圍術期藥物相互作用徐禮鮮解析

圍術期藥物的相互作用DentalTreatmentofPainControl徐禮鮮XuLixian第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院2012.112012年陜西省麻醉學術年會闡明麻醉實踐過程中各種藥物效果，體內(nèi)轉(zhuǎn)運和轉(zhuǎn)化規(guī)律，毒副反應強度和性質(zhì)及配伍時藥物之間相互作用及其機理xlx116@麻醉藥理學xlx116@藥物的相互作用定義

同時或先后用兩種以上藥，在機內(nèi)相互影響或干擾，改變其一種理化性質(zhì)、體內(nèi)過程（吸收、分布、轉(zhuǎn)化和排泄）或敏感性，最終改變藥理和毒理效應

聯(lián)合用藥的目的

聯(lián)合用藥在臨床麻醉中應用越來越廣泛，目的是希望增強療效或減輕毒副作用用前必須了解相互作用，尤其可能不良反應xlx116@藥物不良反應調(diào)查

5%住院病人與藥物不良反應有關

0.5～1%病人死因于不合理用藥有關

9900名病人服用832200種藥，3600不良反應

234例（6.5%）與藥物相互作用有關

2422病人，113人服用可發(fā)生相互作用藥物

4.27.424.240.045.00～56～1011～1516～20＞21

發(fā)生率(%)藥物種類表1

藥物相互作用的發(fā)生率很難預知藥物相互作用確切比例

可以肯定藥物相互作用發(fā)生機率

隨用藥種類增多呈幾何級數(shù)增加xlx116@一、藥物相互作用的類型機制復雜、可涉及藥劑學、藥效學和藥代學四種類型聯(lián)合用藥后藥物效應或毒性的改變xlx116@

相加作用

兩種藥合用時，疊加效應等于各自單獨用時之和xlx116@一、藥物相互作用的類型同一部位或受體二類藥

兩種吸入麻醉藥或兩種苯二氮卓類藥物不同部位或受體

NMDA受體氯胺酮和GABA受體咪達唑侖

適當減少用藥劑量，否則可發(fā)生中毒氨基糖甙類可抑制神經(jīng)肌肉接頭沖動

傳遞，可增強硫酸鎂和肌松藥作用＞xlx116@一、藥物相互作用的類型協(xié)同作用

兩種藥合用時，引起效應大于各自單獨用時之和完全不同部位或受體

阿司匹林和阿片作用機制完全不同同一受體不同部位

苯二氮卓和巴比妥類GABAA減少藥物毒性反應

小劑量實現(xiàn)所需效應

注意預防不良反應小量咪達唑侖顯著減少丙泊酚誘導量，血流動力學穩(wěn)定

吸入麻醉增加降壓藥或肌肉松弛藥效果xlx116@一、藥物相互作用的類型敏感化作用一種藥物雖不具有某特殊效應，但卻

能使相關受體對其他藥物反應性增強氟烷使心肌對Cat敏感性增加，降低AD心律失常閾值

雙克、速尿(保鉀利尿)降血鉀，提高強心甙作用(中毒)xlx116@一、藥物相互作用的類型拮抗作用兩種藥物合用時，降低另一藥效能競爭性拮抗非競爭拮抗化學性拮抗生理或功能同一受體或部位，可逆性

濃度、親和力

氟馬西尼拮抗苯二卓類藥鈉洛酮拮抗阿片類藥物去極化和非去極化肌肉松弛受體不同位點、互不干擾拮抗劑不因激動劑增加而減弱不同受體間可發(fā)生非競爭拮抗苯氧芐胺共價鍵與α結(jié)合（改變），NE無作用布托啡諾（部分激動）可抗咪達唑侖順行遺忘

對受體有激動作用一種藥與另一種發(fā)生化學反應，產(chǎn)生一種無激動作用新復合物當體內(nèi)存在大量肝素時，用強堿性魚精蛋白中和強酸性肝素的抗凝作用對受體具有激動作用的一種藥(受體激動)與另一種發(fā)生化學反應，產(chǎn)生一種無激動作用新復合物當體內(nèi)存在大量肝素時，用強堿性魚精蛋白中和強酸性肝素的抗凝作用xlx116@二、圍手術期藥物相互作用協(xié)同誘導麻醉靜吸復合麻醉腰硬聯(lián)合阻滯圍手術期聯(lián)合用藥現(xiàn)象極為普遍多種藥物、多種技術復合麻醉平衡各藥療效與副作用之間矛盾，揚長避短提供安全和舒適的麻醉治療，加速術后蘇醒多種藥物聯(lián)合應用顯著提高了相互作用發(fā)生率提倡多種方法“綜合治療”“手術禁區(qū)”不斷被突破平衡麻醉方法普遍采用外科病人，相互作用發(fā)生率達17%麻醉期間(8～15)、ICU（30～40）>17%

臨床聯(lián)合用藥被普遍接受和應用xlx116@二、圍手術期藥物相互作用

為更好適應用藥發(fā)展趨勢，麻醉醫(yī)師必須及時、正確調(diào)整用藥方法，巧妙地利用各種藥物特性，通過合理聯(lián)合用藥，趨利弊害，充分發(fā)揮藥物相互作用有利部分，避免不良影響，以保證圍手術期用藥安全xlx116@（一）吸入麻醉藥的相互作用臨床麻醉中不會同時吸入兩種吸入麻醉藥，但誘導和維持中可能會先后使用兩種吸入麻醉藥吸入麻醉藥是很好肝藥酶抑制劑，預先使用可降低后用吸入麻醉藥肝代謝率，減少肝、腎毒性代謝物生成，利于提高吸入麻醉安全性氧化亞氮(誘導、維持）地氟醚

異氟醚安氟醚七氟醚氟烷甲氧氟烷

代謝率%0.020.072.4318>50MAC%61.161.681.710.750.16

70%N2O30.570.660.690.37

＊與70%N2O合用其麻醉效能增強一倍＊第二氣體效應：有利七氟醚向肺血管擴散加快誘導

N2O反向彌散降低氧分壓彌散性缺氧

xlx116@（一）吸入麻醉藥相互作用阿片類藥常規(guī)與吸入麻醉藥一起伍用協(xié)同作用減少MAC值，表現(xiàn)出明顯劑量依賴性關系芬太尼最小鎮(zhèn)痛0.6ng/ml>2.0ng/ml呼吸抑制增大F濃度使異氟烷MAC下降

1.67ng/ml時MAC值下降50%0.5～2.0ng/mlMAC下降明顯>5ng/ml封頂MAC0.2不下降阿芬、舒芬、瑞芬相似效應腦干藍斑結(jié)構所介導利于抑制應激反應利于血流動力穩(wěn)定

利于改善蘇醒質(zhì)量

利于減少術后躁動THANKYOUSUCCESS2023/11/2915.xlx116@（二）靜脈麻醉藥相互作用靜脈麻醉藥相互作用全憑發(fā)展迅猛(四要素）藥物一藥物二藥物三

藥效作用咪達唑侖巴比妥類催眠協(xié)同咪達唑侖丙泊酚鎮(zhèn)靜、催眠協(xié)同咪達唑侖阿片類藥催眠協(xié)同丙泊酚阿片類藥催眠、鎮(zhèn)痛協(xié)同硫噴妥鈉丙泊酚催眠協(xié)同（弱）阿片類藥依托咪酯催眠協(xié)同氯胺酮丙泊/咪唑催眠、麻醉相加氟哌啶阿片類藥鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛相加丙泊酚阿片類藥咪達唑侖催眠、麻醉協(xié)同最適配伍濃度xlx116@（三）局部麻醉藥相互作用局部麻醉藥相互作用藥物一藥物二可能機制

藥效作用利多卡因布比卡因局麻效能相加普魯卡因琥珀膽堿肌松協(xié)同局麻醉藥阿片類藥機制互補鎮(zhèn)痛效能協(xié)同局部麻醉藥碳酸氫鈉游離局增加局麻效能協(xié)同局部麻醉藥腎上腺素血管收縮局麻效能協(xié)同布比卡因地西泮游離布增加布毒性增大布比卡因哌替啶游離布增加布毒性增大氯普魯卡因布比卡因pH值降低局麻效能下降甲哌卡因布比卡因α1酸糖蛋白甲哌毒性增加普魯、利多吸入麻醉藥中樞抑制全麻作用增加xlx116@（四）肌肉松弛藥相互作用吸入麻醉藥與機松藥相互作用能劑量依賴性增加非去極化肌松藥效能強弱順序：恩氟烷和異氟烷＞氟烷＞N2O和靜脈麻醉藥局部麻醉藥與機松藥相互作用局部麻醉藥能增強肌松藥效能,神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯術后利多卡因抗心律失常，可增強肌松藥殘余作用,嚴重者可導致呼吸功能抑制xlx116@（四）肌松弛藥間的相互作用機松藥之間的相互作用為防術后肌痛，先小量非去極化,拮抗作用非去極化維持，關腹時加司可林,拮抗作用司可林誘導插管后用非去極化維持,協(xié)同效應

123伍用不同類非去極化肌松藥,協(xié)同作用4琥珀膽堿常與非去極化肌肉松弛藥伍用xlx116@（五）其他類藥物間相互作用抗感染藥與機松藥相互作用新霉素慶大霉素阿米卡星卡那霉素阿貝卡星氨基甙強弱順序增強非去極化肌松效能時間延長(阻Ca內(nèi)流,Ach釋放）鏈霉素雙氫鏈霉素西索米星多粘、林可、氯潔均可增強，青霉和頭孢無xlx116@（五）其他類藥物間相互作用抗結(jié)核藥與其他相互作用利福平-__-_苯二氮卓類藥嗎啡誘導P450CYP3A4芬太尼誘導P450糖皮質(zhì)激素瑞芬太尼誘導P450加快代謝異煙肼增加安氟烷麻醉時血漿F+濃度口服異煙肼20，9吸入安氟烷后F+達腎毒性，增4倍吸入麻醉藥脫氟基，F(xiàn)+生成促進細胞色素氧化P450生成異煙肼代謝物—聯(lián)胺Phase1Phase2Phase3服用異煙肼病人不宜行安氟烷麻醉xlx116@xlx116@（五）其他類藥物間相互作用支氣管擴張藥與其他相互作用氨茶堿抑制磷酸二酯酶松弛氣管平滑肌，哮喘和支氣管痙攣吸入麻醉伍用氨茶堿，心律失常5～10%,

在用麻黃

堿或E基礎上，再用氨茶堿發(fā)生率更高高選擇性β2激動藥是支氣管痙攣首選，毒性低，很少與他藥發(fā)生不良反應（沙丁胺醇、叔丁、喘寧等）氯胺酮和氨茶堿可使癲癇閾值下降xlx116@xlx116@（五）其他類藥物間相互作用H2受體阻滯藥與其他相互作用西咪替丁是一種強效肝藥酶抑制藥藥物一藥物二可能機制

藥效作用西米替丁阿片類藥-Ⅰ相反應鎮(zhèn)痛效能增強西米替丁苯二氮卓類-Ⅰ相反應鎮(zhèn)靜效能增強西米替丁利多卡因-Ⅰ相反應抗心律失常效能增強西米替丁華法令-Ⅰ相反應抗凝效能增強雷尼替丁、莫替丁和尼扎替丁無咪唑環(huán)對P450酶抑制作用小xlx116@xlx116@（五）其他類藥物間相互作用

抗癌藥與其他相互作用

許多抗癌藥都依賴肝藥酶催化完成生物轉(zhuǎn)化，長期用藥后可明顯影響該酶生物功能，使通過P450酶進行生物轉(zhuǎn)化各種麻醉藥生物解毒過程受到影響長期用抗癌或免疫抑制劑應適當減少麻醉藥物用量xlx116@xlx116@（六）聯(lián)合用藥的基本原則⑴了解用藥史，重點1周內(nèi)⑵

治療指數(shù)窄或嚴控血藥濃度，抗凝、癲癇、抑郁、高BP、心律失常、感染、強心甙、降糖應慎重⑶牢記肝藥酶誘導和抑制藥，據(jù)藥代和藥效調(diào)整⑷老人肝腎功下降，聯(lián)合用藥風險