室性心律失常的治療對(duì)策課件

室性心律失常的治療對(duì)策

室性心律失常的治療對(duì)策提綱一、室性早搏和持續(xù)性室速二、單形性持續(xù)性室速三、特發(fā)性室速四、多形性室速室性心律失常的治療對(duì)策一、室性早搏和持續(xù)性室速

室性心律失常的治療對(duì)策（一）基本概念

1、PVBs和NSVT不代表一定有心臟病2、PVBs并不總是代表病情的嚴(yán)重程度或危險(xiǎn)分層3、所有抗心律失常藥物幾乎都有副作用4、治療的目的一是緩解癥狀，二是減少惡性心律失常和猝死室性心律失常的治療對(duì)策（二）治療

1、盡可能不用藥，多做解釋，或少量鎮(zhèn)靜劑2、必要時(shí)應(yīng)用β-Block或Ca-Block3、少數(shù)合并器質(zhì)性心臟病，可用胺碘酮，Ⅰ類抗心律失常藥得不償失4、明確起源于右室流出道的，β-Block50%有效，或可行RFCA室性心律失常的治療對(duì)策（三）預(yù)后及意義

1、無(wú)器質(zhì)性心臟病，心功能正常，PVBs/NSVT不影響預(yù)后2、擴(kuò)張型心肌病無(wú)癥狀的PVBs/NSVT不提示有猝死危險(xiǎn)3、肥厚型心肌病有較低的預(yù)測(cè)意義以上三類心功能正常者均不主張使用抗心律失常藥物室性心律失常的治療對(duì)策4、冠心病、心功能不全伴復(fù)雜性PVBs/NSVT猝死率明顯增加首先有效處理心肌缺血——藥物/介入治療

EF＞40%——不一定作進(jìn)一步的處理

EF＜40%——作EPS，可誘發(fā)SVT者安裝ICD

胺碘酮是僅有的選擇

β-Block和ACEI協(xié)同降低死亡率室性心律失常的治療對(duì)策二、單形性持續(xù)性室速

室性心律失常的治療對(duì)策（一）概念

持續(xù)時(shí)間≥30s或伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙QRS單一形態(tài)，分為器質(zhì)性與特發(fā)性兩種室性心律失常的治療對(duì)策（二）一般治療原則

1、基礎(chǔ)心臟病治療：缺血、高血壓、心肌病變、內(nèi)分泌及代謝異常2、糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂、改善心功能3、β-Block：如無(wú)禁忌，盡量都用和合用，可降低交感活性，提高室顫閾4、ACEI間接抑制交感活性，減少心肌肥厚室性心律失常的治療對(duì)策（三）終止VT

1、電復(fù)律：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者同步電復(fù)律，緊急時(shí)亦可不同步2、藥物轉(zhuǎn)復(fù)：室性心律失常的治療對(duì)策1）胺碘酮：安全但效果不甚滿意，心功能不全者尤為適用

用法：3mg/kg/10miniv，每10~15分鐘可重復(fù)1.5~3mg/kg

負(fù)荷量9mg/kg0.5~1.5mg/min維持×3~4天第一天最大劑量1200~1500mg，速度太快降低心率和血壓室性心律失常的治療對(duì)策2）利多卡因：1mg/kg/5miniv，每5~10分鐘可重復(fù)1mg/kg，總量＜3mg/kg

超量——胃腸道反應(yīng)，降低心功能室性心律失常的治療對(duì)策3）心律平：心功能正常，無(wú)大心臟者用法：1mg/kg/5miniv，每10~15分鐘可重復(fù)，總量＜350mg1mg/min維持＜4h室性心律失常的治療對(duì)策注意*兩種抗心律失常藥物無(wú)效時(shí)，考慮電轉(zhuǎn)復(fù)*只要靜脈用藥，必須心電監(jiān)測(cè)，前后監(jiān)測(cè)血壓室性心律失常的治療對(duì)策（四）預(yù)防復(fù)發(fā)

1、美西律：價(jià)廉、副作用少，150mgTid，最大1000mg/日2、胺碘酮：最常用、最有效室性心律失常的治療對(duì)策胺碘酮快速負(fù)荷期：總量7g/4~5d完成，第一天靜脈+口服可達(dá)2000mg，其后遞減緩慢負(fù)荷期：0.2Tid×7~10d；0.2Bid×7~10d；0.2qd維持再負(fù)荷：維持期VT再發(fā)，必須再負(fù)荷，而不單單增加維持量，再負(fù)荷量參照上述，到達(dá)后維持量適當(dāng)增加*心外副作用多，必須定期檢查甲功、肝功、胸片、眼底和ECG室性心律失常的治療對(duì)策3、索他洛爾：40mgBid起，逐漸加量達(dá)到80~160mgBid*定期隨訪ECG，謹(jǐn)防Tdp4、奎尼?。?.2Tid）、達(dá)舒平（0.1Tid）、妥卡胺（0.1Tid）、心律平（0.15Tid）、莫雷西嗪（0.15~0.3Tid）、氟卡尼（0.1Bid）、恩卡尼（0.25Tid）等CAST實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)增加死亡率，現(xiàn)不用室性心律失常的治療對(duì)策（五）ICD治療

1、服藥過(guò)程中出現(xiàn)不可耐受的低血壓、心功能不全2、致命性室性心律失常3、猝死存活者室性心律失常的治療對(duì)策

三、特發(fā)性VT

室性心律失常的治療對(duì)策（一）概念

無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)（ECG、Holter、ECT、活動(dòng)平板、胸片、2D-UCG、冠脈造影等）的VT室性心律失常的治療對(duì)策（二）分類及機(jī)制

RBBBM+LAD——左后分支處——折返或觸發(fā)左室源性

RBBBM+電軸右偏或正?！募獠?、游離壁、前上壁室性心律失常的治療對(duì)策LBBBM+電軸正?；騆AD——觸發(fā)或自律性增高右室源性

LBBBM+電軸右偏——流入道、游離壁室性心律失常的治療對(duì)策室性心律失常的治療對(duì)策室性心律失常的治療對(duì)策（三）治療

左后分支源性（RBBBM+LAD）對(duì)Ca-Block敏感，發(fā)作期：維拉帕米5~10mg加入20ml5%GSiv/10min；右室流出道（LBBBM+電軸正?；騆AD）對(duì)Ca-Block、β-Block、腺苷敏感，發(fā)作期后者ATP20mgiv快速、不稀釋，年邁、竇緩者酌減

心律平、胺碘酮可用電復(fù)律

RFCA室性心律失常的治療對(duì)策四、多形性室速（PVT）

室性心律失常的治療對(duì)策（一）分類

腎上腺素能依賴型伴QT延長(zhǎng)長(zhǎng)間歇依賴型混合型

PVT短聯(lián)律間期不伴QT延長(zhǎng)冠心病室性心律失常的治療對(duì)策（二）特征及治療

1．腎上腺素能依賴型常染色體顯性遺傳，傳統(tǒng)上稱為Jervell-Nielsen（伴耳聾）和Romano-Ward（不伴耳聾）綜合征。目前已明確與心臟編碼基因突變有關(guān)，已確定七型室性心律失常的治療對(duì)策（1）機(jī)制

左右側(cè)交感神經(jīng)活性不平衡，右側(cè)原發(fā)性降低，左側(cè)相對(duì)增強(qiáng)，致心室肌復(fù)極不一致及心電不穩(wěn)定性，確切機(jī)制尚不完全明了室性心律失常的治療對(duì)策（2）臨床

暈厥，猝死，與體力活動(dòng)/情緒激動(dòng)密切相關(guān)室性心律失常的治療對(duì)策（3）ECG

QTc延長(zhǎng)，T波增寬/電交替，u波明顯，Tu融合；Tdp：160-280bpm，節(jié)律不整，QRS極性/振幅交替室性心律失常的治療對(duì)策（4）治療

Tdp發(fā)作期

1)電轉(zhuǎn)復(fù)/心臟臨時(shí)起搏

2)靜脈給藥：美托洛爾0.05-0.1mg/kg/次/10分鐘心得安0.1-0.2mg/kg/次/10分鐘利多卡因50mg/次/5分鐘

GIKMgivgtt室性心律失常的治療對(duì)策

預(yù)防復(fù)發(fā)

首選β-Block，心得安最常用，逐漸加達(dá)最大量2-3mg/kg/d。左側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD）——解除心室肌神經(jīng)支配心臟起搏/ICD——LCSD和β-Block仍不能控制者室性心律失常的治療對(duì)策2．長(zhǎng)間歇依賴型（后天性，繼發(fā)性）

室性心律失常的治療對(duì)策（1）病因

1）藥源性抗心律失常藥:ⅠA（奎尼丁，普魯卡因酰胺，丙吡胺）ⅠB（茚滿丙二胺，美西律）ⅠC（英卡胺，氟卡胺）

Ⅲ類（胺碘酮，索他洛爾）

Ⅳ類（芐丙洛Bepridil）室性心律失常的治療對(duì)策抗精神病藥：三環(huán)抗抑郁藥，吩噻嗪等抗微生物藥：金剛胺，氯喹，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素），酒石酸銻鉀血管擴(kuò)張藥：心可定，利多氯嗪中毒：砷，有機(jī)磷，鉀室性心律失常的治療對(duì)策2）電解質(zhì)紊亂3）心動(dòng)過(guò)緩和心臟?。憾?，AMI，心肌炎，心衰4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：腦血管意外，顱腦損傷5）低溫，甲低室性心律失常的治療對(duì)策（2）機(jī)制

上述原因?qū)е翾T延長(zhǎng)，QTd變大，T波增寬。長(zhǎng)間歇（竇緩、竇停、早搏后）加重上述復(fù)極異?！猅dp具有明顯的頻率依賴性室性心律失常的治療對(duì)策（3）治療

去除誘因糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡電轉(zhuǎn)復(fù)/心臟臨時(shí)起搏異丙腎上腺素靜滴，使HR維持在90-100bpm密切觀察下，可試用β-Block，苯妥英鈉以改善復(fù)極室性心律失常的治療對(duì)策3．短聯(lián)律間期PVT

惡性度高，年輕人易患，猝死率達(dá)30-50%，為常染色體顯性遺傳，與心臟肉桂堿受體基因突變有關(guān)室性心律失常的治療對(duì)策（1）機(jī)制

腎上腺素過(guò)度激動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)鈣超載導(dǎo)致觸發(fā)活動(dòng)，誘發(fā)PVT室性心律失常的治療對(duì)策（2）臨床

無(wú)器質(zhì)性心臟病，年輕人易患，CCB有效。QT正常，室早配對(duì)間期短(＜280-320ms)并誘發(fā)PVT室性心律失常的治療對(duì)策（3）治療

電轉(zhuǎn)復(fù)/ICD藥物：首選β-Block，其次CCB，胺碘酮室性心律失常的治療對(duì)策4．冠心病伴短聯(lián)律間期PVT

（1）臨床：OMI或心肌缺血；QT正常；無(wú)長(zhǎng)間歇伴室早現(xiàn)象；起搏治療無(wú)效；Ⅰ類藥無(wú)效，CCB有良效（2）機(jī)制：觸發(fā)活動(dòng)（3）治療：PTCA/ICD;胺碘酮，β-Block

不宜作RFCA

室性心律失常的治療對(duì)策五、心衰伴室性心律失常（VA）

CHF患者具有VA的易感性，CHF越重，VA的發(fā)生率越高，心衰伴復(fù)雜性VA，死亡率高達(dá)50%，其中相當(dāng)一部分為猝死室性心律失常的治療對(duì)策（一）CHF伴發(fā)VA的機(jī)制

CHF患者交感神經(jīng)和神經(jīng)體液因素（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）過(guò)度激化，導(dǎo)致心肌組織電重構(gòu)和組織重構(gòu)電重構(gòu)：ERP↑，QTd↑，傳導(dǎo)速度↓，頻率自適應(yīng)性↓，主要與細(xì)胞內(nèi)鈣超載致Ca++、K+mRNA表達(dá)下調(diào)有關(guān)室性心律失常的治療對(duì)策（二）CHF伴發(fā)VA治療的基本認(rèn)識(shí)

*抗VA藥物不作為CHF的常規(guī)用藥（即不預(yù)防性用藥）*VA控制，不等于能降低死亡率*AF，non-SVT，SVT，VF存活者，才應(yīng)用藥物控制室性心律失常的治療對(duì)策（三）循證醫(yī)學(xué)資料

*CAST1、2：（氟卡尼、恩卡尼），死亡率比對(duì)照組↑，提前終止*SPAF：一類藥（奎尼丁、普魯卡因酰胺），死亡率增加2.8倍*ESVEM：三類藥（索他洛爾），優(yōu)于一類藥，但血液動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)多室性心律失常的治療對(duì)策*GESICA:胺碘酮，一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，胺碘酮降低死亡率28%，降低猝死率27%*CHF-STAT:胺碘酮一級(jí)預(yù)防，結(jié)果中性*ATMA薈萃分析:胺碘酮降低死亡率13%，猝死率29%*AVID:ICD/胺碘酮，ICD1、2