診斷學(xué) 心臟檢查-聽診

心臟檢查－聽診

AuscultationoftheHeart心臟聽診掌握要點聽診基本方法;心臟聽診主要內(nèi)容S1,S2鑒別要點;S1,S2,S3和奔馬律的機制和意義;雜音聽診主要內(nèi)容；雜音部位，時期，性質(zhì)，強度，傳導(dǎo)，呼吸與體位變化的關(guān)系;器質(zhì)性雜音主要是什么、收縮期器質(zhì)性和功能性雜音鑒別要點；Grahamsteel,AustinFlint雜音2心臟聽診是檢查心臟物理檢查的最重要方法，也是較難掌握的技術(shù)。心臟聽診可獲得極重要的資料，可作為診斷的有力依據(jù)，如心尖部典型舒張期隆隆樣雜音．即可診斷二尖瓣狹窄。醫(yī)學(xué)生應(yīng)用心體驗，反復(fù)實踐，逐步掌握這項臨床基本功。概述3聽診器主要結(jié)構(gòu)聽診器胸件：

鐘型：低音調(diào)心音、雜音膜型：高音調(diào)心音、雜音4一、聽診體位（Position）聽診體位一般取平臥位、坐位聽診體位：平臥位5特殊情況：

左側(cè)臥位如疑診二尖瓣病變時聽診體位6特殊情況：

坐位前傾如疑診主動脈瓣病變聽診體位：7聽診的準備聽診心臟時，環(huán)境應(yīng)安靜醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細而認真地聽診。8二、心臟瓣膜聽診部位(auscultationregionofvalves)心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位A2T9心臟聽診的規(guī)范順序:

逆時鐘方向21345順序:1.M區(qū)

2.P區(qū)

3.A區(qū)

4.A2區(qū)

5.T區(qū)

注意病情變化,聽診部位有變化

10聽診內(nèi)容：五大內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音三、聽診內(nèi)容111、心率（Heartrate）指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min。成人心率超過100次／m，嬰幼兒心率超過150次／m，稱為心動過速。心率低于60次／m稱為心動過緩。122、心律(Cardiacrhythm)1）、指心臟跳動的節(jié)律2）、聽診能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的是過早博動(簡稱早博）和心房顫動(簡稱房顫)。3）、心房顫動聽診特點主要是：心律絕對不規(guī)則；第一心音強弱不等；脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。4）、早博：提前出現(xiàn)，其S1增強，繼之較長代償間期133、心音(Heartsound)S1、S2、S3、S4S1與S2的鑒別,是心臟聽診基礎(chǔ)。一般正常情況下均可聞及S1、S2，部分健康兒童及青少年可及S3，S4則為病理性，見于某些病理狀態(tài)，如高血壓、肥厚性心肌病14第一心音

Mechanismofthefirstheartsound心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉引起二尖瓣和三尖瓣振動而產(chǎn)生。

左室和主動脈因血流沖擊產(chǎn)生的室壁和大血管壁的振動半月瓣的開放心肌收縮心房收縮終末部分15Characterofthefirstsound第一心音聽診的特點1.音調(diào)較低(55-58Hz)；2.強度較響；3.性質(zhì)較鈍；4.歷時較長(持續(xù)約0.1s)；5.與心尖搏動同時出現(xiàn)；6.心尖部聽診最清晰。S1S1S216第二心音

Mechanismofthesecondheartsound心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。血流加速相對大血管壁沖擊引起的振動房室瓣的開放心室肌的舒張和乳頭肌、腱索的振動17CharacterofthesecondsoundS1S2

S2第二心音聽診的特點：1.音調(diào)較高(62Hz)；2.強度較S1為低；3.性質(zhì)較S1清脆；4.歷時較短(0.08s)；5.在心尖搏動之后出現(xiàn)；6.心底部聽診最清楚。重點注意S1與S2區(qū)別18S1,S2鑒別要點S1音調(diào)較低；強度較響；歷時較長；心尖部聽診最響。S2音調(diào)較高；較S1清脆；歷時較短；心底部聽診最清楚。S1與心尖搏動、頸動脈搏動同時出現(xiàn)；S2心尖搏動、頸動脈搏動之后出現(xiàn)；S1至S2時間距離短，S2離下一心搏S1長19第三心音(Thethirdheartsound)出現(xiàn)在心室舒張早期，第二心音之后0.12一0.15s。S3的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時，血流沖擊心室壁引起室壁(包括乳頭肌和腱索)振動所致。20Characterofthethirdheartsound1.音調(diào)低(＜50Hz)；2.強度弱；3.性質(zhì)重濁而低鈍，似為S2之回聲；4.持續(xù)時間短(0.04s)；5.心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰；6.仰臥位或左側(cè)臥位清晰，抬高下肢使增強，坐位或立位時減弱至消失；7.一般在呼氣末較清楚。生理性S3通只在兒童和青少年可聽到，成年人一般聽不到21第四心音(TheForthheartsound)出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認為S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。22TheCharacterofs4低調(diào)、沉濁、很弱，在S1之前。聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。

正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動，人耳聽不到。如能聽到，一般為病理性。23標(biāo)志機制：瓣膜起源學(xué)說特點音調(diào)強度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)24心音改變心音強度改變心音性質(zhì)改變心音分裂S2分裂S1分裂25S1強度改變增強：S1增強見于1.二尖瓣狹窄；2.P-R間期縮短;3.心動過速及心室收縮力加強4.完全性房室傳導(dǎo)阻滯時．出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象．如心房后心室即收縮，則s1極響亮，稱為“大炮音”。減弱：S1減弱見于1.二尖瓣關(guān)閉不全;2.P—R間期延長時，左窒充盈過度，瓣膜位置較高；3.心肌炎、心肌病，心肌梗塞和左心衰竭時，心室肌收縮力減弱。強弱不等：S1強弱不等主要見于心房顫動和室性心動過速、頻發(fā)室性早搏及III度房室傳導(dǎo)阻滯。產(chǎn)生機制與心室舒張期充盈不等有關(guān)。26S2強度增強主動脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強見于主動脈內(nèi)壓力增高所致。主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。除A2增強外，常可帶高調(diào)金屬撞擊聲。肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強：由于肺動脈內(nèi)壓增高所致。主要見于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭。伴左至右分流的先天性心臟病。一般情況下，青少年P(guān)2>A2，中年人P2=A2，老年人A2>P227S2強度減弱主動脈瓣區(qū)第二心音(A2)減弱見于主動脈內(nèi)壓力減低所致。主要見于低血壓、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)減弱：由于肺動脈內(nèi)壓減低所致。主要見于肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全28心音性質(zhì)改變心肌嚴重受損時，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)，而與第二心音相似,極似鐘擺之di－da聲，稱為鐘擺律，胎心律或胎心樣心音。鐘擺律為一重要的體征，提示病情危重。主要見于急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。SOS29心音分裂30S1分裂電延遲見于右束支傳導(dǎo)阻滯，右室激動和開始收縮時間均晚于左室，三尖瓣關(guān)閉明顯延遲。機械延遲見于右心衰竭、肺動脈高壓，由于右室充盈時間延長，三尖瓣關(guān)閉延遲，引起S1分裂。31S1分裂32S2分裂部分正常人群生理狀態(tài)下深吸氣末可以聽到S2分裂，呼氣時又成為單一的S2。這是由于吸氣時胸腔負壓增加，右心回心血量增多，右室排血時間延長，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣關(guān)閉(＞0.035s)，形成S2分裂。33S2通常分裂某些病理狀態(tài)下右室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣關(guān)閉時間，或主動脈瓣關(guān)閉時間提前。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄。二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損。34S2反常分裂某些病理狀態(tài)下左室排血時間延長，主動脈瓣關(guān)閉明顯遲于肺動脈瓣關(guān)閉時間。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄。區(qū)別：主動脈瓣區(qū)最明顯35S2固定分裂S2分裂時間不因呼吸而改變。主要見于房間隔缺損患者。產(chǎn)生機制主要是左向右分流存在抵銷因呼吸對回心血量的影響。36額外心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包扣擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音人工起搏音人工瓣膜音正常心音以外附加音，為病理性，臨床上舒張期多見37收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高、短而銳，清脆呈爆裂樣聲音，心底部最清楚。機制:主動脈或肺動脈高壓、主動脈或肺動脈擴張導(dǎo)致血管壁或瓣膜震動收縮中、晚期喀喇音收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高、短而銳，呈關(guān)門Ka-Ta音常見于二尖瓣脫垂：瓣葉脫垂突然拉緊導(dǎo)致震動收縮中、晚期喀喇音+收縮晚期雜音

=二尖瓣脫垂綜合征38舒張期額外心音

奔馬律在每一心動周期舒張期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲舒張期奔馬律實為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào)，是心肌嚴重受損病變的重要體征（左、右室均有可能）收縮期前奔馬律

S1之前出現(xiàn)一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4。多見于壓力負荷過重心臟病重疊型奔馬律舒張早期奔馬律與收縮期前奔馬律在心率相當(dāng)快時互相重疊所引起39舒張期額外心音二尖瓣開放拍擊音（開瓣音）見二尖瓣輕、中度狹窄，瓣膜彈性尚好S2后，音調(diào)高、響度強、時限短促的尖銳拍擊性附加音心包叩擊音－舒張早期附加音S2后0.1s心尖區(qū)和胸骨下段左緣見于縮窄性心包炎腫瘤撲落音

性質(zhì)類似開瓣音，但出現(xiàn)時間較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變，心尖內(nèi)側(cè)40雜音定義：正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時間較長的異常聲音。與額外心音區(qū)別：連續(xù)性，甚至遮蓋S1或S2心音41雜音機制機制：心內(nèi)血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動所致。具體機制有：血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常通道心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常42雜音產(chǎn)生機理1血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運動嚴重貧血發(fā)熱甲亢瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄心室擴大、瓣口相對狹窄也可形成雜音43雜音產(chǎn)生機理2瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔）所致心腔擴大引起的相對關(guān)閉不全，如擴張型心肌病心腔或大血管間有異常的通道VSD（室間隔缺損）PDA（動脈導(dǎo)管未閉）動靜脈瘺ASD（房間隔缺損）44雜音產(chǎn)生機理3心腔內(nèi)有漂浮物心室內(nèi)假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端血管腔擴大動脈瘤動脈夾層45聽診雜音時應(yīng)全神貫注、仔細分辨、分析有序46雜音的主要內(nèi)容最響的部位雜音發(fā)生時間雜音的性質(zhì)傳導(dǎo)方向強度與形態(tài)雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系

47雜音的特性與聽診要點1最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)－二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)－主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)－肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間粗糙收縮期雜音－VSD48雜音的特性與聽診要點2雜音發(fā)生的時間首先識別S1與S2此點對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：收縮期、舒張期均有，但有中斷，為器質(zhì)性收縮期、舒張期：早期、中期、晚期、全期：MS：舒張中晚期MR：全收縮期49雜音的特性與聽診要點3傳導(dǎo)方向MR-左腋下、心前區(qū)AS-頸部MS-無傳導(dǎo)AR-心尖區(qū)50雜音的特性與聽診要點4雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）音調(diào)（柔和粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等51雜音的特性與聽診要點5－1強度與形態(tài)雜音的強度即雜音的響度與其在心動周期中的變化強度：Levine6級分級法用于收縮期舒張期不分級，也可分為輕、中、重，也有人用Levine6級分級法52雜音的特性與聽診要點5－153雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態(tài)是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律用心音圖記錄類型：遞增型：MS遞減型：AR遞增遞減型：菱形AS連續(xù)型：高峰在S2處，下一個S1前消失一貫型：MR54雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態(tài)55雜音的特性與聽診要點6雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS坐位前傾-AR由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）：

MR、TR、AR、PS、PR、HOCM呼吸深吸氣（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava動作：HOCM運動：雜音增強56雜音的臨床意義對診斷有重要價值，但并非必備條件收縮期雜音與舒張期雜音區(qū)別功能性雜音與器質(zhì)性雜音區(qū)別功能性雜音生理性雜音全身性疾病雜音：貧血、甲亢相對性雜音：如有器質(zhì)性心臟病，有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音57收縮期生理性與器質(zhì)性雜音

的鑒別要點鑒別點生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣、高調(diào)持續(xù)時間短促較長、常全收縮期強度一般3/6級以下一般3/6級以上震顫無3/6級以上常伴有傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠傳導(dǎo)遠而廣58收縮期雜音的臨床意義1二尖瓣區(qū)功能性：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴大引起相對關(guān)閉不全見于高心病、冠心病、擴心病、貧血性心臟病特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級、局限器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，持續(xù)時間長、可為全收縮期，3/6級以上、向心前區(qū)或腋下傳導(dǎo)59收縮期雜音的臨床意義2主動脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對性：升主動脈擴張高血壓動脈粥樣硬化特點：A2增強、雜音柔和60收縮期雜音的臨床意義3肺動脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級以下相對性：肺血增多或肺動脈高壓引起肺動脈擴張產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄見于：ASD、二尖瓣狹窄器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄特點:P2減弱、噴射性響亮、粗糙、常有震顫61收縮期雜音的臨床意義4三尖瓣區(qū)相對性：右室擴大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全柔和、吹風(fēng)樣、短