2022.10版心血管內(nèi)科常見病種入出院參考標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診指導(dǎo)原則-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

心血管內(nèi)科常見病種入出院參考標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)指導(dǎo)原則（試行冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一、急性冠脈綜合征【ICD-10】I24.901 急性冠脈綜合征I24.800x007 急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征I21.300x004 急性ST段抬高型心肌梗死I20.000-20.004不穩(wěn)定型心絞痛I20.100-20.102冠狀動脈痙攣I20.800 混合型心絞痛I21.200-21.300急性心肌梗死(具體到心梗部位)I21.400-21.401急性非ST段抬高型心肌梗死I21.900 急性心肌梗死【診斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。1.癥狀：持續(xù)缺血性胸痛＞20分鐘，伴或不伴大汗或惡心、嘔吐表現(xiàn)。2.心電圖：相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高，V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mv；右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R-5R）ST段抬高≥0.05mv；其他導(dǎo)聯(lián)（avR除外）ST段抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)的ST-T明顯變化或左束支傳導(dǎo)阻滯；新出現(xiàn)病理性Q波。3.心肌損傷標(biāo)記物（心肌特異的肌鈣蛋白cTn、CK-MB）：＞99th正常參考值上限（ULN）。4.超聲心動圖：可見新出現(xiàn)的節(jié)段性室壁運動障礙。（二）急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。1.癥狀：典型缺血性胸痛表現(xiàn)。NSTE-ACS臨床譜也包括就診時無癥狀、進(jìn)行性缺血癥狀、心電或血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心搏驟停的患者。2.心電圖：包括持續(xù)性或一過性的ST段壓低、T波低平、倒置或假性正常化，但無ST段抬高，也無病理性Q波形成；一過性的ST段抬高無異常病理性Q波形成；或者心電圖可正常。3.心肌損傷標(biāo)記物：cTn正常，或增高＞99th正常參考值上限（ULN）。4.超聲心動圖：可見節(jié)段性室壁運動異常或未見異常。5.依據(jù)缺血是否導(dǎo)致急性心肌損傷，是否可定量檢測到心肌損傷的生物標(biāo)志物異常增高，而將其分為非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛?！救朐簶?biāo)準(zhǔn)】（一）典型缺血性胸痛的表現(xiàn)，也可無特異性癥狀；cTn＞99th正常參考值上限（ULN）或正常；心電圖可見特征性改變或未見異常。（二）對于表現(xiàn)為頑固性缺血性胸痛反復(fù)發(fā)作、心力衰竭、血液動力學(xué)或心電活動不穩(wěn)定、心梗后機械并發(fā)癥、反復(fù)ST-T動態(tài)改變的患者，提示屬高?；颊?。（三）疑診“STEMI”患者：在提示有癥狀和體征的患者，持續(xù)性ST段抬高，需即刻施行再灌注治療。（四）疑診“NSTE-ACS”患者：具有以下至少1條極高?；蚋呶；蛑形?biāo)準(zhǔn)(或無創(chuàng)檢查提示癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作)的患者。危險分層 癥狀及臨床表現(xiàn)極高危 血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸痛；致命性心律失?；蛐呐K驟停；心肌梗死合并機械并發(fā)癥；急性心力衰竭；反復(fù)的ST-T動態(tài)改變，尤其是伴隨間歇性ST段抬高。高危 心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白上升或下降；ST-T動態(tài)改變(有或無癥狀)；GRACE評分＞140。中危 糖尿?。荒I功能不全(eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2)；LVEF＜40%或慢性心力衰竭；早期心肌梗死后心絞痛；PCI史；CABG史；109＜GRACE評分＜140?！巨D(zhuǎn)診原則】（一）上轉(zhuǎn)原則。1.診斷明確的STEMI，無法提供再灌注治療或溶栓治療后無法提供PCI治療的患者。2.診斷明確的NSTE-ACS，無法提供緊急、早期和擇期PCI治療的患者。3.頑固性缺血性胸痛、心力衰竭、血液動力學(xué)或心電活動不穩(wěn)定、心梗后機械并發(fā)癥、反復(fù)ST-T動態(tài)改變的高?；颊?。4.需行冠脈搭橋手術(shù)或其他外科手術(shù)者。（二）下轉(zhuǎn)原則。1.急診或擇期PCI完成或不需要，病情穩(wěn)定，臨床癥狀控制，治療方案明確，需常規(guī)治療、康復(fù)和長期隨訪者。2.病情穩(wěn)定，臨床癥狀控制，需繼續(xù)治療合并癥（如合并其他慢病且控制不良：血糖控制不佳，腎功能不全等）?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】急診或擇期PCI完成或不需要，病情穩(wěn)定，癥狀緩解，無不穩(wěn)定的心絞痛癥狀，心肌缺血及心衰癥狀明顯減輕，生命體征平穩(wěn)，心電和血流動力學(xué)穩(wěn)定，無需住院治療的并發(fā)癥。二、穩(wěn)定型心絞痛【ICD-10】I20.801【診斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）癥狀。勞力性胸痛、胸悶是穩(wěn)定型心絞痛的典型癥狀，常在體力活動或者情緒激動或受到寒冷刺激時發(fā)作，伴有壓迫、發(fā)悶、緊縮或胸口沉重感或燒灼感，可伴有呼吸困難，也可伴其他非特異性癥狀。胸痛通常位于胸骨后或心前區(qū)，可向頸部、咽部或左上肢放射。通常持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘，很少超過30分鐘，停止誘發(fā)因素或含服硝酸甘油可在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。上述癥狀發(fā)作的基本特征在過去一個月保持相對穩(wěn)定。（二）常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖。常規(guī)心電圖正常并不能除外心肌缺血，心絞痛發(fā)作時的心電圖更具有診斷價值。動態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)日常活動時心肌缺血的證據(jù)和程度。（三）靜息經(jīng)胸超聲心動圖。部分患者可表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運動異常。（四）負(fù)荷心電圖。有助于檢測運動誘發(fā)的心肌缺血，陽性標(biāo)準(zhǔn)為負(fù)荷運動過程中心電圖相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)J點后0.06～0.08s的ST段出現(xiàn)水平或下斜性下移≥0.1mV，若同時出現(xiàn)胸痛、胸悶癥狀更有診斷價值。（五）核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗。顯示有可逆性灌注缺損是心肌缺血的典型表現(xiàn)。（六）冠狀動脈CTA?？梢灾庇^地顯示冠狀動脈的病變部位、狹窄程度及斑塊性質(zhì)等特征?！救朐簶?biāo)準(zhǔn)】（一）心絞痛影響生活質(zhì)量，包括：一是加拿大心臟病協(xié)會心絞痛分級3級或以上（輕度體力活動或者靜息狀態(tài)下也發(fā)作心絞痛）患者，經(jīng)過正規(guī)藥物治療仍反復(fù)發(fā)作的患者；二是對體力活動要求較高、因心絞痛影響工作能力或者生活質(zhì)量的加拿大心臟病協(xié)會心絞痛分級2級（中等體力活動誘發(fā)心絞痛）患者。（二）經(jīng)無創(chuàng)方法評估為高危患者。（三）有嚴(yán)重心律失常。（四）有血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，如心功能不全或發(fā)作時伴暈厥、低血壓等?！巨D(zhuǎn)診原則】（一）上轉(zhuǎn)原則。1.經(jīng)基層醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范藥物治療不能有效控制心絞痛發(fā)作，或者心絞痛影響患者的生活質(zhì)量，擬行介入治療或者外科手術(shù)治療的患者。2.需要進(jìn)一步評價潛在危險程度但基層醫(yī)院不具備相應(yīng)條件時。（二）下轉(zhuǎn)