腰椎間盤突出癥的康復(fù)

腰椎間盤突出癥的康復(fù)2021/9/121腰椎間盤突出癥（lumbar

disc

inter

disherniation,LDH）為腰腿痛最常見的原因之一,是因腰椎間盤的纖維環(huán)退變破裂,髓核組織突出,刺激或壓迫硬膜囊和神經(jīng)根引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙;有馬尾神經(jīng)損害者,出現(xiàn)馬鞍區(qū)感覺異常和大小便功能障礙,嚴(yán)重者可致截癱。一、病因與分型2021/9/122（一）病因1、椎間盤退行性變是腰椎間盤突出的基本因素,始自20歲以后,主要是纖維環(huán)和髓核的含水量、蛋白多糖和膠原等逐漸減少、彈性和韌性降低、張力下降、椎間隙變窄等。2、腰部的急慢性損傷,特別是積累性勞損和彎腰負重是腰椎間盤突出癥的重要因素。3、與發(fā)病有關(guān)的其它因素有:遺傳因素、長期受風(fēng)寒、潮濕影響、吸煙、腰骶部持續(xù)震動(如拖拉機、汽車司機等)、妊娠等。上腰段椎間盤突出癥少見,其發(fā)生常存在下列因素:1、椎間隙異常,如終板缺損,

scheuermann病等。2、腰椎滑脫癥。3、脊柱骨折或脊柱融合術(shù)史。2021/9/123（二）分型腰椎間盤突出癥分型方法很多,各有其根據(jù)和側(cè)重點。1、國際腰椎研究會和美國矯形外科學(xué)會將其分為6型:(1)退變型;(2)膨出型;(3)突出型;(4)后縱韌帶下型;(5)后縱韌帶后型;(6)游離型。前三型為未破裂型,后三型屬破裂型。型。2021/9/1242、解剖分型(1)旁側(cè)型:又分為:根肩型、根腋型、根前型;(2)中央型;(3)外側(cè)(椎間孔)型:可壓迫同側(cè)一條或兩條神經(jīng)根;(4)極外側(cè)(椎間孔外)型:

少見。3、病理分型(1)膨隆型;(2)突出型;(3)脫出型;(4)游離型;

(5)schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出2021/9/125二、腰腿痛產(chǎn)生的機制2021/9/126（一）神經(jīng)根受壓:牽張機制:當(dāng)腰椎間盤突出時突出的椎間盤將神經(jīng)根頂起,接觸部位的遠近端之間的張力增加,引起損害,出現(xiàn)疼痛。壓迫機制:突出物較大或神經(jīng)管狹窄,突出物壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)至椎管或神經(jīng)管的后壁,引起損害。三、診斷2021/9/128（一）癥狀1、病史:有腰部急慢性損傷、勞損。2、痛腰:早期癥狀,疼痛位于下腰部或（和）骶髂部,是一種局限性或較廣泛的鈍痛,活動或腹壓增加時加重,臥床休息后減輕;重時則發(fā)生劇痛,伴根性下肢痛。3、下肢放射痛:高位腰椎間盤突出癥(Ｌ1～2Ｌ2～3、Ｌ3～4)可引起股神經(jīng)疼痛,其發(fā)生率不到5%,而Ｌ4～5和Ｌ5～Ｓ1椎間盤突出卻占90%～96%(國內(nèi)則以Ｌ4～5椎間盤突出為最多)。常在腰痛后6～8周出現(xiàn),常伴麻木感。2021/9/1294、間歇性跛行:約1/3病人有間歇性跛行(周圍神經(jīng)性跛行),隨著病人步行距離的增加,出現(xiàn)下肢疼痛、麻木和無力,停步休息或彎腰

下蹲疼痛即減輕或緩解,仍能繼續(xù)行走,但癥狀可重復(fù)出現(xiàn);步行距離可為數(shù)十公尺至數(shù)

百公尺,病人騎自行車則毫無妨礙。若并發(fā)

腰椎管狹窄癥,更易出現(xiàn)間歇性跛行或使其

加重。間歇性跛行應(yīng)與血管源性間歇性和脊髓源性跛行相鑒別。2021/9/12105、馬尾神經(jīng)綜合征:中央型或游離型腰椎間盤突出,可引起馬尾神經(jīng)綜合征。表現(xiàn)為:腰痛伴兩側(cè)或一側(cè)下肢根性痛,感覺障礙區(qū)廣泛,可累及臀部、大腿外側(cè)、小腿、足部和鞍區(qū)。括約肌功能和性功能障礙。小腿和

足部肌肉萎縮,肌力減退,肌肉發(fā)生不完全癱瘓或全癱時,根性下肢痛減輕或消失。

Babinski征陽性。2021/9/12116、多間隙腰椎間盤突出癥:本病既可是單側(cè)多間隙病變,也可能是雙側(cè)多間隙病變,其發(fā)生率約為3%～8.8%,特點是:病程較長,有多處神經(jīng)根受壓,病變過程復(fù)雜多樣,其癥狀、體征因節(jié)段不同而表現(xiàn)各異;因多節(jié)段的椎間盤突出,常伴有硬膜囊或神經(jīng)根廣泛粘連、黃韌帶肥厚等,使腰椎管容量相對減少,產(chǎn)生腰椎管狹窄癥,從而出現(xiàn)間歇性跛行;2021/9/1212有多處而不規(guī)則的皮膚感覺障礙,雙側(cè)膝腱反射和跟腱反射異常,趾背伸力減弱或消失;腰背部和下肢有壓痛點,而且與相應(yīng)的神經(jīng)根支配區(qū)一致;影像學(xué)檢查:Ｘ線平片顯示腰椎間隙多處狹窄,椎體后緣骨質(zhì)增生;ＣＴ、ＭＲＩ掃描或椎管造影檢查可明診斷。2021/9/1213（二）體征1、腰背肌痙攣,脊柱活動受限。腰椎生理前凸減小,甚至產(chǎn)生后凸畸形。約65%的病人

有脊柱側(cè)凸畸形,側(cè)凸的方向取決于突出的髓核的位置與神經(jīng)根的關(guān)系。步態(tài)姿勢異

常。壓痛與放射痛。在病變的椎板間隙、棘突間隙或棘突上有壓痛,其中椎板間隙壓痛點常表示病變的所在,在急性期可引起根性下肢痛。在腰骶部和下肢有局限性壓點,若俯臥位檢查壓痛點不明顯時,可囑病人站立位,在伸腰挺腹姿勢下檢查,易于查明壓痛點。2021/9/12142、運動功能運動功能損害可分為肌肉萎縮、肌力

減退,嚴(yán)重者癱瘓(少見)。Ｌ5～Ｓ1椎間盤突出,發(fā)生小腿三頭肌、第3、4、5伸趾肌肌力減退或足跖屈無力,癱瘓者極少見。Ｌ4～5椎間盤突出癥,出現(xiàn)脛前肌、腓骨長、短肌、

伸肌和第二伸趾肌肌力減弱?？沙霈F(xiàn)伸長肌癱瘓,嚴(yán)重者偶有足下垂。Ｌ3～4椎間盤突出癥,主要是股四頭肌萎縮,伸膝無力,癱瘓者極少見。2021/9/12153、感覺功能感覺損害分為:感覺過敏、麻木遲鈍,減弱或消失。Ｌ5～Ｓ1,椎間盤突出癥,感覺損害位于小腿后外側(cè)、外踝、足跟外側(cè)、足背外側(cè)、第4、5趾。Ｌ

4～5椎間盤突出癥,感覺損害位于小腿前外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)、拇趾;Ｌ3～4腰椎間盤突出癥,感覺損害位于大腿前內(nèi)側(cè)、膝前。4、反射功能反射功能障礙分為反射亢進、反射減弱或消失,Ｌ5～Ｓ1椎間盤突出癥,累及跟腱反射。Ｌ4～5椎間盤突出癥累及脛后肌腱反射(難引出),Ｌ3～4椎間盤突出癥,累及膝腱反射。2021/9/12165、特殊檢查拉塞克(Laseque)征病人仰臥,檢查者將病人髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)均屈曲90°,然后在髖關(guān)節(jié)屈曲的體位下,將膝關(guān)節(jié)緩慢伸直,若出現(xiàn)下肢放射痛為陽性。直腿抬高試驗(Straight

Leg

RaisingTest)病人仰臥位,兩下肢伸直。檢查者一手保持膝關(guān)節(jié)伸直,另一手緩慢抬起下肢,若在

90°范圍內(nèi),產(chǎn)生下肢放射痛為陽性,應(yīng)記錄其角度。2021/9/1217（3）直腿抬高加強試驗(Bragard征)直腿抬高試驗陽性時,將患肢下落約

5°,疼痛消失后,將足快速背伸,若出現(xiàn)下肢放射痛為陽性。本試驗僅是增加坐骨神經(jīng)

和腓腸肌的張力,故有坐骨神經(jīng)病變(椎管內(nèi)因素)者,可引起下肢放射痛,而對椎管外因素,如闊筋膜張肌、繩肌等肌肉損傷和病變則毫無影響,故直腿抬高加強試驗一定是陰性。2021/9/1218仰臥挺腹試驗病人仰臥,囑病人用力挺起腹部,若發(fā)生下肢放射痛為陽性。若疼痛不明顯,可囑病人在挺腹時深吸氣、用力咳嗽或檢查者用手按壓腹部,若出現(xiàn)疼痛亦為陽性。股神經(jīng)牽拉試驗(Femoral

Never

Streth

Test） 病人俯臥位,檢查者一手按壓骨盆,另一手將一側(cè)下肢抬高,使膝關(guān)節(jié)屈曲,髖關(guān)節(jié)過伸,若出現(xiàn)腹股溝或大腿前方和(或)小腿前內(nèi)側(cè)疼痛為陽性。臨床意義:此試驗在Ｌ3～4、Ｌ2～3、Ｌ1～2椎間盤突出癥出現(xiàn)陽性;在Ｌ4～5椎間盤突出癥時,可出現(xiàn)弱陽性。2021/9/1219（三）影像學(xué)檢查2021/9/12201、 Ｘ線攝片是最常用的檢查方法,單純Ｘ線攝片不能顯示椎間盤突出,其作用在于:(1)獲取本病的間接征象,如有腰椎退行性變,病變椎間隙椎體相鄰緣骨質(zhì)硬化,椎間隙變窄;在側(cè)位Ｘ線攝片上顯示腰椎生理前凸減少或消失,椎體后緣骨質(zhì)增生,椎間隙前窄后寬等征象;(2)測量椎管橫徑、矢狀徑及椎弓間距;(3)發(fā)現(xiàn)腰骶椎有無異常,如移行椎、椎弓崩裂等以及有否腰椎結(jié)核、腫瘤等病變。2、Ｘ線造影脊髓造影以及硬膜外造影、脊髓靜脈造影等都可間接顯示有無椎間盤突出及其突出的程度,準(zhǔn)確性達80%以上。3、Ｂ超檢查4、ＣＴ和ＭＲＩ掃描ＣＴ可顯示椎管和椎間盤的形態(tài),有無突出及突出的大小、部位;ＣＴ掃描時可同時行椎間盤造影(可視性椎間盤造影),上述結(jié)構(gòu)或病變的顯示更加清晰。ＭＲＩ能清晰、全面地顯示脊髓、神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)與髓核間的相互關(guān)系。5、電生理檢肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和體感誘發(fā)電位,可協(xié)助確定神經(jīng)損害范圍和程度,治療效果評價。2021/9/1221（四）診斷與鑒別診斷2021/9/12221、診斷反復(fù)發(fā)作的腰背痛合并根性下肢痛,腹壓增加,疼痛劇烈;脊柱側(cè)凸,在病變節(jié)段的癥狀側(cè)椎板間隙有壓痛,重者可引起下肢放射痛;脊柱前屈受限,直腿抬高試驗陽性,直腿抬高加強試驗陽性(Ｌ3～4椎間盤突出癥為股神經(jīng)牽拉試驗陽性);肌肉萎縮、肌力減弱、感覺障礙和反射異常;影像學(xué)檢查:Ｘ線攝片呈腰椎生理前凸減小或消失,椎間隙變窄(前窄后寬),并能排除脊柱結(jié)核等骨性疾病。ＣＴ掃描對本病的診斷和定位能提供可靠的依據(jù)。必要時可行ＭＲ掃描或椎管內(nèi)造影等檢查。2021/9/1223診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)～(4)中有二項以上異常,加(5)即可確診。注意事項由于ＣＴ和ＭＲ應(yīng)用的日益普及無癥狀腰椎間盤突出明顯增多,因此,要規(guī)范

地查體,只有確認癥狀、體征和影像學(xué)檢查相一致時,才能診斷為腰椎間盤突出癥;否則,只能說明存在椎間盤突出,而不是突出癥。2021/9/12242、 鑒別診斷本病需與下列疾病相鑒別:腰椎管狹窄癥(兩者可并存)、腰肌扭傷、第3腰椎橫突綜合征,椎弓根峽部不連與腰椎滑脫、坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥、腰椎結(jié)核、神經(jīng)根及脊髓腫瘤以及盆腔炎癥、腫瘤等。2021/9/1225四、康復(fù)2021/9/1226（一）心理康復(fù)（二）非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥病人約80%～85%可經(jīng)非手術(shù)治療治愈或

1、絕對臥床,佩戴腰圍是治療的基礎(chǔ),是一種積極地治療手段,臥硬板床可使腰椎間盤承受的壓應(yīng)力降低70%,時間宜3周。站立、行走時佩戴腰圍(腰椎負荷減少30%),平臥后解除,不宜長期佩戴,防止肌肉萎縮。2、牽引治療方法:牽引重量40Ｋｇ+體重15%～20%,時間30－40min,每日1次,14次為一療程,病情嚴(yán)重者可持續(xù)牽引。孕婦、高血壓心臟病者慎用或禁用。機制:

1)在重力牽引下,腰神經(jīng)根松弛,發(fā)生位移,后縱韌帶張應(yīng)力增大,突出的髓核承受向腹側(cè)的壓力,它與神經(jīng)根硬脊膜之間的粘連逐漸分離。神經(jīng)根因受

壓而產(chǎn)生的創(chuàng)傷性炎癥消退,臨床癥狀緩解或治愈;2)腰椎牽引不僅使豎脊肌伸展、制動、緩解肌肉痙攣,更重要的是,腰椎間隙增寬、椎間盤內(nèi)壓下降、椎管、側(cè)隱窩容積增大、黃韌帶伸展、盤黃空間和神經(jīng)根與硬脊膜的相對空間增加,Hoffmann韌帶松弛、小關(guān)節(jié)紊亂糾正、改善了局部循環(huán)和缺氧狀態(tài),從而有利于自體免疫反應(yīng)、炎性介質(zhì)的消退和改善血循環(huán),故癥狀緩解。2021/9/12273、運動療法:醫(yī)療體超。4、藥物治療:常應(yīng)用非甾體消炎止痛藥、活血化淤的中藥、維生素Ｅ、Ｂ1,劇痛者可應(yīng)用脫水劑等。

5、物理治療:能應(yīng)用腰椎間盤突出癥方法很多,常用的有:寬波頻譜、高位重疊波、高頻熱療等。

6、關(guān)節(jié)松動術(shù)、推拿、按摩:適用未破裂型腰椎間盤突出癥。

7、硬脊膜外腔阻滯和骶管注射:腎上腺皮質(zhì)類固醇是一種甾體抗炎止痛藥,有較好地止痛效果。但畢竟不是病因治療,而且有注射并發(fā)癥,神經(jīng)根粘連和妨礙椎間盤突出的自然吸收等,可作為止痛方法,用于初次發(fā)病,有劇痛者。2021/9/122829

本術(shù)式具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、對腰椎穩(wěn)定性無明顯影響等優(yōu)點,臨床上已廣泛應(yīng)用,近期效果良好,遠期療效評價尚需時日。主要有:1、腰椎間盤髓核切吸術(shù);

2、椎間盤鏡腰椎間盤切除術(shù)又分為:(1)后外側(cè)入路椎間盤鏡腰椎間盤切除術(shù),它適應(yīng)于單純腰椎間盤突出癥;(2)后路椎間盤鏡腰椎間盤切除術(shù),可切除單一或多間隙椎間盤突出癥,中央型突出以及合并腰椎管狹窄癥,黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生、肥大者。

3、腰椎間盤髓核激光氣化減壓術(shù):適用于診斷明確、無嚴(yán)重腰椎管狹窄癥者。4、髓核化學(xué)溶解術(shù):20世紀(jì)90年代以來國外已停2021用/9/1。2（三）微創(chuàng)治療（四）手術(shù)2021/9/12301、原則:減壓與穩(wěn)定相結(jié)合。

2、適應(yīng)證:(1)腰椎間盤突出癥診斷明確,雖首次發(fā)病,但癥狀嚴(yán)重,疼痛難忍,影響生活和工作者;(2)經(jīng)嚴(yán)格、正規(guī)非手術(shù)治