)瓮僖?、鹽酸納洛酮、腦肝肌肽活血化瘀、益氣通絡(luò)擴(kuò)血管藥物：谷紅注射液、血栓通化痰止喘藥物：二羥丙茶堿營(yíng)養(yǎng)維持機(jī)體功能的藥物：復(fù)方氨基酸降血壓：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼嬷?、穩(wěn)心顆粒、美托洛爾、硝苯地平緩釋片282023/12/6護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效體溫過(guò)高軀體移動(dòng)障礙營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要有壓瘡的危險(xiǎn)便秘語(yǔ)言溝通障礙有再出血的可能有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)292023/12/6護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時(shí)通知醫(yī)生遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時(shí)予藥物降溫嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理出汗多者及時(shí)更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等各項(xiàng)基本護(hù)理讓家屬多喂水，以滿足機(jī)體消耗，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫度，定期消毒，減少陪客探視P:體溫過(guò)高:與感染和中樞性高熱有關(guān)O：患者體溫波動(dòng)36—37.2℃I:302023/12/6密切觀察呼吸及血氧情況，并定時(shí)聽(tīng)診肺部痰鳴音用口咽通氣管輔助呼吸，及時(shí)清理呼吸道到分泌物，保持呼吸道暢通定時(shí)濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，必要時(shí)給予霧化吸入按時(shí)翻身拍背，抬高床頭30度，病情允許適當(dāng)震動(dòng)排痰，保持適宜的病室溫濕度給予氧氣3L/min吸入意識(shí)好轉(zhuǎn)后加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)呼吸，自主排痰。護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P:清理呼吸道無(wú)效:與意識(shí)障礙不能自主咳痰有關(guān)O：患者呼吸道通暢，血氧正常I:312023/12/6護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)按時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床盡量避免在患測(cè)肢體進(jìn)行穿刺，側(cè)血壓定時(shí)按摩患者肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)患肢血運(yùn)保暖，避免受涼，隨時(shí)觀察患肢的皮膚溫度做好生活護(hù)理P:軀體活動(dòng)障礙與原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān)O：患者肌張力無(wú)明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護(hù)理I:322023/12/6護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)向患者家屬介紹營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病的支持和恢復(fù)的重要性，以及合理飲食，達(dá)到給予病人合理的營(yíng)養(yǎng)給予營(yíng)養(yǎng)富含維生素，纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽正確進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食，注意適當(dāng)?shù)臒o(wú)菌操作定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并隨時(shí)對(duì)鼻飼飲食作出調(diào)整，必要時(shí)給予能全力等全營(yíng)養(yǎng)素，或腸胃營(yíng)養(yǎng)檢查體重、尿量、蛋白質(zhì)及血紅蛋白等值P:營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙不能進(jìn)食高代謝有關(guān)O:患者目前營(yíng)養(yǎng)狀況良好I:332023/12/6護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P:有壓瘡的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肢體偏癱有關(guān)保持皮膚潔凈干燥，避免受機(jī)械性損傷使用氣墊床，按時(shí)翻身、拍背，做好褥瘡護(hù)理，溫水擦浴加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗能力進(jìn)行肢體約束時(shí)，應(yīng)加軟布襯墊，并定時(shí)放松，避免局部長(zhǎng)期受壓保持床單位清潔平整干燥O:患者皮膚未發(fā)生壓瘡I:342023/12/6護(hù)理診斷、措施評(píng)價(jià)P：便秘與患者長(zhǎng)期臥床運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)每天可給患者喂蜂蜜水和含纖維素多的食物每日早晚給患者順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共咳煳创蟊愕幕颊?，可用開(kāi)塞露幫助大便，必要時(shí)進(jìn)行灌腸排便期間提供安全而隱蔽的環(huán)境及充裕的時(shí)間觀察患者排便形態(tài)恢復(fù)的情況I:O:每3-5日用開(kāi)塞露協(xié)助患者排便352023/12/6護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P:語(yǔ)言溝通障礙與患者昏迷、血腫壓迫語(yǔ)言神經(jīng)有關(guān)O:患者處于昏迷狀態(tài)，失語(yǔ)從發(fā)單音開(kāi)始逐漸過(guò)渡到教病人說(shuō)日常用語(yǔ)，以訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言功能用聽(tīng)收音機(jī)、廣播的形式，讓病人聽(tīng)過(guò)去熟悉的歌曲，以訓(xùn)練患者聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言功能可以用手勢(shì)與面部表情，眨眼與患者進(jìn)行溝通鼓勵(lì)說(shuō)話，不要逼問(wèn)，發(fā)問(wèn)時(shí)用簡(jiǎn)單直接的句子，使病人能回答‘是’或‘不是’每次與病人交談時(shí)，要給足夠的時(shí)間讓他思考，組織說(shuō)話內(nèi)容I:362023/12/6護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)密切觀察患者的意識(shí)瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然增高或降低過(guò)多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理密切觀察引流管內(nèi)有無(wú)新鮮血液引出，應(yīng)考慮再出血，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)做好開(kāi)顱止血準(zhǔn)備遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效遵義市及時(shí)進(jìn)行CT檢查保持室內(nèi)安靜，無(wú)噪音，減少陪客探視，減少不良刺激P:有再出血的可能與原發(fā)病血壓有關(guān)O:患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)出血I:372023/12/6護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理，如picc等監(jiān)測(cè)體溫，每四小時(shí)一次，體溫升高給予物理降溫按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效定時(shí)翻身、拍背、診斷排痰，促進(jìn)痰液排出加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如氣切護(hù)理、口腔護(hù)理會(huì)陰擦洗等定時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)室內(nèi)通風(fēng)、保暖，嚴(yán)防感冒P:有感染的危險(xiǎn)與流質(zhì)尿管、胃管、長(zhǎng)期臥床有關(guān)O:患者入我科未發(fā)生繼發(fā)感染I:382023/12/6護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng)引起重視，并及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進(jìn)血運(yùn)并太高下肢10-15度建議穿彈力襪，并教會(huì)家屬?gòu)椓σm的作用和使用方法定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運(yùn)情況，并及時(shí)作出相應(yīng)的處理P:有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與原發(fā)病和長(zhǎng)期臥床有關(guān)O;患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓I:392023/12/6