麻醉病例分析課件

麻醉病例分析腎功受損及老人慎用右美托咪定病例資料顧某，女，78歲，因“反復腰腿痛3個月，加重伴雙下肢麻木4天”就診，經(jīng)臨床檢查診斷：1、腰4/5椎間盤突出癥；2、腰5椎體滑脫；3、慢性腎功能不全；4、心律失常。擬行腰椎后路減壓，4/5椎弓根釘內(nèi)固定+椎間盤融合術。入院后B超示左腎皮質(zhì)萎縮，雙腎多發(fā)囊腫；心電圖示偶發(fā)房早，成對出現(xiàn)，短陣房性過速；胸片示慢性支氣管炎；血色素115；生化肌酐164,尿氮15.08，空腹血糖8.11，餐后2h血糖稍高；尿酮尿糖陰性。既往史：高血壓病6年余，一直有服用降壓藥（具體不詳），血壓控制150/90左右；今年以來開始出現(xiàn)呼吸氣促，最高可連續(xù)慢行上三樓。入院后一般情況好，體重49。心內(nèi)科會診意見心臟功能正常，無器質(zhì)性病變。術前醫(yī)囑放松心情，爭取術前晚睡好；術晨口服降壓藥。麻醉過程入室120/8081次/分。芬+異+順。維持：異+右+順。限制補液，于80-120之間不穩(wěn)，＞65，1.5h后發(fā)現(xiàn)無尿，即予速尿10及多巴胺升壓至110以上，但0.5h仍無尿，經(jīng)加快輸液后見尿量流出。手術歷時2h45。出室時尿600，入液1500，鈉鉀鎂1500，羥乙基500，紅細胞2U，血漿200。出血600。術畢前20停藥。過床后保溫，20后拔管，35后清醒，但90后出室時仍四肢無力,僅手指輕微動作。所有用藥：芬太尼0.3，異丙酚500，右美100，七氟醚1-3%（間斷），順苯35，新-阿1合劑，帕瑞40,速尿10+10,葡鈣1g。術后隨訪：出室清楚，之后到晚上清醒方有記憶，并感到下肢無力。術后延遲蘇醒原因延遲蘇醒的定義：①延遲30；②60；③超過60~90。原因：1.麻物殘余：過量；麻醉用藥種類和給藥時機不當；其他藥物加強麻醉藥物作用；肌松恢復延遲。2.呼吸衰竭（Ⅰ度不易發(fā)現(xiàn)，應監(jiān)測2）3.代謝失調(diào)：糖、電解質(zhì)和酸堿平失衡。4.體溫異常5.中樞抗膽堿綜合征：腦內(nèi)抑制性抗膽堿能力下降。少見。如海俄辛?？菇M胺藥（第一代）、抗抑郁藥（氯氮平、奮乃靜、氯丙嗪、三氟拉嗪、阿嘧替林、碳酸鋰等，中年以上，夏季服藥，加用抗膽堿藥安坦）、酚噻嗪和哌替啶也可誘發(fā)。氯胺酮和苯二氮卓類藥物也有報道。6.神經(jīng)并發(fā)癥和合并癥：代謝性腦病

；腦缺氧（2<60、2<75%、急性低蛋白（<20~50）；不恰當?shù)目刂菩越祲海X灌注要求70-105），尤其糖尿病、高血壓或老年人）

；顱內(nèi)事件

肌無力原因分析1、排除神經(jīng)損傷：手指動說明沒脖子傷；手術致傷是單側性。2、藥物代謝（半衰期）：不一定要過半衰期癥狀減輕，如的再分布；異丙酚。七氟醚：溶解度（血/氣）小，醒得快。常用吸入藥6-10內(nèi)大多可以降至清醒程度，19排完（原形經(jīng)肺，氟烷肝代）?！坍惐樱?.5-1h）：6-12清醒。可引起神倦疲乏。與吸入及肌松無相關作用。芬太尼（3.7h）：主要影響呼吸，大劑量可影響神志。無肌力影響。帕瑞（22，伐他昔布8h）：無肌力影響?！添槺剑?4）：主消除，生理和體溫下不影響。不受肝腎及年齡影響。過量不影響意識，但肌肉麻痹延長及相關后果。肌力恢復（阿片類麻醉為例）：0-25%28分鐘，2575%4，75100%9，時效45分鐘。續(xù)上頁？√右美（2h）：肝清除，肝受損者應減量；藥代特性與年輕人無異，但老年人腎功下降，建議減量。腎受損可影響代謝物排泄，造成蓄積。但代謝物是否發(fā)揮麻醉作用無記載。（哌替啶及地西泮）3生化鉀√①高（輸血及酸中毒、創(chuàng)傷）：可肌無力，主骨骼肌，甚至肌麻痹，腱反減或消失；機理：靜息電位降低，細胞不產(chǎn)生動作電位；√②低（生理鹽水、失血）：肌情況與高鉀相似；機理：膜電位與閾電位差值增加，對興奮刺激不敏感。鈣①高（腎衰晚期）：最初中樞性改變，如精神錯亂、抑郁遲鈍及肌無力。此例不會。續(xù)上頁√②低（生理鹽水、過度通氣致升高、快速輸庫血及枸椽酸螯合2+、凝血）：神經(jīng)肌肉的應激興奮性增高，表現(xiàn)感覺異常，四肢刺痛、發(fā)麻，搐搦，氣管喉痙攣，焦慮煩躁，小兒易激惹。鎂低鎂癥狀似低鈣，低鎂時常合并低鉀及低鈣，所以臨床一般不會發(fā)生。鈉①高：此例不會。②低：此例不會。糖√①高：高血糖可引起疲乏無力。②低：＜2.8。可排除。續(xù)上頁4、體溫：患者體溫不低，又無寒戰(zhàn)，暖風43℃至出室，可排除。5、貧血：血色素115，失血600，輸血球2u，血漿200?？赡苄圆淮蟆?、酸中毒：≤7.25。慢支，氣促稍，神清呼吸無明顯不適?？膳懦＠m(xù)上頁√老年人肝腎代謝緩慢。按血肌酐分期屬腎功不全代償期，腎受損近50%腎功不全代償期表現(xiàn)原因：雙腎多發(fā)囊腫，一側腎萎縮，幾年前被建議切腎未采納。表現(xiàn)：代償期除氮質(zhì)血癥外，往往無癥狀，體內(nèi)代謝平衡。所以術后如有生化異常多為醫(yī)源性行為。術后即測檢驗單血常規(guī)術前術前血常規(guī)術后當天術后當天血常規(guī)術后第二天術后第二天血常規(guī)2生化術前術前生化術后當天術后生化自我分析患者術前服用厄貝沙坦（術后隨訪得知），屬血管緊張素Ⅱ，為術前爭議用藥，因易術中血壓低下。現(xiàn)在多建議不停藥。雖服降壓藥，但150,醛固酮分泌受抑制,腎屬代償期,尿排尚無障礙,造成血液濃縮，所以提升血壓及速尿后無尿。也可能是速尿高峰期(20起效，30-60高峰)延后。右美使用5-12，對于78歲且腎功不全，過量患者術后清醒，疲乏，易睡，到晚上記憶恢復，這種情況異+芬+順的病人也常有，這可能與機體的代謝，應激，消耗有關。另外單純使用芬太尼也可部分病人失憶。所以無法排除順苯及確定是右美的作用。肌松刺激儀可以幫助排除肌松藥原因。術后當天血色