2023年工傷事故賠償協(xié)議書模板

第頁共頁2023年工傷事故賠償協(xié)議書模板工傷事故賠償協(xié)議書本協(xié)議書由下列各方于2023年_____月_____日共同簽署，以解決發(fā)生在____公司（以下簡(jiǎn)稱“雇主”）工作崗位上的工傷事故的賠償問題。一、當(dāng)事人雇主：公司名稱：____________________注冊(cè)地址：____________________法定代表人：_________________聯(lián)系電話：____________________受害者：姓名：________________________性別：________________________身份證號(hào)碼：__________________住址：________________________聯(lián)系電話：____________________二、事故經(jīng)過1.工傷事故發(fā)生時(shí)間：_____年_____月_____日_____時(shí)_____分。2.工傷事故發(fā)生地點(diǎn)：________________________。3.事故經(jīng)過簡(jiǎn)要敘述：________________________。4.工傷事故認(rèn)定機(jī)關(guān)：________________________。三、賠償范圍及方式1.被保險(xiǎn)人承認(rèn)以上工傷事故的發(fā)生及其直接原因是與工作有關(guān)。2.依法對(duì)于工傷事故應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)以及其他合理費(fèi)用等，由雇主負(fù)責(zé)支付。3.關(guān)于賠償范圍及金額的具體事宜，雙方經(jīng)充分協(xié)商一致，約定如下：（1）醫(yī)療費(fèi)用：被保險(xiǎn)人的工傷醫(yī)療費(fèi)用由雇主根據(jù)工傷保險(xiǎn)制度負(fù)責(zé)支付，費(fèi)用由雇主直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者以受害者的名義先行墊付。（2）傷殘賠償金：依照《勞動(dòng)能力鑒定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》以及相關(guān)法律法規(guī)，雇主按照受害者工傷殘疾程度給予相應(yīng)賠償金。具體賠償比例和金額約定如下：傷殘等級(jí)傷殘比例賠償金金額______________%_________元（3）護(hù)理費(fèi)：根據(jù)受害者實(shí)際需要，雇主支付其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)等接受護(hù)理期間的合理護(hù)理費(fèi)用。具體金額約定如下：每天護(hù)理費(fèi)：_______元（4）誤工費(fèi)：雇主負(fù)責(zé)支付受害者因工傷導(dǎo)致喪失勞動(dòng)能力而未能正常工作的期間的工資。具體金額約定如下：每月誤工費(fèi)：_______元4.受害者同意，在領(lǐng)取全部賠償金之后，不再追究雇主的賠償責(zé)任，并承諾不再向雇主提起任何賠償要求。四、其他約定1.本協(xié)議一經(jīng)簽署，即具有法律效力，并取代雙方之間一切關(guān)于該工傷事故的約定和協(xié)議。2.如因該工傷事故引發(fā)的爭(zhēng)議，雙方同意首先以友好協(xié)商方式解決。如協(xié)商不能解決的，雙方同意將爭(zhēng)議提交有管轄權(quán)的人民法院解決。3.本協(xié)議的一切修改、補(bǔ)充和解釋，必須經(jīng)由雙方當(dāng)事人協(xié)商一致，并以書面形式進(jìn)行。經(jīng)雙方簽字后，方可生效。4.本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力。雇主（蓋章）：受害者（簽字）：日期：___________________日期：_____________