三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施細(xì)則

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施細(xì)則5-1確立護(hù)理管理組織體系項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-1-1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理,協(xié)調(diào)落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持,具體措施落實(shí)到位5-1-1-1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C訪談分管院長(zhǎng)對(duì)1年內(nèi)護(hù)理工作中的問(wèn)題分析，具體對(duì)策，解決進(jìn)度，并查看書(shū)面記錄。查看醫(yī)院護(hù)理人員崗位名錄，護(hù)理人員花名冊(cè)，對(duì)照省廳要求是否有崗?fù)庾o(hù)理人員，是否數(shù)量配備合理。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有在院長(zhǎng)(或副院長(zhǎng))領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理工作，實(shí)施目標(biāo)管理2、按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確符合“C”，并：B查閱資料。醫(yī)院有5年內(nèi)的護(hù)理工作和隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。根據(jù)崗位名錄有各崗位職責(zé)說(shuō)明書(shū)。護(hù)士長(zhǎng)以上崗位每年有述職和考核記錄。5分，一項(xiàng)未達(dá)到，扣2分1、落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核符合“B”，并：A查閱人事部門、經(jīng)管部門原始資料，訪談人事處處長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士若干名。5分，未有效執(zhí)行酌情扣分1、護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。護(hù)理部有責(zé)有權(quán)，參與護(hù)理人員績(jī)效分配，在護(hù)士錄用、護(hù)士長(zhǎng)選任等方面有主導(dǎo)建議權(quán)5-1-1-2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱規(guī)劃與年度計(jì)劃，內(nèi)容務(wù)實(shí)，有時(shí)間進(jìn)度。護(hù)士長(zhǎng)以上管理者知曉。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致2、相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容符合“C”，并：B查閱計(jì)劃及總結(jié)。結(jié)合訪談實(shí)地查看落實(shí)情況。5分；未有效執(zhí)行酌情扣分1、有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)符合“B”，并：A結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，實(shí)地查看落實(shí)情況的追蹤分析和改進(jìn)措施。5分，實(shí)地查看一項(xiàng)未落實(shí)扣1分1、有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作5-1-2-1執(zhí)行三級(jí)(醫(yī)院一科室一病區(qū))護(hù)理管理組織體系各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱人事部門、經(jīng)管部門原始資料，訪談人事處處長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士若干名。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)(醫(yī)院—科室—病區(qū))護(hù)理垂直管理符合“C”，并：B結(jié)合臨床工作，訪談科護(hù)士長(zhǎng)的崗位職責(zé)是否明確，起到二級(jí)管理承上啟下的作用。1分，科護(hù)士長(zhǎng)層級(jí)職責(zé)務(wù)虛不得分1、三級(jí)(醫(yī)院一科室一病區(qū))護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-1-2執(zhí)行三級(jí)(醫(yī)院一科室一病區(qū))護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作5-1-2-1執(zhí)行三級(jí)(醫(yī)院一科室一病區(qū))護(hù)理管理組織體系2、護(hù)理部主任具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)，組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度，有較強(qiáng)的臨床工作和教學(xué)、科研能力B查看職稱證書(shū)原件。結(jié)合臨床個(gè)案追蹤反映出的安全管理和質(zhì)量改進(jìn)等問(wèn)題評(píng)判主任的綜合能力。2分，一項(xiàng)不符合要求扣1分3、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)，取得省級(jí)護(hù)理管理人員崗位培訓(xùn)合格證書(shū)查看職稱證書(shū)或培訓(xùn)證書(shū)原件。2分，一項(xiàng)不符合要求扣1分符合“B”，并：A結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，實(shí)地查看病人陪檢、治療飲食、標(biāo)本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實(shí)情況，以評(píng)判其聯(lián)席或協(xié)調(diào)機(jī)制的有效性。5分，有一項(xiàng)不達(dá)到，不得分1、與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制5-1-2-2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查看人事部門關(guān)于護(hù)士同工同酬的政策文件原件，查看護(hù)理部各級(jí)別護(hù)士在職培訓(xùn)年度計(jì)劃和數(shù)量（院外以上）和報(bào)銷政策。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作2、依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理對(duì)照《護(hù)士條例》第21條，隨機(jī)抽查5-10個(gè)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)原件。符合“C”，并：B結(jié)合臨床實(shí)際，查看《護(hù)士條例》第22、23、24條（防護(hù)、培訓(xùn)、五險(xiǎn)一金）的落實(shí)情況。5分，一項(xiàng)不符合要求扣2分1、主管部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查符合“B”，并：A召開(kāi)座談會(huì)訪談護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士20人。或隨機(jī)發(fā)放問(wèn)卷20份。5分，無(wú)追蹤與評(píng)價(jià)扣3分，無(wú)成效扣2分1、對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)5-1-3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施5-1-3-1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱護(hù)士分級(jí)進(jìn)階體系的相關(guān)文件資料，包括各級(jí)別崗位職責(zé)說(shuō)明書(shū)、護(hù)士長(zhǎng)以上管理崗位任職條件，臨床各級(jí)別護(hù)士崗位培訓(xùn)考核準(zhǔn)出要求。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)2、護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求3、有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案符合“C”，并：B查閱各級(jí)別護(hù)士崗位績(jī)效考核要求，近6個(gè)月護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士的績(jī)效考核記錄資料。2分，無(wú)資料不得分，資料不全扣1分1、主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)2、科室能定期自查、分析、整改結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，實(shí)地查看各級(jí)責(zé)任護(hù)士能夠運(yùn)用護(hù)理程序的思維和方法為病人提供安全、專業(yè)、全程的整體護(hù)理。3分，未有效執(zhí)行酌情扣分3、護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行符合“B”，并：A結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，根據(jù)科室考核結(jié)果，詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制和辦法，評(píng)估其合理性、有效性。5分，無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分，改進(jìn)措施效果差、不合理扣3分1、分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（科室），能結(jié)合本院、本?？茖?shí)際細(xì)化。結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，實(shí)地考察各級(jí)別責(zé)任護(hù)士的執(zhí)行情況和知曉程度。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施2、相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-1-4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制5-1-4-1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確符合“C”，并：B結(jié)合臨床工作，訪談科護(hù)士長(zhǎng)的崗位職責(zé)是否明確，起到二級(jí)管理承上啟下的作用。2分，科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)不明確不得分，履行職責(zé)不到位扣1分1、科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理2、主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，詢問(wèn)陪同護(hù)理管理人員，根據(jù)介紹情況對(duì)照臨床實(shí)際（包括必要的記錄）。3分，未有效落實(shí)酌情扣分符合“B”，并：A結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，詢問(wèn)質(zhì)控護(hù)士所在科室質(zhì)控重點(diǎn)，每周如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)，評(píng)估其方法的合理性和成效。5分，未有效落實(shí)酌情扣分1、對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)5-1-4-2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范（含流程）、護(hù)理核心制度是否齊備。結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，考察護(hù)士的執(zhí)行情況。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂2、對(duì)護(hù)理核心制度(分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核3、相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行符合“C”，并：B結(jié)合臨床個(gè)案追蹤中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)提問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士，倒追質(zhì)量監(jiān)管3分，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分1、護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改2、主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施同上，提問(wèn)陪同主任、副主任或科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理督導(dǎo)。2分，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分符合“B”，并：A在B的基礎(chǔ)上，通過(guò)臨床個(gè)案追蹤基本沒(méi)有缺陷，并有可供借鑒的優(yōu)良做法。5分，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分1、按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》和江蘇省相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效5-1-4-3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱專科護(hù)理常規(guī)，實(shí)地查看省級(jí)臨床重點(diǎn)?？撇^(qū)，結(jié)合臨床個(gè)案追蹤考察責(zé)任護(hù)士的專業(yè)能力（思維和實(shí)踐）。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)2、護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行符合“C”，并：B查閱專科護(hù)理小組的組織架構(gòu)，開(kāi)展工作的機(jī)制，查看其定期完善常規(guī)的各個(gè)時(shí)期版本原件。5分，常規(guī)不得分未定期完善扣2分，?？谱o(hù)理小組未能有效工作，發(fā)揮作用扣3分1、全院設(shè)有專科護(hù)理小組，定期開(kāi)展工作，在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善?？谱o(hù)理常規(guī)項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-1-4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制5-1-4-3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性符合“B”，并：A結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，考察專科護(hù)士的工作情況和效果，考察責(zé)任組長(zhǎng)、高年資護(hù)士的專科護(hù)理能力和水準(zhǔn)。新技術(shù)、新項(xiàng)目補(bǔ)充，方法同查看其定期完善常規(guī)的各個(gè)時(shí)期版本原件。4分，數(shù)量不達(dá)標(biāo)不得分；?？谱o(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、高年資護(hù)士能力和水準(zhǔn)不符合要求，有1名扣0.5分1、全院有20名以上省級(jí)?？谱o(hù)士，開(kāi)展護(hù)理門診、會(huì)診業(yè)務(wù)，高危重點(diǎn)科室、市級(jí)以上臨床重點(diǎn)專科的科室專科護(hù)理落實(shí)好。2、對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善1分，未達(dá)到，不得分5-1-4-4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C抽查護(hù)理制度、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)中某1-2項(xiàng)的各時(shí)期修訂的版本。詢問(wèn)護(hù)理管理人員修訂的程序和依據(jù),并查相關(guān)資料。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2、修訂后的文件，有試行一修改一批準(zhǔn)一培訓(xùn)一執(zhí)行的程序并有修訂標(biāo)識(shí)符合“C”，并：B結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士某個(gè)制度考核點(diǎn)的新舊異同。5分，一人不熟悉扣0.5分，結(jié)合臨床落實(shí)不到位扣1分1、相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序2、護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度符合“B”，并：A結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，詢問(wèn)質(zhì)控護(hù)士所在科室質(zhì)控重點(diǎn)，每周如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)，評(píng)估其方法的合理性和成效。5分，無(wú)追蹤與評(píng)價(jià)扣3分，無(wú)成效扣2分1、對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效5-1-4-5定期開(kāi)展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱各級(jí)護(hù)理人員崗位培訓(xùn)內(nèi)容中，是否有護(hù)理管理制度內(nèi)容。結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士掌握情況。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)2、護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度符合“C”，并：B查看護(hù)理部對(duì)各級(jí)護(hù)理人員績(jī)效考核的內(nèi)容和病區(qū)績(jī)效考核記錄。5分，無(wú)臺(tái)賬資料扣2分，現(xiàn)場(chǎng)查看措施一項(xiàng)不落實(shí)扣1分1、主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促符合“B”，并：A結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，詢問(wèn)質(zhì)控護(hù)士所在科室質(zhì)控重點(diǎn)，每周如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)，評(píng)估其方法的合理性和成效。5分，一項(xiàng)未達(dá)到扣2分1、對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)5-2護(hù)理人力資源管理各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱資料。醫(yī)院有5年內(nèi)的護(hù)理工作和隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。根據(jù)崗位名錄有各崗位職責(zé)說(shuō)明書(shū)。護(hù)士長(zhǎng)以上崗位每年有述職和考核記錄。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)2、相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-2-1有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬5-2-1-1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督符合“C”，并：B查閱各護(hù)理崗位工作標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，查看護(hù)理部對(duì)各崗位責(zé)任護(hù)士的績(jī)效考核與工作數(shù)量和質(zhì)量掛鉤。3分，無(wú)工作標(biāo)準(zhǔn)扣1分，考核流行形式、內(nèi)容和方式不合理扣2分1、各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求2、主管部門定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容2分，未有效落實(shí)到位酌情扣分符合“B”，并：A結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，查看各崗位責(zé)任護(hù)士工作情況是否符合崗位工作標(biāo)準(zhǔn)。5分，無(wú)追蹤與評(píng)價(jià)扣2分，成效欠佳扣3分1、對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效5-2-1-2對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱護(hù)士分級(jí)進(jìn)階體系的崗位準(zhǔn)出審核要求，履職條件和程序。隨機(jī)提問(wèn)責(zé)任護(hù)士的知曉程度。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行2、相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求符合“C”，并：B結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，查看各崗位責(zé)任護(hù)士業(yè)務(wù)能力是否勝任本級(jí)崗位要求。若不能勝任，護(hù)理部是否有退出機(jī)制，使各崗位層級(jí)能上下流動(dòng)。3分，層級(jí)之間不能合理流動(dòng)，未建立退出機(jī)制，不得分1、相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求2、主管部門監(jiān)管并執(zhí)行2分，業(yè)務(wù)能力不勝任有1名扣1分符合“B”，并：A護(hù)理部每年對(duì)護(hù)士分級(jí)進(jìn)階體系中的相關(guān)制度進(jìn)行調(diào)整完善，具有不同時(shí)期的制度版本。5分，未每年定期完善扣2分，追蹤與評(píng)價(jià)無(wú)成效扣3分1、對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效5-2-1-3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱人事處、護(hù)理部相關(guān)制度和臺(tái)帳。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求2、有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案3、聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求符合“C”，并：B召開(kāi)座談會(huì)訪談護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士20人?；螂S機(jī)發(fā)放問(wèn)卷20份。5分，相關(guān)制度不健全扣1分，訪談不符合用人相關(guān)規(guī)定并經(jīng)核實(shí)有1例此項(xiàng)不得分1、有相關(guān)職能部門(人事部、護(hù)理部)及用人科室共同管理的用人機(jī)制2、聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求符合“B”，并：A同上。5分，滿意度≥80%，每降低10%扣1分1、聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C同上。離職率取近3年數(shù)據(jù)均值。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn))的制度2、護(hù)理人員每年離職率≤10％項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-2-1有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬5-2-1-4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬符合“C”，并：B同上。5分，一項(xiàng)未達(dá)到扣2分1、落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇符合“B”，并：A同上。離職率取近3年數(shù)據(jù)均值。3分，滿意度≥80%，每降低10%扣1分1、護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高2、護(hù)理人員每年離職率≤5％2分，未達(dá)標(biāo)不得分5-2-1-5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C同上。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定符合“C”，并：B結(jié)合臨床實(shí)際，查看《護(hù)士條例》第22、23、24條（防護(hù)、培訓(xùn)、五險(xiǎn)一金）的落實(shí)情況。5分，上述制度未落實(shí)不得分；一項(xiàng)制度落實(shí)不到位扣1分1、保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)符合“B”，并：A同上。5分，無(wú)追蹤與評(píng)價(jià)扣2分，無(wú)成效扣2分1、對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效5-2-2、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案5-2-2-1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，查看責(zé)任護(hù)士的業(yè)務(wù)能力是否與患者病情相符合，責(zé)任護(hù)士包病人的數(shù)量是否超出其業(yè)務(wù)能力。（不以數(shù)字一刀切）任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員2、護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平3、每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則符合“C”，并：B同上。5分，有1個(gè)病區(qū)不符合要求扣2分每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則符合“B”，并：項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-2-2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案5-2-2-1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則1、各臨床專科護(hù)士數(shù)按省衛(wèi)生廳相關(guān)文件執(zhí)行差別化配置A結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，查看技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)較大、工作量大的科室，實(shí)際人力配比是否符合省廳文件，高危特殊部門是否按省廳比例配置省級(jí)?？谱o(hù)士。科室白班、夜班班次的責(zé)任護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否搭配合理、科學(xué)（N1：N2：N3：N4，夜班是否雙班或備班）。5分，未執(zhí)行差別化配置有1個(gè)病區(qū)扣1分。排班不合理、不能滿足需要，每有1個(gè)班次扣2分2、能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好5-2-2-2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱護(hù)理部相關(guān)規(guī)定和方案，包括節(jié)假日、突發(fā)事件、科室之間支援等。檢查者設(shè)計(jì)一個(gè)緊急事件情境，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)回答如何申請(qǐng)人力支援的流程，必要時(shí)主任或陪同人員補(bǔ)充回答。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案2、相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程符合“C”，并：B查閱儲(chǔ)備人員資質(zhì)設(shè)定、儲(chǔ)備人員的數(shù)量和名單、培訓(xùn)考核記錄。5分，臺(tái)帳資料一項(xiàng)未達(dá)到扣1分，未有效執(zhí)行扣2分1、有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用2、對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核符合“B”，并：A根據(jù)儲(chǔ)備人員名單，隨機(jī)抽取，根據(jù)培訓(xùn)要點(diǎn)或技術(shù)項(xiàng)目，考核其業(yè)務(wù)能力。5分，視儲(chǔ)備人員業(yè)務(wù)能力酌情扣分1、有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)5-2-3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配5-2-3-1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源★各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C第1款查前3個(gè)月信息科電子報(bào)表取均值，可結(jié)合全院護(hù)士信息及分布表、排班表、交班本。第2款根據(jù)崗位名錄有各崗位職責(zé)說(shuō)明書(shū)。護(hù)士長(zhǎng)以上崗位每年有述職和考核記錄。第3款召開(kāi)座談會(huì)訪談護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士20人?；螂S機(jī)發(fā)放問(wèn)卷20份。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致(1)臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95％(2)病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4：1(3)ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5～3：1(4)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3：12、有護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查3、護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定符合“C”，并：B1、病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93％)1分，一項(xiàng)未達(dá)到不得分2、病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)1分，一項(xiàng)未達(dá)到不得分項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-2-3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配5-2-3-1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源★3、基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員B第1、2款查前3個(gè)月信息科電子報(bào)表取均值，可結(jié)合全院護(hù)士信息及分布表、排班表、交班本。第3款同5-2-2-1A。第4款查看護(hù)理員上崗證，現(xiàn)場(chǎng)查看配置比例是否符合要求，詢問(wèn)管理模式等情況。2分，未達(dá)到不得分4、根據(jù)省衛(wèi)生廳相關(guān)文件合理配置護(hù)理員，護(hù)理員持證、數(shù)量、培訓(xùn)、管理符合有關(guān)規(guī)定1分，一項(xiàng)未達(dá)到不得分符合“B”，并：A同5-2-2-1A第1款。5分，一項(xiàng)未達(dá)到扣1分1、能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好5-2-3-2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱護(hù)理部關(guān)于全院各科室或部門護(hù)理工作量測(cè)算資料，抽取1個(gè)科室的護(hù)士數(shù)與測(cè)算依據(jù)比對(duì)，是否相合。低配或高配酌情扣分。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備2、有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果符合“C”，并：B查閱護(hù)理部關(guān)于臨床各科室是否根據(jù)省廳要求進(jìn)行病房分類，各類病房護(hù)士數(shù)量和結(jié)構(gòu)（N1：N2：N3：N4）是否合理。5分，未進(jìn)行病房分類扣2分，數(shù)量和結(jié)構(gòu)不合理扣3分1、根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配符合“B”，并：A結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，查看病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)排班情況，訪談其結(jié)合本?？铺攸c(diǎn)、護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量、病人病情排班的思路，中長(zhǎng)期、短期和特殊情況下的排班具體做法。5分，護(hù)理部調(diào)配人員不力扣2分，護(hù)士長(zhǎng)排班不合理有1個(gè)病區(qū)扣2分。1、護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好2、科室排班能結(jié)合護(hù)士需求，進(jìn)行月或季度的原則性排班每周或前一天兼顧醫(yī)療安排、病情需要，適時(shí)微調(diào)，以適應(yīng)工作需要5-2-4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性5-2-4-1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱護(hù)理部、科室兩級(jí)護(hù)士績(jī)效考核相關(guān)資料。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案2、績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見(jiàn)符合“C”，并：B結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，隨機(jī)訪談護(hù)士。或召開(kāi)座談會(huì)訪談護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士20人?；螂S機(jī)發(fā)放問(wèn)卷20份。2分，知曉率不達(dá)標(biāo)扣2分1、績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80％2、績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤3分，一項(xiàng)未達(dá)到扣1分符合“B”，并：A同上。5分，績(jī)效不能體現(xiàn)優(yōu)勞多勞的，扣3分。夜班費(fèi)未達(dá)標(biāo)扣5分1、績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。每個(gè)夜班費(fèi)>50元。項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-2-5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄5-2-5-1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱護(hù)理部各級(jí)護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)、考核記錄等。詢問(wèn)負(fù)責(zé)專人、護(hù)士長(zhǎng)相關(guān)內(nèi)容。查閱上一年度護(hù)理培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)開(kāi)支明細(xì)、3年內(nèi)新購(gòu)護(hù)理設(shè)施設(shè)備明細(xì)。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2、有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)3、有開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障符合“C”，并：B結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)病區(qū)績(jī)效考核的主要做法、臨床帶教對(duì)于新護(hù)士培訓(xùn)的主要做法。查閱護(hù)理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開(kāi)支表。3分，未有效落實(shí)酌情扣分1、培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤2、常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算2分，未達(dá)到不得分符合“B”，并：A查閱省廳上一年度年輕護(hù)士臨床實(shí)際工作能力抽考結(jié)果。3分，制度不完善或內(nèi)容不符合規(guī)范酌情扣分1、制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯2、新護(hù)士培訓(xùn)符合省廳規(guī)范化培訓(xùn)要求，年輕護(hù)士臨床實(shí)際工作能力抽考100%合格（優(yōu)秀、合格、不合格）。2分，合格率不達(dá)標(biāo)扣1分/人5-2-5-2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱護(hù)理部未來(lái)3年專科護(hù)士培養(yǎng)規(guī)劃，包括?？祁悇e、數(shù)量、使用相關(guān)政策等。實(shí)地查看日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè)施、本院?？谱o(hù)理人員（N2、N3）培訓(xùn)內(nèi)容和培養(yǎng)比例設(shè)定。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到不得“C”1、根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員2、有開(kāi)展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障3、按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專科護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃符合“C”，并：B參閱護(hù)士崗位培訓(xùn)（N3、N4）的相關(guān)資料、準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)、考核記錄等。特殊崗位建立院內(nèi)準(zhǔn)入制，詢問(wèn)相關(guān)科室人員準(zhǔn)入程序、培訓(xùn)情況及職責(zé)、待遇差別。2分，?？谱o(hù)理人才未恰當(dāng)使用扣1分，相關(guān)培訓(xùn)機(jī)制不合理扣1分，未有特殊崗位準(zhǔn)入管理制度扣2分1、根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才2、有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制3、有特殊崗位護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入管理制度符合“B”，并：A查閱省級(jí)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地批文。結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，考察N3、N4護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理效果。3分，無(wú)基地不得分1、有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地2、根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好2分，未有效落實(shí)酌情扣分項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-3臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5-3-1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制5-3-1-1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱護(hù)理部關(guān)于分級(jí)護(hù)理的制度，符合本院實(shí)際并細(xì)化。結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，查看N1級(jí)護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理的掌握情況。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度2、護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容3、有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容符合“C”，并：B查閱護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)個(gè)案追蹤的思路和方法。結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，查看重癥病人護(hù)理情況，引申出病區(qū)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)方面，隨機(jī)提問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士相關(guān)應(yīng)對(duì)處理。5分，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不能體現(xiàn)個(gè)案追蹤扣2分；重癥病人質(zhì)控未有效落實(shí)扣2分，護(hù)士長(zhǎng)管理不力扣1分1、有醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方法2、科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施（護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、評(píng)價(jià)及記錄）3、主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議符合“B”，并：A隨機(jī)訪談護(hù)士，查看本病區(qū)N1-N4護(hù)士在落實(shí)分級(jí)護(hù)理方面如何承擔(dān)不同責(zé)任，如何建立機(jī)制，促進(jìn)重病人護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。5分，未有效執(zhí)行和落實(shí)酌情扣分1、對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)5-3-2依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位5-3-2-1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位(★)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱醫(yī)院優(yōu)護(hù)相關(guān)資料。結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士責(zé)任制模式內(nèi)涵，小組制分工等相關(guān)內(nèi)容。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案2、有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制3、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80％，護(hù)理人員知曉率100％符合“C”，并：B優(yōu)護(hù)病房及A類病房比例查閱省廳月報(bào)統(tǒng)計(jì)表。結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，查看護(hù)理措施是否具有專科特點(diǎn)，是否切合病人個(gè)性化的實(shí)際需求，服務(wù)務(wù)求大而全、千篇一律。查看是否開(kāi)展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%。隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)士收入及病區(qū)績(jī)效考核規(guī)則，是否了解情況。5分，優(yōu)護(hù)及A類病房數(shù)量不達(dá)標(biāo)不得分。護(hù)理措施不能體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)、個(gè)性化扣2分，未開(kāi)展出院隨訪扣2分，比例不達(dá)標(biāo)扣1分。護(hù)士對(duì)績(jī)效考核規(guī)則不知情的，扣1分1、根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施2、定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)3、考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率不低于全院護(hù)理單元的90%。其中，A類病房不低于全院護(hù)理單元的30%。項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-3-2依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位5-3-2-1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位(★)符合“B”，并：A查閱3年內(nèi)市級(jí)以上第三方患者滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果。隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)生對(duì)優(yōu)護(hù)的想法及護(hù)士滿意度。2分，覆蓋率未達(dá)到不得分，醫(yī)生護(hù)士不滿意，有1例扣0.5分1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100％2、患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。3分，低于90%不得分3、市級(jí)以上組織的第三方患者滿意度90%以上。5-3-3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)5-3-3-1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)(★)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士排班表，是否體現(xiàn)責(zé)任制。查看所管病人的護(hù)理措施落實(shí)情況，是否符合整體護(hù)理需求。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制2、依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素符合“C”，并：B查看N2以上責(zé)任護(hù)士所管病人的護(hù)理措施是否符合病人的個(gè)體化需求，根據(jù)需求提供生活護(hù)理、健康指導(dǎo)。詢問(wèn)責(zé)任組長(zhǎng)及陪同檢查人員指導(dǎo)與改進(jìn)的機(jī)制。5分，護(hù)理措施沒(méi)有針對(duì)性酌情扣分。持續(xù)改進(jìn)效果不佳扣2分。1、依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容2、科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施3、主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議符合“B”，并：A同上。查看N1護(hù)士。5分，不能熟練運(yùn)用護(hù)理程序的，有1例扣1分，護(hù)理措施欠妥的有1例扣0.5分。1、依據(jù)患者需求熟練運(yùn)用護(hù)理程序評(píng)估病情、分析護(hù)理問(wèn)題，采取適宜的護(hù)理措施2、對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)5-3-4有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范5-3-4-1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，實(shí)地查看病房N2以上護(hù)士對(duì)危重患者的照護(hù)能力。查閱護(hù)士相關(guān)培訓(xùn)的記錄（院級(jí)以上）。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等2、護(hù)理人員經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格3、有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施4、護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-3-4有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范5-3-4-1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能符合“C”，并：B查看責(zé)任護(hù)士能力與所管危重患者病情是否相符合，病區(qū)老中青人力搭配是否合理，詢問(wèn)護(hù)理帶教培訓(xùn)機(jī)制等情況。5分，責(zé)任護(hù)士能力不能勝任重癥護(hù)理有1例扣2分。老中青搭配不合理扣2分。培訓(xùn)機(jī)制形式化扣1分。1、由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理2、主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制符合“B”，并：A詢問(wèn)責(zé)任組長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士相關(guān)情況并實(shí)地查看。5分，未有效執(zhí)行酌情扣分1、根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作5-3-4-2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱相關(guān)資料，能結(jié)合本單位實(shí)際。結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)到位。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2、有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施3、護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容符合“C”，并：B評(píng)估N2以上護(hù)士處理危重癥的臨床思維、專業(yè)能力以及對(duì)護(hù)理相關(guān)制度規(guī)范的執(zhí)行掌握情況。詢問(wèn)陪同檢查護(hù)理管理人員相關(guān)情況。5分，專業(yè)能力不能勝任工作的，有1例扣2分。措施不能規(guī)范有效落實(shí)的，有1例扣1分。不能持續(xù)改進(jìn)的，扣1分。1、密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施2、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)3、主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議符合“B”，并：A同上。查看?？谱o(hù)士或質(zhì)控護(hù)士做法。5分，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)不得分1、應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量5-3-5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理5-3-5-1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱相關(guān)資料，能結(jié)合本單位實(shí)際。結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)到位。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程2、對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄符合“C”，并：B結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)到位。（選擇術(shù)后3天內(nèi)病人，危重癥優(yōu)先考慮）3分，一項(xiàng)未達(dá)到扣1分1、執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄2、主管部門定期開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作2分，未有效執(zhí)行酌情扣分符合“B”，并：A同上。（術(shù)前術(shù)后都要查看，重點(diǎn)考察N1級(jí)護(hù)士）5分，落實(shí)不到位扣2分；無(wú)效果不得分1、落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-3-6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)5-3-6-1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱相關(guān)資料，結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察責(zé)任護(hù)士查對(duì)制度、用藥護(hù)理是否落實(shí)到位。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程2、有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄3、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程4、護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容符合“C”，并：B結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察責(zé)任護(hù)士落實(shí)查對(duì)制度、用藥護(hù)理的過(guò)程，如有問(wèn)題追溯三級(jí)護(hù)理質(zhì)控過(guò)程。5分，未有效執(zhí)行落實(shí)有1例扣2分。無(wú)問(wèn)題追溯機(jī)制扣2分1、主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議符合“B”，并：A同上。5分，一項(xiàng)未達(dá)到扣1分1、有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整5-3-7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)5-3-7-1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱相關(guān)資料，結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)到位。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤2、按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程3、有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程符合“C”，并：B結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，根據(jù)責(zé)任護(hù)士落實(shí)執(zhí)行情況，追溯護(hù)理質(zhì)控過(guò)程及改進(jìn)機(jī)制。5分，未有效執(zhí)行酌情扣分1、有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程符合“B”，并：A同上。5分，未有效執(zhí)行酌情扣分1、對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)5-3-8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用5-3-8-1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱相關(guān)資料，結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)到位。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程2、護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容符合“C”，并：B結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察責(zé)任護(hù)士操作某項(xiàng)儀器的過(guò)程，結(jié)合病人具體病情，能把握住主要流程和原則要求即可。通過(guò)設(shè)置小情境，考察護(hù)士的思維和應(yīng)急處理能力。5分，不能熟練規(guī)范運(yùn)用儀器的有1例扣1分。不能有效應(yīng)對(duì)意外情境的，有1例扣1分。1、護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備2、對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-3-8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用5-3-8-1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程符合“B”，并：A同上。5分，有一項(xiàng)不符合要求扣2分1、對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)2、意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求5-3-9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)5-3-9-1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱相關(guān)資料，結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)到位。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用2、護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容3、通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者符合“C”，并：B結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)到位，符合患者個(gè)性化需求，缺什么補(bǔ)什么。治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制，護(hù)士給予鼻飼，了解所管病人飲食要求并指導(dǎo)。1分，未達(dá)到扣1分1、對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新2、能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式2分，未達(dá)到有1例扣0.5分3、對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄1分，未達(dá)到扣1分4、護(hù)士參加發(fā)餐，確認(rèn)病人治療飲食落實(shí)到位1分，未達(dá)到扣1分符合“B”，并：A同上。5分，視效果酌情扣分1、指導(dǎo)效果良好5-3-10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制5-3-10-1有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：查閱相關(guān)文件資料，實(shí)地查看信息系統(tǒng)。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)符合“C”，并：結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)到位。5分，無(wú)培訓(xùn)扣3分，有培訓(xùn)到落實(shí)不到位扣2分1、依據(jù)臨床路徑和單病種質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施規(guī)范護(hù)理服務(wù)，開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)符合“B”，并：同上。隨機(jī)訪談醫(yī)師，考察醫(yī)護(hù)配合情況。5分，不符合要求酌情扣分1、依據(jù)臨床路徑和單病種標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)與醫(yī)師有效溝通5-3-11按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》書(shū)寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)5-3-11-1按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》書(shū)寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱相關(guān)資料，結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察責(zé)任護(hù)士寫護(hù)理記錄是否落實(shí)到位。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、有護(hù)理文件書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)護(hù)士記錄并簽字3、護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-3-11按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》書(shū)寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)5-3-11-1按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》書(shū)寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)符合“C”，并：B查閱相關(guān)資料，結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察護(hù)理文件備案是否相符，簡(jiǎn)化是否落實(shí)到位。2分，一項(xiàng)未達(dá)到扣1分1、主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄2、實(shí)施表格式護(hù)理文件，符合省衛(wèi)生廳相關(guān)文件規(guī)定并經(jīng)審核，簡(jiǎn)化護(hù)理記錄。3分，備案不相符合不得分符合“B”，并：A同上。5分，不符合要求酌情扣分1、對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)5-3-12建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度5-3-12-1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱相關(guān)資料。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、有定期護(hù)理查房、病例討論制度2、有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度符合“C”，并：B臨床組織查房或病例討論，結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，觀察機(jī)制是否合理，措施是否落實(shí)到位，是否貼合臨床工作實(shí)際，有指導(dǎo)意義。訪談會(huì)診人員資質(zhì)，原則上N3以上。3分，一項(xiàng)未達(dá)到扣1分1、落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題2、明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求2分，有1人未達(dá)到扣1分符合“B”，并：A同上。5分，未有效持續(xù)改進(jìn)酌情扣分1、落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)5-4護(hù)理安全管理5-4-1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施5-4-1-1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱相關(guān)文件、資料。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確2、有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃符合“C”，并：B查閱相關(guān)資料。訪談質(zhì)量安全委員會(huì)成員1-2名，了解質(zhì)管思路及管理措施、質(zhì)控機(jī)制。1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議1分，未定期召開(kāi)會(huì)議不得分2、護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位2分，無(wú)計(jì)劃扣1分，未落實(shí)到位扣1分3、設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄2分，一項(xiàng)未達(dá)到扣1分符合“B”，并：A結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，實(shí)地查看。5分，未有效落實(shí)酌情扣分1、對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-4-2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位5-4-2-1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，隨機(jī)訪談護(hù)士，查看相關(guān)制度，是否有利于主動(dòng)報(bào)告。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制2、有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)3、有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件符合“C”，并：B同上。查看相關(guān)信息系統(tǒng)。不良事件報(bào)告有上報(bào)-分析-責(zé)任確認(rèn)-系統(tǒng)整改-落實(shí)反饋等完整流程和制度。結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，提問(wèn)護(hù)理人員相關(guān)知曉度。3分，無(wú)信息系統(tǒng)扣1分，相關(guān)制度不健全扣2分。1、有護(hù)理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理2、護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度的知曉率100％2分，知曉度未達(dá)標(biāo)不得分符合“B”，并：A同上。5分，未達(dá)到，不得分1、提高護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性5-4-3有護(hù)理安全(不良)事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制5-4-3-1有針對(duì)護(hù)理安全(不良)事件案例成因分析及討論記錄各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，隨機(jī)訪談護(hù)士。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、護(hù)理安全(不良)事件有成因分析和討論2、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育符合“C”，并：B同上。結(jié)合組織護(hù)理查房，考察通過(guò)不良事件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過(guò)程。5分，視情酌情扣分1、應(yīng)用護(hù)理安全(不良)事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)符合“B”，并：A同上。2分，未達(dá)到不得分1、修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查2、對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)3分，未有效執(zhí)行酌情扣分5-4-4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等5-4-4-1按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱相關(guān)資料，結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，以危重病人和特殊病人為重點(diǎn)，觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)到位。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、重點(diǎn)制定病人身份識(shí)別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施2、病區(qū)有各類藥品安全管理措施有特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定符合“C”，并：B同上。5分，未有效落實(shí)酌情扣分1、有安全用藥工作流程，護(hù)士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施符合“B”，并：A同上。5分，未有效落實(shí)酌情扣分1、執(zhí)行查對(duì)制度避免用藥錯(cuò)誤、技術(shù)操作錯(cuò)誤等項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-4-5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范5-4-5-1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱護(hù)理部相關(guān)資料。檢查者設(shè)計(jì)一個(gè)并發(fā)癥情境，請(qǐng)責(zé)任護(hù)士回答如何妥善處理。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范2、有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位3、護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程符合“C”，并：B查看責(zé)任護(hù)士是否配有手冊(cè)。詢問(wèn)年輕護(hù)士本院組織臨床能力實(shí)境考核的相關(guān)制度和運(yùn)作情況。3分，無(wú)相關(guān)手冊(cè)不得分1、將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員2、主管部門定期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核2分，未定期考核不得分符合“B”，并：A同上。1、對(duì)各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)5分，未有效落實(shí)酌情扣分5-4-6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練5-4-6-1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱相關(guān)資料，并結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士相關(guān)情況。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度2、對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案3、相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉符合“C”，并：B查閱相關(guān)資料，并結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，評(píng)估責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)到位。1分，未培訓(xùn)和演練不得分1、應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練2、護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位2分，一項(xiàng)措施不到位扣0.5分3、有院內(nèi)緊急意外事件（停電、停水、火災(zāi)等）的護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案和處理流程2分，一項(xiàng)未達(dá)到扣1分符合“B”，并：A同上。1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)5分，一項(xiàng)未達(dá)到扣1分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-5特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)5-5-1按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》由手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄5-5-1-1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求（手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則）各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)根據(jù)規(guī)范要求，查看布局、流程。2、各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致3、護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士2名。符合“C”，并：B查閱相關(guān)資料。5分，未有效落實(shí)酌情扣分1、主管部門定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出整改意見(jiàn)符合“B”，并：A查閱相關(guān)資料。5分，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)不得分1、持續(xù)改進(jìn)有效、有實(shí)例。5-5-1-2手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)；有培訓(xùn)；工作人員配備合理；（建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄，工作人員配備合理）各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。抽查工作制度、崗位職責(zé)、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，專科護(hù)理操作常規(guī)、?？剖中g(shù)護(hù)理配合常規(guī)中某1-2項(xiàng)。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃抽查各級(jí)護(hù)士、?？谱o(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士、護(hù)理員、保潔員培訓(xùn)計(jì)劃。3、根據(jù)實(shí)際手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員，手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)臺(tái)之比不低于3：1查前3個(gè)月信息科電子報(bào)表取均值，結(jié)合手術(shù)室護(hù)士排班表、交班本。4、明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求查閱相關(guān)資料。5、手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤20％，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)查看花名冊(cè)及職稱證書(shū)。符合“C”，并：B1、保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10％查看花名冊(cè)。1分，未達(dá)到不得分2、相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)。結(jié)合個(gè)案現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士N1級(jí)護(hù)士。2分，有1人未達(dá)到扣1分3、手術(shù)室各級(jí)護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)落實(shí)到位，手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。查閱N1-N4護(hù)士培訓(xùn)相關(guān)資料，實(shí)地考察護(hù)士業(yè)務(wù)能力，以觀培訓(xùn)效果。2分，未有效落實(shí)酌情扣分4、有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制同上，根據(jù)護(hù)士考察情況，追溯評(píng)價(jià)機(jī)制。項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-5-1按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》由手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄符合“B”，并：A1、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格查看職稱證書(shū)原件。2分，未達(dá)到，不得分2、有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地查閱衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件原件。1分，無(wú)基地，不得分3、手術(shù)室護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)有考核，有評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好查閱資料，訪談護(hù)士，察看手術(shù)室護(hù)士績(jī)效考核與培訓(xùn)是否掛鉤，業(yè)務(wù)培訓(xùn)改進(jìn)機(jī)制是否有效。2分，未有效落實(shí)酌情扣分5-5-1-3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案（手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等）各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、有手術(shù)患者身份識(shí)別信息標(biāo)識(shí)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度，手術(shù)患者接送和交接制度并執(zhí)行結(jié)合相關(guān)資料及臨床個(gè)案追蹤，實(shí)地隨查手術(shù)患者交接過(guò)程，觀察落實(shí)情況。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄同上。另抽查住院患者、非住院患者手術(shù)安全核查表各2份符合要求。3、有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄查閱相關(guān)資料。4、有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄結(jié)合相關(guān)資料及臨床個(gè)案，現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士2名。5、有預(yù)防性使用抗菌藥的相關(guān)制度，遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥(包含使用預(yù)防性抗菌藥)和治療服務(wù)1、查看相關(guān)資料2、查看預(yù)防性抗菌藥使用記錄6、手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄查閱相關(guān)記錄。7、有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及流程，有演練記錄查閱相關(guān)資料。8、護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求結(jié)合臨床個(gè)案考核護(hù)士2名。符合“C”，并：B1、手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)，有演練，有記錄查閱相關(guān)資料。2分，一項(xiàng)未達(dá)到扣0.5分2、有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施查閱相關(guān)資料，隨機(jī)訪談醫(yī)生護(hù)士。3分，一項(xiàng)未達(dá)到扣0.5分3、主管部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見(jiàn)結(jié)合實(shí)地查看情況，詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部陪同人員相關(guān)質(zhì)控監(jiān)管機(jī)制及做法。項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-5-1按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》由手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄符合“B”，并：A同上。5分，一項(xiàng)未達(dá)到扣2分1、對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施2、各級(jí)各類手術(shù)《手術(shù)安全核查》實(shí)際執(zhí)行率100％查閱相關(guān)資料，結(jié)合實(shí)地查看情況。5-5-1-4有消毒隔離制度，各項(xiàng)制度落實(shí)到位（根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督）各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、有手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度、工作流程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄1、查看制度、工作流程及SOP（根據(jù)國(guó)家相關(guān)法規(guī)并結(jié)合本院實(shí)際制定）2、查看培訓(xùn)及制度執(zhí)行的督查記錄任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、定期進(jìn)行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，有記錄根據(jù)具有的消毒、滅菌及環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施，檢查監(jiān)測(cè)記錄及設(shè)施維護(hù)記錄。3、有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品使用后處置流程及清潔、消毒滅菌、存放規(guī)定，并落實(shí)。1、根據(jù)制定的相關(guān)制度、工作流程及SOP，現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)施情況2、抽查護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士了解知曉情況3、現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)記錄4、手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品有滅菌指示物，標(biāo)識(shí)內(nèi)容齊全，使用者知其含義，能正確判別。1、現(xiàn)場(chǎng)查看物品消毒滅菌處置方法是否規(guī)范2、提問(wèn)護(hù)士2名了解知曉情況3、現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)記錄5、手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理1、根據(jù)制定的相關(guān)制度、工作流程及SOP，現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)施情況2、查看手術(shù)記錄3、提問(wèn)護(hù)、工各2名了解執(zhí)行情況6、有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)100％。有醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物處理符合要求，有交接記錄1、查看護(hù)理部及感染管理部門近一年手衛(wèi)生督查記錄2、現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生設(shè)施及執(zhí)行情況3、查看醫(yī)療廢物存放地點(diǎn)、收集分類及記錄7、有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度及必要防護(hù)用品，并能正確使用1、查看制度2、查看隔離手術(shù)間3、查看配備的防護(hù)用品是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及滿足使用需要4、提問(wèn)護(hù)、工各2名了解使用情況項(xiàng) 項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-5-1按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》由手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄5-5-1-4有消毒隔離制度，各項(xiàng)制度落實(shí)到位（根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督）8、護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防控制措施與履職要求C請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士敘述相關(guān)崗位要求。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)9、對(duì)感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷查看護(hù)理部、感染管理部門督查記錄。符合“C”，并：B2分，一項(xiàng)未達(dá)到扣0.5分1、認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位根據(jù)制定的相關(guān)制度，現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)施情況。2、定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施1、查看根據(jù)醫(yī)院感染管理部門督查、科室自查及監(jiān)測(cè)結(jié)果，感染管理部門及科室的分析、改進(jìn)記錄2、現(xiàn)場(chǎng)查看改進(jìn)情況3分，一項(xiàng)未達(dá)到扣0.5分符合“B”，并：A1、查閱感染管理部門及科室改進(jìn)效果記錄2、現(xiàn)場(chǎng)查看改進(jìn)效果5分，一項(xiàng)未達(dá)到扣1分1、利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好5-5-2按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄5-5-2-1筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。（建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求）各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、消毒供應(yīng)中心相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源查看周圍環(huán)境。2、建筑布局與流程符合規(guī)范要求，污染物品由污到潔，不交叉、不逆流，內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好根據(jù)規(guī)范要求，查看布局、流程。3、配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施，根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品1、查看設(shè)備設(shè)施使用情況及其維護(hù)效驗(yàn)記錄2、查看配備的防護(hù)用品是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及滿足使用需要4、根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的規(guī)模、任務(wù)及工作量合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求1、查看各種設(shè)備使用記錄是否滿足需要2、現(xiàn)場(chǎng)查看消毒滅菌設(shè)備的物品裝載情況5、有消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度、工作流程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)查看相關(guān)制度、工作流程及標(biāo)準(zhǔn)操作程序。6、護(hù)理人員知曉上述感染預(yù)防控制措施與履職要求，并執(zhí)行請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士、消毒員、工人各1人敘述相關(guān)崗位要求。項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-5-2按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄符合“C”，并：B1、查看根據(jù)護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門督查、科室自查結(jié)果，分析、改進(jìn)記錄2、現(xiàn)場(chǎng)查看改進(jìn)情況5分，未有效落實(shí)酌情扣分1、上述感染預(yù)防措施有監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷，有改進(jìn)措施符合“B”，并：A1、對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施，效果良好1、查看護(hù)理部、感染管理部門對(duì)科室的督查記錄2、現(xiàn)場(chǎng)查看改進(jìn)效果3分，無(wú)評(píng)價(jià)扣2分；無(wú)改進(jìn)措施扣1分2、上述感染預(yù)防措施的執(zhí)行率100％根據(jù)制定的相關(guān)制度、工作流程及標(biāo)準(zhǔn)操作程序，現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)施情況2分，未達(dá)到，不得分5-5-2-2實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求★各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，總?cè)藬?shù)與實(shí)際開(kāi)放床位之比2-3:100；設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。護(hù)士長(zhǎng)具有大專以上學(xué)歷，持有市級(jí)以上管理人員崗位培訓(xùn)。查閱人事部門相關(guān)資料，查看排班表；人員組成、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)合理；查看護(hù)士長(zhǎng)相關(guān)資質(zhì)要求。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)；租借或植入器械由醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)范清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測(cè)。內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒符合國(guó)家規(guī)范要求。現(xiàn)場(chǎng)查看消毒供應(yīng)中心，抽查手術(shù)室、內(nèi)鏡、口腔科診療器械清洗消毒情況。3、開(kāi)展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，消毒員持證上崗，包括壓力容器上崗證和消毒滅菌知識(shí)培訓(xùn)合格證。各級(jí)人員掌握崗位操作程序，確保滿足崗位需求。查看科室業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)材料；查看相關(guān)證書(shū)；抽查護(hù)士、消毒員、工人相關(guān)知識(shí)掌握情況。4、感染管理科、設(shè)備、采購(gòu)及總務(wù)等部門在各自職權(quán)范圍內(nèi)履行職責(zé)，保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。查看相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。5、通過(guò)省廳消毒供應(yīng)中心（室）驗(yàn)收合格。查看證書(shū)原件。符合“C”，并：B1、在院長(zhǎng)或護(hù)理部等直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。查看消毒供應(yīng)中心組織架構(gòu)；有專職護(hù)士長(zhǎng)。1分，未符合要求不得分2、消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品有質(zhì)量控制方案，滅菌物品合格率100%。抽查清洗、包裝、滅菌、監(jiān)測(cè)、儲(chǔ)存等各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量。2分，一項(xiàng)未達(dá)到扣0.5分項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-5-2按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄3、總務(wù)、設(shè)備等部門按照相關(guān)要求定期對(duì)空調(diào)機(jī)組、凈化設(shè)備、清洗滅菌設(shè)備等進(jìn)行檢測(cè)校驗(yàn)。B查看校測(cè)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)設(shè)備運(yùn)行情況。2分，一項(xiàng)未達(dá)到扣0.5分符合“B”，并：A1、相關(guān)職能部門對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄查看相關(guān)制度執(zhí)行、評(píng)價(jià)與督查材料，有持續(xù)改進(jìn)措施。5分，一項(xiàng)未達(dá)到扣0.5分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分5-5-2-3建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、符合規(guī)范要求（規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時(shí)改進(jìn)工作）各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查看相關(guān)內(nèi)容，科室規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案與開(kāi)展實(shí)際工作需求相符。1、科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”符合“C”，并：B1、規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣讲楦黜?xiàng)內(nèi)容，切實(shí)可行。2分，一項(xiàng)未達(dá)到扣0.5分2、工作流程符合規(guī)范要求，流程與實(shí)際開(kāi)展工作相符，人員知曉現(xiàn)場(chǎng)抽查1—2人了解知曉情況。1分，一項(xiàng)未達(dá)到扣0.5分3、定期征求臨床意見(jiàn)，開(kāi)展臨床滿意度調(diào)查，改進(jìn)工作查看滿意度調(diào)查表，有反饋、總結(jié)、改進(jìn)措施。2分，一項(xiàng)未達(dá)到扣1分符合“B”，并：A1、規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；滿意度達(dá)標(biāo)率≥95%查看規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，滿意度達(dá)標(biāo)。5分，一項(xiàng)未達(dá)到扣扣1分；未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分5-5-2-4建立完善的檢測(cè)制度，質(zhì)量控制過(guò)程符合要求（建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，加強(qiáng)質(zhì)量管理消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作）各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)，有記錄；查看制度與監(jiān)測(cè)記錄任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)核查、正確判定各類監(jiān)測(cè)結(jié)果1、提問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)及監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)人員2、查看監(jiān)測(cè)資料及對(duì)異常監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估的記錄符合“C”，并：B1、清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求1、查看監(jiān)測(cè)資料2、查看物品處置各環(huán)節(jié)質(zhì)控記錄5分，一項(xiàng)未達(dá)到扣1分2、有對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果異常的分析，并提出預(yù)防及改進(jìn)措施1、查看感染管理部門及科室對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析、改進(jìn)措施記錄2、現(xiàn)場(chǎng)查看改進(jìn)情況符合“B”，并：項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)5-5-2按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄1、相關(guān)職能部門對(duì)科室落實(shí)監(jiān)測(cè)制度的成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，有記錄A1、查看護(hù)理部及感染管理部門的督查記錄2、現(xiàn)場(chǎng)查看改進(jìn)效果5分，一項(xiàng)未達(dá)到扣2分5-5-2-5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開(kāi)展培訓(xùn)，更新知識(shí)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行人員分級(jí)培訓(xùn)，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)有培訓(xùn)計(jì)劃及人員分級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”符合“C”，并：B1、對(duì)崗位培訓(xùn)有理論及操作考核成績(jī)相關(guān)內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)。查看考核原始資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查1-2人，了解知曉情況。5分，一項(xiàng)未達(dá)到扣1分符合“B”，并：A1、對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄；人員能熟練掌握相關(guān)知識(shí)。查看培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行、評(píng)價(jià)