醫(yī)院培訓(xùn)課件：《臨床安全、合理用血培訓(xùn)》

臨床安全、合理用血培訓(xùn)

前言

眾所周知，當(dāng)血液及其制品被合理利用時(shí)可以挽救很多人的生命，如：治療疾病、對(duì)很多醫(yī)療過(guò)程的支持（包括大型外科手術(shù)、骨髓移植和高強(qiáng)度化療等），然而，盡管臨床輸血醫(yī)學(xué)獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，仍然無(wú)法保證輸血的絕對(duì)安全。輸血所致的免疫反應(yīng)和輸血傳播性疾病等輸血并發(fā)癥仍然不時(shí)有報(bào)道，甚至可引發(fā)死亡的嚴(yán)重后果。摘自:香港伊麗莎白醫(yī)院《輸血手冊(cè)－前言》WHO安全輸血戰(zhàn)略目標(biāo)建立國(guó)家協(xié)調(diào)的采供血網(wǎng)絡(luò)和質(zhì)量體系。從低危人群中的無(wú)償獻(xiàn)血者采血。嚴(yán)格篩選檢測(cè)血液。合理用血，減少不必要的輸血。一、《獻(xiàn)血法》第十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床用血必須核查，不得將不符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于臨床；第十四條：公民臨床用血時(shí)只交付用于血液的采集、儲(chǔ)存、分離、檢驗(yàn)等費(fèi)用……無(wú)償獻(xiàn)血者臨床需要用血時(shí)，免交前款規(guī)定的費(fèi)用；無(wú)償獻(xiàn)血者的配偶和直系親屬臨床需要用血時(shí)，可以按照省、自治區(qū)、直轄市人民政府的規(guī)定免交或者減交前款規(guī)定的費(fèi)用。第十五條：為保障公民臨床急救用血的需要，國(guó)家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者自身儲(chǔ)血，動(dòng)員家庭、親友、所在單位以及社會(huì)互助獻(xiàn)血。第十六條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用血計(jì)劃，遵循合理、科學(xué)的原則，不得浪費(fèi)和濫用血液。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行按血液成份針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要輸血。一、《獻(xiàn)血法》第三條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床用血管理，將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，完善組織建設(shè)，建立健全崗位責(zé)任制，制定并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。第七條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。二、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第八條:二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長(zhǎng)或者分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。二、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》三、確保輸血安全、合理的要素1、供應(yīng)的血液和血液制品必須安全有效，成本合理，數(shù)量充足，能滿足臨床需要。2、臨床合理應(yīng)用血液和血液制品。四、臨床輸血實(shí)施的原則1、輸血只能作為不可替代的治療手段，有輸血適應(yīng)癥的受血者才能輸血。2、急性失血應(yīng)首先采取有效措施（輸液、吸氧等），同時(shí)評(píng)估是否需要輸血。3、受血者血紅蛋白水平不是決定輸血的唯一指標(biāo)，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行綜合評(píng)估后決定是否需要輸血。4、臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該知道受血者輸注的血液和血液制品具有經(jīng)血液傳播疾病與其他輸血不良反應(yīng)的危害，只有當(dāng)輸血對(duì)受血者的好處大于所冒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才應(yīng)進(jìn)行輸血。五、可減少或避免輸血的幾種情況1、通過(guò)預(yù)防和早期診治貧血及引起貧血的疾病，可以避免或盡可能減少輸血。2、在手術(shù)前提高病人血紅蛋白濃度，或使病人提早出院面予以輸血，這些輸血均應(yīng)予以避免或盡可能減少。3、在治療急性失血時(shí)，輸注靜脈液體（晶體或膠體液）可減少或避免輸全血、紅細(xì)胞或血漿，這樣更安全和有效。4、在手術(shù)中，應(yīng)盡量通過(guò)完善的麻醉和手術(shù)技術(shù)來(lái)減少或避免受血者輸血。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。2、臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉血液及其成分制品的規(guī)格、特性、適應(yīng)癥、劑量、用法及注意事項(xiàng)。六、臨床醫(yī)生應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題3、在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。4、臨床醫(yī)師要對(duì)輸血療效作出評(píng)價(jià)。六、臨床醫(yī)生應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題5、輸血過(guò)程中，臨床醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格觀察受血者情況，如發(fā)生異常反應(yīng)，需暫緩輸血，嚴(yán)重者要立即停止輸血，迅速查明原因并作相應(yīng)處理。所有輸血不良反應(yīng)及處理經(jīng)過(guò)均在病歷中作詳細(xì)記錄。6、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。六、臨床醫(yī)生應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題七、輸血工作中的其他幾個(gè)問(wèn)題1、緊急情況下的輸血；2、新生兒溶血病患兒的輸血；3、自身免疫性溶血性貧血患者的輸血；4、血液供應(yīng)緊張問(wèn)題應(yīng)對(duì)；5、臨床用血申請(qǐng)管理；6、每月合理用血評(píng)價(jià)；7、輸血病歷督查問(wèn)題整改；8、臨床輸血病歷科室自查表；1、緊急情況下的輸血遇受血者需緊急輸血時(shí)，為挽救生命，贏得手術(shù)及其它治療的時(shí)間，可簡(jiǎn)化緊急大劑量輸血時(shí)的配血程序，由經(jīng)治醫(yī)生確定是否需要不等交叉配血試驗(yàn)完成就立即輸血，但要搶救現(xiàn)場(chǎng)最高職務(wù)（職稱）醫(yī)生簽署意見，在征得患者家屬同意并簽字認(rèn)可后方可實(shí)施。1、緊急情況下的輸血若緊急用血患者為稀有血型或ABO同型血無(wú)法滿足，在緊急情況下需進(jìn)行異型血配合性輸注，經(jīng)治醫(yī)師要盡早對(duì)患者家屬、護(hù)送人進(jìn)行輸血談話告知，告知患者血型及血液庫(kù)存情況，以及進(jìn)行異型輸血可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，異型輸血的必要性，做好書面記錄并簽字確認(rèn)。不管其家屬或護(hù)送人員是否同意進(jìn)行異型輸血，都需在輸血談話書面記錄上簽名，此輸血談話記錄妥善保管。2、新生兒溶血病患兒的輸血ABO溶血1、O型紅細(xì)胞，AB血漿2、O型血3、同型血Rh溶血1、Rh型同母，ABO型同兒2、Rh型同母，O型血3、無(wú)Rh抗體（抗-D、C、E等）的Rh型同兒，ABO型同兒或O型血不明原因的高膽紅素血癥1、同型血（前提：新生兒血清內(nèi)無(wú)來(lái)自母體的抗A或抗B）2、O型血3、自身免疫性溶血性貧血患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)溶血活性與總血量成正比；未檢出的或新生成的同種紅細(xì)胞抗體還可能造成遲發(fā)型輸血反應(yīng)；傳染性和非傳染性輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；罕見的并發(fā)癥，包括血栓形成、腎衰、DIC等；輸血相關(guān)性循環(huán)過(guò)載；3、自身免疫性溶血性貧血患者的輸血原則必須充分做好溝通，及時(shí)履行審批程序；在保證臨床需要的前提下給予最少量的血液；在4h左右時(shí)間內(nèi)予以緩慢輸注；輸血要密切觀察；罕見的并發(fā)癥，包括血栓形成、腎衰、DIC等；如有輸血反應(yīng)應(yīng)立即報(bào)告，并立即進(jìn)行調(diào)查，排除ABO不配合或同種免疫性溶血。4、血液供應(yīng)緊張問(wèn)題應(yīng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)及時(shí)發(fā)布血液預(yù)警信息，請(qǐng)臨床關(guān)注?。?！輸血科積極和血站溝通，要求增加計(jì)劃量！輸血科積極和臨床科室溝通、協(xié)調(diào)！補(bǔ)缺血液來(lái)源：家庭互助獻(xiàn)血！急診搶救用血！特殊渠道！目的：保障緊急用血、搶救用血！5、臨床用血申請(qǐng)管理同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。5、臨床用血申請(qǐng)管理

2015年1-3月，共審核臨床輸血申請(qǐng)單868份，其中不合格279份，合格率為67.9%。存在問(wèn)題：1、申請(qǐng)醫(yī)師與上級(jí)醫(yī)師均為同一人，263份（30.3%）；2、未填寫預(yù)定輸血量，8份；（0.9%）3、輸血目的填寫不合格，8份，（0.9%）。6、每月合理用血評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)制訂臨床用血計(jì)劃，建立臨床合理用血的評(píng)價(jià)制度，提高臨床合理用血水平。7、輸血病歷督查問(wèn)題整改輸血治療知情同意書輸血前相關(guān)檢查輸血治療病程記錄配發(fā)血記錄單輸血不良反應(yīng)8、臨床輸血病歷科室自查表輸血治療知情同意書□

1、是否已使用新版《輸血治療知情同意書》□2、是否有患者或家屬簽字及簽字時(shí)間

□3、是否有醫(yī)師簽字及簽字時(shí)間□4、是否已規(guī)范填寫患者身份信息及申請(qǐng)用血情況□5、是否已完整填寫輸血前檢測(cè)項(xiàng)目（如檢測(cè)結(jié)果未回須注明）□6、是否已選擇輸血方式及次數(shù)8、臨床輸血病歷科室自查表輸血前相關(guān)檢查□1、是否規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)單（備血或?qū)嶋H用血量超過(guò)1600ml需同時(shí)填寫大量用血審批單報(bào)批）并規(guī)范抽取配血標(biāo)本送檢（本條款資料保存在輸血科）□2、輸血前檢測(cè)項(xiàng)目是否齊全（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV抗體、HIV抗體、梅毒抗體及輸血前三項(xiàng)）□3、輸血相關(guān)檢查各種報(bào)告單是否已歸入病歷保存8、臨床輸血病歷科室自查表輸血治療病程記錄1、每次輸血治療是否均有病程記錄2、輸血治療病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范完整（可參照以下模板）①輸血適應(yīng)癥（主要參照患者輸血前實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)及臨床癥狀和體征）及與患者或家屬溝通情況；②輸注血液制劑品種、ABO及Rh（D）血型、血量；③輸注血液制劑的起止時(shí)間（必須與護(hù)理記錄、配發(fā)血記錄單中的時(shí)間一致）；④輸血過(guò)程中患者基本情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)（如發(fā)生不良反應(yīng)須描述相關(guān)癥狀并記錄處理情況）；⑤輸血后療效評(píng)價(jià)（主要參照患者輸血后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)及臨床癥狀和體征的改善情況）3、手術(shù)患者輸血記錄（包括手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄等）出血量及輸血量記錄是否一致8、臨床輸血病歷科室自查表配發(fā)血記錄單□1、配發(fā)血記錄單是否已入歸檔病歷保存□2、配發(fā)血記錄單各項(xiàng)記錄是否完整（包括背面醫(yī)護(hù)人員核對(duì)記錄）□3、血液接收后是否及時(shí)輸注（如有特殊情況是否詳細(xì)注明）8、臨床輸血病歷科室自查表輸血不良反應(yīng)□1、若發(fā)生輸血不良反應(yīng)是否及時(shí)處理并在病程記錄中描述□2、若發(fā)生輸血不良反應(yīng)是否及時(shí)填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單并報(bào)送輸血科□3、若發(fā)生溶血性或細(xì)菌污染性輸血不良反應(yīng)是否已另報(bào)輸血不良事件8、臨床輸血病歷科室自查表八、檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題1、配血標(biāo)本的采集記錄登記2、臨床輸血病歷科室自查表3、每季度科室開展自查記錄請(qǐng)務(wù)必做到1、輸血之前必須測(cè)體溫等生命體征，確認(rèn)是否適宜輸血，與輸血科確認(rèn)。2、若患者發(fā)熱應(yīng)及時(shí)與輸血科聯(lián)系，取消配發(fā)血工作。3、血液到達(dá)臨床后，如病人發(fā)熱應(yīng)及時(shí)與輸血科聯(lián)系，并寫情況