消精典課件化內(nèi)鏡現(xiàn)狀與展望

消化內(nèi)鏡的現(xiàn)狀與展望河南省人民醫(yī)院楊玉秀我國1970年代初引進(jìn)纖維內(nèi)鏡、1980年代末引進(jìn)電子內(nèi)鏡。河南省人民醫(yī)院1972年組建胃鏡室，1990年引進(jìn)電子內(nèi)鏡，2003年應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡，均走在全國前列。40年的發(fā)展，消化內(nèi)鏡已從最初的單純診斷到目前的診斷治療并重，治療性內(nèi)鏡的比例在逐年增加。2001年河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡室固定醫(yī)生5人，完成胃鏡檢查約6300例、結(jié)腸鏡檢查約2200例、治療性內(nèi)鏡約1100例（共9600例）；2011年醫(yī)生仍為5人（下午病房醫(yī)生2人進(jìn)行內(nèi)鏡下治療），完成胃鏡約23000例、結(jié)腸鏡約8000例、

ERCP-膠囊內(nèi)鏡-超聲內(nèi)鏡等約3000例（共34000例），其中治療性內(nèi)鏡約5000例（15%）。10年間，醫(yī)生人數(shù)不變各項(xiàng)指標(biāo)均增加了3倍多。—

特殊內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡是經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入超聲探頭，通過體腔在內(nèi)鏡直視下對消化道管壁或鄰近臟器進(jìn)行斷層掃描。除胃腸和膽胰疾病應(yīng)用外超聲小腸鏡已有臨床應(yīng)用報(bào)道。判斷腫瘤侵潤深度組織學(xué)基礎(chǔ)：第1層高回聲帶，為粘膜界面；第2層低回聲帶，相當(dāng)于粘膜層（m）；第3層高回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層（sm）；第4層低回聲帶，相當(dāng)于固有肌層（pm）；第5層強(qiáng)回聲帶，相當(dāng)于漿膜下層及漿膜（Ss-s）或外膜層（A）及界面波。2

放大內(nèi)鏡Olympus和Fuji等公司等都已推出從60、80、100到150倍不同放大倍數(shù)的內(nèi)鏡。對提高早期癌的診斷正確率提供了極大幫助。3

色素內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)(narrow-band

imaging,NBI)是一種新型的可以清晰地觀察黏膜表面結(jié)構(gòu)(pit

pattern)及毛細(xì)血管的技術(shù)。NBI利用特殊的濾光器將波長窄化為415±30nm、445±30nm及500±30nm，波長短可清晰顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)；由于Hb吸收波長415nm左右，故可清晰顯示毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)。4

膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡在2000年美國DDW會議上由以色列公司Given首先推出,距今10年多。大小約11*27mm，重3.7g，可使用8h

。最初的膠囊內(nèi)鏡只能用于觀察小腸，對食管、胃和結(jié)腸觀察效果差?，F(xiàn)正研制可觀察全消化道的膠囊內(nèi)鏡。V新興的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)；V高清晰的顯示活體組織的顯微鏡下結(jié)構(gòu)；

V“光活檢技術(shù)”；V這項(xiàng)技術(shù)可替代常規(guī)內(nèi)鏡檢查及病理診斷。5

電子共聚焦顯微內(nèi)窺鏡共焦鏡對組織的掃描“切片”4μm250μm550μm550μm橫向及縱向光學(xué)分辨率<1μm6

小腸鏡目前臨床上應(yīng)用的小腸鏡多是富士公司的雙氣囊小腸鏡和奧林巴斯公司的單氣囊小腸鏡。2009DDW上美國

Spirus

Medical

Inc

推出Endo-

Ease

retrograde,使小腸鏡和結(jié)腸鏡檢查變得更加容易。二

內(nèi)鏡下治療新技術(shù)非靜脈出血的鈦夾止血消化道出血大體上分為靜脈破裂出血和非靜脈破裂出血，前者多見于肝硬化門脈高壓時(shí)，二者在止血藥物應(yīng)用和內(nèi)鏡下治療技術(shù)方面都有顯著差別。2

息肉高頻電切除/尼龍繩套扎結(jié)腸巨大分葉狀短蒂息肉3

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopicmucosal

resection,EMR）內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（

endoscopicsubmucosal

dissection,ESD)EMR是息肉切除技術(shù)在活檢應(yīng)用中的延伸，故目前EMR主要目的就是明確診斷或早期

癌腫的治療。常用雙管道或透明帽法。ESD則是利用特殊的器械（如IT刀）將病灶至黏膜下層完整切除，比EMR的應(yīng)用范圍更加廣泛。4

經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（percutaneous

endoscopeicgastrostomy

,

PEG）1980年Gouderer等首先介紹PEG，其適應(yīng)癥為長期需要腸內(nèi)營養(yǎng)者如腦出血等。

PEG可減少鼻飼所引起的胃食管反流和吸入性肺炎等并發(fā)癥，比外科手術(shù)安全、快捷、經(jīng)濟(jì)。國內(nèi)2001年始有報(bào)道。6

治療性ERCP1974年德國Classen和Demling，日本Kawai等分別報(bào)告EST。天津南開醫(yī)院魯煥章報(bào)告1982-1996的15年間1200例治療性ERCP，完成EST1189例，成功率達(dá)99％；上海東方肝膽醫(yī)院胡運(yùn)彪等報(bào)告1994-1998年5年間完成ERCP4343例，治療性ERCP1215例。內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（Endoscopicpapillary

ballon

dilation

,

EPBD）1983年Staritz等首先報(bào)告EPBD比EST更安全，有可能取代EST。常用氣囊φ8mm、壓力8atm、2min。2000年Maguchity等報(bào)告EPBD62例與隨機(jī)分組的64例EST對比，結(jié)果取石率相似，并發(fā)癥減少。國內(nèi)姚禮慶等已有報(bào)道（1999年）。膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石分原發(fā)和繼發(fā)性兩種:原發(fā)性指結(jié)石在膽總管內(nèi)形成,繼發(fā)性指從膽囊或肝內(nèi)膽管移行而來。膽總管結(jié)石最典型的癥狀是疼痛,黃疸和發(fā)熱。超聲或CT對膽總管結(jié)石的診斷正確率約為50%,最有價(jià)值的檢查是ERCP或MRCP或PTC。膽管癌膽管癌指發(fā)生于左肝管,右肝管,肝總管,三管匯合部(肝總管,膽囊管,膽總管)及膽總管的惡性腫瘤,以發(fā)生于肝總管居多。膽管癌可分為三型:管內(nèi)型(嵌頓型,透亮型),管外型(閉塞型,壓迫型),管壁型(增生型,管壁硬化型,充盈缺損型)。7

穿越自然腔壁的內(nèi)鏡手術(shù)（natural

orifice

translumenalendoscopic

surgery,

NOTES,

NOTES

）2000年，美國Johns

Hopkins的TonyKalloo小組使用帶外套管的消毒內(nèi)鏡在5

頭豬身上進(jìn)行經(jīng)口腹腔鏡的檢查，獲得成功。用針形刀在胃內(nèi)作一切口，內(nèi)鏡從該切開口進(jìn)入腹腔，視野清晰。術(shù)畢，內(nèi)鏡下置鉗夾夾閉胃切口。已進(jìn)行闌尾、結(jié)腸、子宮及附件等切除術(shù)。2005年，印度醫(yī)生Reddy完成了世界上第一例病人的經(jīng)口和胃內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)；2007年，法國醫(yī)生Marescaux利用普通內(nèi)

鏡完成了第一例經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)。2009年美國醫(yī)生在DDW上共報(bào)道NOTES107例病人，其中以經(jīng)陰道和胃進(jìn)行膽囊切除最多。2009年Endoscopy第5期首篇發(fā)表了德國漢堡大學(xué)Zornig醫(yī)生等1年間完成的68例經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)。德國已完成NOTES300余例。該雜志第二篇探討了NOTES訓(xùn)練模型建立及醫(yī)生培訓(xùn)等問題。8

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral

endoscopic

myotomy,

POEM

）POEM有Ortega于1980年首先報(bào)告，當(dāng)時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡直接通過黏膜層用針刀切開環(huán)形肌，由于操作的可控性差極易發(fā)生穿孔，未能推廣應(yīng)用。2010年Inoue等率先報(bào)道應(yīng)用POEM治療17例賁門失弛緩癥，肯定了其療效。國內(nèi)周平紅等開展臨床應(yīng)用且病例數(shù)最多。穿孔和感染是POEM的兩大并發(fā)癥。理論上，只要按照POEM的要求保留肌層外膜的完整性就不會發(fā)生穿孔，但實(shí)際操作中肌層外膜損傷幾乎很難避免。由于食管粘膜層創(chuàng)面經(jīng)金屬鈦夾完整對縫，所以，并無氣體持續(xù)進(jìn)入胸腔和縱膈。皮下積氣一般2-3d減退，對出現(xiàn)呼吸困難、Spo2減低的氣胸患者應(yīng)及時(shí)胸腔引流。操作過程中應(yīng)用CO2代替空氣能加速氣體吸收，減少臨床癥狀。內(nèi)鏡下隧道技術(shù)（STER）隧道技術(shù)的是指：內(nèi)鏡下在消化道黏膜下建立的位于黏膜層與固有肌層之間的一條通道，經(jīng)該通道進(jìn)行黏膜層、固有肌層及其外側(cè)病變切除的技術(shù)。隧道技術(shù)有301醫(yī)院令狐恩強(qiáng)教授于2009年首先提出并已在臨床上應(yīng)用。隧道技術(shù)改變了常規(guī)ESD的操作程序，將常規(guī)的標(biāo)記—注射—環(huán)形切開病變邊緣—注射—剝離的方法，改變?yōu)椋簶?biāo)記—注射—遠(yuǎn)端開口—近端切開—建立隧道—兩邊切開的順序。隧道技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是防止穿孔。因?yàn)樗鼘⑾烙幸粚幼兂蓛蓪?，利用粘膜層或固有肌層隔離消化道管腔與其他人體腔隙，避免液體氣體進(jìn)入其他間隙。換言之，利用隧道技術(shù)切除粘膜層就要保留固有肌層，若切除固有肌層就要保留粘膜層的完整性。它適用于粘膜層、固有肌層及其外圍病變的治療。9胃食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡下治療肝硬化患者有約50%出現(xiàn)胃食管靜脈曲張，其發(fā)生率取決于肝臟疾病的嚴(yán)重程度，Child

A級者42%，

B、C級者達(dá)72%。在肝功能B、C級病人中，靜脈曲張年發(fā)生率7-8%，靜脈曲張由小向大發(fā)展的速度類似。靜脈曲張出血的危險(xiǎn)因素還有曲張靜脈的大小、紅色征等。失代償期肝?。˙、C級肝功