急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理課件

急性腦梗塞靜脈溶栓的護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科1

胡鳳華教學(xué)目標(biāo)熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護(hù)理掌握腦梗塞患者的健康宣教內(nèi)容腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止5分鐘:腦梗死＊綠色通道

＊科學(xué)的流程

爭分奪秒溶栓治療溶栓治療是腦梗塞有效的治療方法之一作用:恢復(fù)梗塞區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞m應(yīng)癥發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIACT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常相對禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺祝瑪⊙Y性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等4.其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原

溶栓藥物（２）溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察及護(hù)理（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生最快速度判斷腦卒中確定起病時間體查（生命體征、NIHSS）開驗單（血常規(guī)＋血型、凝血四項、生化、ECG、CT單）（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生電話通知溶栓小組一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報告）ECG知情同意書確定用藥（一）溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士病情評估（意識、生命體征、言語、肢體活動情況）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)患者、家屬的宣教及心理護(hù)理選擇血管:粗大,直留置針（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管（二）溶栓用藥2、UK（6小時內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內(nèi)滴完用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計算滴速（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護(hù)理生命體征NIHSS（意識、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測頭顱CT1、生命體征監(jiān)測15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours評分項目得分1a.意識水平：01231b.意識水平提問：0121c.意識水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運(yùn)動：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0128.感覺：019.語言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h3、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復(fù)查）4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時間(thrombintime,TT)15-18秒5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克溶栓后護(hù)理的注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應(yīng)及時處理溶栓后護(hù)理的注意事項24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭在3～6h治療時間窗內(nèi)溶栓病殘率死亡率降低健康宣教腦卒中的癥狀發(fā)病及時就診預(yù)防腦血管病及早決定治療措施小結(jié)靜脈溶栓治療的時間窗靜脈溶栓前的準(zhǔn)備阿替普酶及尿激酶的正確使用用藥后的護(hù)理靜脈溶栓的并發(fā)癥護(hù)理病例一、一般資料科別：神內(nèi)一區(qū)床號：27床病歷號：251638姓名：付淑英年齡：68歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚籍貫：平谷文化程度：小學(xué)信仰：無入院時間2013-8-8入院方式：平車病例敘述者：患者本人和家屬病例記錄時間：2013-8-822:47可靠程度：可靠醫(yī)療診斷：腦梗塞主管醫(yī)生：賈國明責(zé)任護(hù)士：胡鳳華二、病人健康狀況和問題（一）入院原因及經(jīng)過：現(xiàn)病史：患者1.5小時前無誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、無力，持物不穩(wěn)，墜落，并發(fā)現(xiàn)走路不穩(wěn)，感頭暈，無頭痛，無視物成雙，復(fù)視；無惡心、嘔吐，無黑蒙，無意識障礙，無耳鳴及聽力下降，無發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無咳嗽，無胸痛，無心悸、氣短及呼吸困難，無腹痛，腹瀉，無肢體抽搐，急來院，行頭顱CT示輕度腦白質(zhì)病，給予靜點血栓通治療，以上癥狀無改善，為進(jìn)一步治療，急診以“腦梗塞”收入病房。患者自發(fā)病以來精神可，飲食可，大小便無異?！，F(xiàn)在身體狀況患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)肢體肌力4級。自理程度：部分自理三、既往身體狀況既往史：高血壓10余年。家族史：家族中無遺傳病病史。過敏史：無食物及藥物過敏史。個人史：生于原籍，長期居住本地，無傳染病相關(guān)接觸史，無吸煙、飲酒史。飲食：每日3餐，每餐1-2兩，以面食為主。睡眠：起居規(guī)律，每晚8時入睡，晨5時起床，連續(xù)睡眠8-9小時，醒后精神好，有午睡習(xí)慣。排泄：大便1次/日,成形軟便。小便4-5次/日,每次200-300ml,色淡黃,排尿時無不適。休息：閑暇時喜歡與街坊聊天。（四）、心里社會狀況精神狀況:神志清,定向力正常。對疾病的認(rèn)識和理解：患者對腦梗塞知識不了解。應(yīng)對能力：大事與家里人商量。周圍環(huán)境及人際關(guān)系：居住馬坊鎮(zhèn)，平房，環(huán)境好，與鄰居關(guān)系融洽。其他：新農(nóng)村合作醫(yī)療，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(五)輔助檢查頭顱CT示:腦白質(zhì)病血凝四項：各項指標(biāo)正常。腎功能、電解質(zhì)、心功能：各項指標(biāo)正常。三、目前主要治療及護(hù)理：一級護(hù)理吸氧心電監(jiān)護(hù)阿替普酶7.2mg靜推

0.9%NS250ML阿替普酶64.8mg靜點（60分鐘內(nèi)滴完）

T36.5℃P80次/分R：20次/分BP：176/100mmHg8-822:30患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)肢體肌力為4級，無溶栓禁忌癥，有溶栓指證，遵醫(yī)囑給予阿替普酶7.2mg靜推，阿替普酶64.8mg靜點（60分鐘內(nèi)滴完），（有出血危險）患者靜推阿替普酶后無不適感,下肢麻木減輕。8-823:30患者神志清楚，阿替普酶靜點完畢，未見皮膚黏膜出血，溶栓過程中無胸憋、心悸，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無皮膚騷癢，右側(cè)肢體肌力為4+。NHISS評分為言語1分，感覺1分，面癱0分，右上肢1分，右下肢0分。溶栓有效。8-96:30患者神志清楚，再次出現(xiàn)言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)上肢肌力為3級，右側(cè)下肢肌力為4級，（有受傷的危險）NIHSS評分為言語1分，感覺2分，面癱0分，右上肢4分，右下肢0分8-918:00患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，復(fù)查頭CT示左側(cè)丘腦梗塞，遵醫(yī)囑給予口服拜阿司匹靈，靜點甘油果糖治療。8-109:00患者神志清楚，言語不利、右側(cè)肢體麻木、無力較前無變化，右側(cè)上肢肌力為3級，右側(cè)下肢肌力為4級，進(jìn)食水無嗆咳，指導(dǎo)患者鍛煉患側(cè)肢體，告知患者安全注意事項8-119:00患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較前無變化，言語不利、右側(cè)肢體無力減輕，右側(cè)肢體肌力為4+。8-129:00患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較前減輕，無言語不利，右側(cè)肢體無力明顯減輕，右側(cè)肢體肌力為5-。8-169:00患者神志清楚，言語流利，不覺右側(cè)肢體無力，右側(cè)肢體麻木減輕，四肢肌力為5級.8-219:00患者神志清楚，言語流利，不覺右側(cè)肢體無力，右側(cè)肢體麻木減輕，四肢肌力為5級.遵醫(yī)囑今日出院。護(hù)理診斷護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)評價2013-8-8有出血的危險與溶栓有關(guān)1、防止損傷與出血

，避免不必要的觸及病人。

2、24小時內(nèi)絕對臥床，避免有創(chuàng)操作。3.、活動時注意安全，避免磕碰，用軟毛牙刷刷牙，食用軟質(zhì)食物，避免食用粗糙食物等。住院期間患者無出血發(fā)生2013-8-21住院期間，患者皮膚完整，無出血。護(hù)理診斷護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)評價2013-8-8有受傷的危險——與患者右側(cè)肢體麻木無力有關(guān)

1)生活用品放在病人伸手可及的地方,教會病人呼叫器的使用方法2)室內(nèi)光線充足，地面防滑。3)病服大小得體4)洗澡時必須穿防滑拖鞋,家屬必須陪伴5）告知病人體位改變時宜慢。1、住院期間，患者無跌倒等意外。2013-8-21住院期間，患者未發(fā)生跌倒等意外護(hù)理診斷護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)評價2013-8-8知識缺乏：缺乏腦梗塞疾病的有關(guān)知識1.講解腦梗塞的一般發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)，常見并發(fā)癥，治療方法。2.講解溶栓方法及注意事項。3.講解溶栓后觀察要點。住院期間患者能夠正確簡述溶栓后注意事項及觀察要點。2013-9-18住院期間患者對腦梗塞的認(rèn)識有所提高出院指導(dǎo)囑其低鹽低脂飲食，注意休息，保持心情舒暢，加強(qiáng)肢體功能鍛煉，檢測血壓，按時服藥，如有不適，及時復(fù)診。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學(xué)習(xí)中國文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機(jī)赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活