護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量實(shí)施檢查評分細(xì)則

修訂日期：2017年5月20日修訂主要內(nèi)容：根據(jù)工作持續(xù)改進(jìn)護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量實(shí)施檢查評分細(xì)則(試行)科室：受檢者：檢查日期：檢查者：得分：項目評價指標(biāo)分值評價方法評分細(xì)則扣分查房前準(zhǔn)備15分病例的準(zhǔn)備：一般選擇有典型意義本科室的優(yōu)勢病種或?qū)？撇?，且?jīng)過治療護(hù)理有明顯治療效果的患者。要提前做好患者的思想工作，得到配合與理解2在查房過程中查看□未選擇有典型意義本科室的優(yōu)勢病種或?qū)？撇?，且?jīng)過治療護(hù)理有明顯治療效果的患者扣1分□未提前做好患者的思想工作，得到配合與理解扣1分2.查房前2天（急診除外），護(hù)士長通知科護(hù)士長、本科護(hù)士、護(hù)生要做好該病種資料的復(fù)習(xí)和查閱。查房前護(hù)士長、主查者、責(zé)護(hù)及學(xué)生應(yīng)熟悉患者及病情，責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備制作ppt匯報病史（急診除外）3在查房過程中查看□查房前2天（急診除外），護(hù)士長未通知科護(hù)士長、本科護(hù)士、護(hù)生要做好該病種資料的復(fù)習(xí)和查閱扣1分□查房前護(hù)士長、主查者、責(zé)護(hù)及學(xué)生未熟悉患者及病情扣1分□未制做ppt扣2分（急診除外）3.素質(zhì)要求：護(hù)士著裝整齊、儀表端莊；舉止動作（文雅、輕巧、穩(wěn)準(zhǔn)、大方）；語言（語言通順流暢、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、主動與病人溝通）2現(xiàn)場查看□護(hù)士未做到著裝整齊、儀表端莊扣1分□舉止動作未做到文雅、輕巧、穩(wěn)準(zhǔn)、大方扣1分□語言不通順流暢、未運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、未主動與病人溝通扣1分4.物品準(zhǔn)備：查房車上層備所查患者的病歷、洗手液、治療盤（盤內(nèi)放置體溫計、壓舌板、專科用物）、血壓計、聽診器、手電筒、體溫計回收盒、筆、查房記錄本；下層備生活垃圾桶、醫(yī)療廢物垃圾桶8現(xiàn)場查看□未準(zhǔn)備患者病歷扣1分□未準(zhǔn)備洗手液扣1分□未準(zhǔn)備治療盤扣1分□未準(zhǔn)備體溫計扣1分□未準(zhǔn)備血壓計扣1分□未準(zhǔn)備聽診器扣1分□未準(zhǔn)備體溫計回收盒扣1分□未準(zhǔn)備手電筒扣1分□未準(zhǔn)備壓舌板扣1分□未準(zhǔn)備專科用物扣1分□未準(zhǔn)備筆扣1分□未準(zhǔn)備查房記錄本扣1分□未準(zhǔn)備生活垃圾桶扣1分□未準(zhǔn)備醫(yī)療廢物垃圾桶扣1分查房過程52分1.在辦公室或示教室，首先主查者提出查房目的、病種，并交待這次查房的重點(diǎn)內(nèi)容3現(xiàn)場查看并全程參與□未說明查房目的、病種扣1分□未交代查房重點(diǎn)內(nèi)容扣2分2.由責(zé)任護(hù)士以ppt形式報告病史：包括①自然情況：床號、姓名、性別、年齡、入院日期、診斷（中西醫(yī)）、級別護(hù)理、飲食②簡要病史、既往史、過敏史③輔助檢查結(jié)果（陽性及重要陰性結(jié)果）④主要治療、措施⑤心理狀態(tài)15□未報告床號、姓名、性別、年齡扣1分□未報告入院日期扣1分□未報告診斷（中西醫(yī)）扣1分□未報告級別護(hù)理扣1分□未報告飲食扣1分□未報告簡要病史或不全面扣2分□未報告既往史或不全面扣2分□未報告過敏史或不全面扣2分□未報告輔助檢查結(jié)果陽性及重要陰性結(jié)果扣2分□報告輔助檢查結(jié)果陽性及重要陰性結(jié)果不全面扣1分□未報告主要治療及措施扣6分□報告主要治療及措施不全面扣2分□未報告心理狀態(tài)扣2分3.到病房進(jìn)行印證。敲門并進(jìn)入病房，入室順序：相關(guān)科室護(hù)理人員1□未敲門扣1分□入室順序不符合要求扣1分4.參加查房者站位：患者右側(cè)站主查者；左側(cè)站責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部主任；床尾站其他護(hù)士、護(hù)生及相關(guān)科室護(hù)理人員（查房車備于床尾，推車護(hù)士站于車旁）2□查房站位不符合要求扣1分□查房車位置放置不準(zhǔn)確扣1分□推車護(hù)士站位不準(zhǔn)確扣1分5.主查者問好并做自我介紹，向患者解釋取得配合。主查者及推車護(hù)士均洗手。主查者護(hù)理評估①詢問病情及飲食、睡眠、二便②護(hù)理查體：a.查生命體征、舌質(zhì)舌苔b.根據(jù)患者?？撇∏檫x擇性查體（眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢、皮膚等）c.?？撇轶w體現(xiàn)在系統(tǒng)查體中③傷口敷料、各種管路、造瘺口等（遵守先清潔后污染的原則）；推車護(hù)士負(fù)責(zé)傳遞查房物品9□未問好、未做自我介紹扣1分□未和患者解釋溝通扣1分□未洗手扣1分□未詢問病情及飲食、睡眠、二便扣2分□未查生命體征、舌質(zhì)舌苔扣2分□選擇性查體不全扣2分□?？撇轶w未體現(xiàn)在系統(tǒng)查體中扣1分□傷口敷料、各種管路、造瘺口等查體不全扣2分□未遵守先清潔后污染的原則扣1分6.主查者洗手，現(xiàn)場進(jìn)行查體小結(jié)（現(xiàn)有癥狀、護(hù)理查體陽性體征、輔助檢查陽性結(jié)果）；推車護(hù)士傳遞完物品后整理物品、洗手4□主查未洗手扣1分□查房小結(jié)內(nèi)容不全面扣2分□推車護(hù)士傳遞完物品后未整理物品扣1分□推車護(hù)士傳遞完物品后未洗手扣1分7.責(zé)任護(hù)士以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，提出護(hù)理診斷（按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)原則提現(xiàn)存的，4個以上）、實(shí)施護(hù)理措施（得當(dāng)合理、切實(shí)可行）預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行評估，并有針對性地進(jìn)行健康宣教12□護(hù)理診斷不準(zhǔn)確扣2分□護(hù)理診斷數(shù)量不夠扣2分□護(hù)理診斷未按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)順序扣1分□無相關(guān)因素扣1分□護(hù)理措施不得當(dāng)扣2分□對預(yù)期目標(biāo)未評估扣1分□無針對性健康宣教扣2分8.主查者和參加查房的全體護(hù)理人員針對患者的病情補(bǔ)充護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施3□無補(bǔ)充護(hù)理診斷扣3分□補(bǔ)充護(hù)理診斷不準(zhǔn)確扣2分□補(bǔ)充護(hù)理措施不得當(dāng)扣1分9.根據(jù)患者對病情的知曉程度，主查者在患者床旁做查房小結(jié)，征求患者意見并感謝患者的配合2□查房小結(jié)不全面扣1分□未征求患者意見和感謝患者配合扣1分10.出室順序：相關(guān)科室護(hù)理人員、護(hù)士長、查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生、推車護(hù)士1□出室順序不符合要求扣1分查房評價及指導(dǎo)26分1.責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步提出患者潛在的護(hù)理問題，并找出相關(guān)因素，給予實(shí)施的護(hù)理措施。其他人員可以相應(yīng)補(bǔ)充4現(xiàn)場查看并全程參與□未提出患者潛在的護(hù)理問題扣4分□潛在并發(fā)癥提出不全面扣2分□相關(guān)因素、措施不準(zhǔn)確扣2分2.責(zé)任護(hù)士資料的收集、護(hù)理問題的提出、措施的實(shí)施是否完善、準(zhǔn)確、恰當(dāng)4□資料收集、護(hù)理問題、措施實(shí)施不完善扣2分□護(hù)理問題、措施實(shí)施不準(zhǔn)確、不恰當(dāng)扣2分3.提出本次查房需要討論的問題及床旁健康教育并提出指導(dǎo)意見4□未提出討論問題或不全面扣2分□未進(jìn)行床旁健康教育及指導(dǎo)扣2分4.護(hù)理方案的臨床應(yīng)用和優(yōu)化6□未體現(xiàn)護(hù)理方案應(yīng)用扣6分□未優(yōu)化護(hù)理方案扣2分5.提出國內(nèi)外先進(jìn)理念和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)4□無新理念、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)扣4分□不全面扣2分6