氣管鏡檢查及介入治療大全(指南解讀／適應(yīng)癥／禁忌癥／經(jīng)典圖譜／立體圖譜／鏡下表現(xiàn)／治療)

氣管鏡檢查及經(jīng)氣管鏡介入治療大全

@指南解讀

@適應(yīng)癥詳解

@并發(fā)癥處理

@經(jīng)典圖譜

@立體圖譜

@鏡下表現(xiàn)

整理人：暢享呼吸電子支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病重要的診治手段之一，它對于氣管—支氣管病變、肺部占位，尤其是肺門占位、肺結(jié)核、肺不張、肺感染、氣管—支氣管內(nèi)異物等疾病診斷及治療具有十分重要的價值。第一章節(jié)：《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》解讀可彎曲支氣管鏡(包括纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡；以下簡稱支氣管鏡)檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，并已在臨床廣泛應(yīng)用。本指南在增加了支氣管鏡清洗和消毒及醫(yī)務(wù)人員防護等內(nèi)容的基礎(chǔ)上，綜合國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，按照循證醫(yī)學(xué)的原則對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了分級(表1)，目的是進(jìn)一步規(guī)范支氣管鏡檢查的操作，提高疾病的檢出率，減少相關(guān)不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生。

證據(jù)級別

證據(jù)類型

Ⅰa來源于隨機對照試驗的薈萃分析

Ⅰb至少有1項隨機對照試驗Ⅱa至少有1項雖非隨機化但設(shè)計完備的對照試驗Ⅱb至少有1項設(shè)計完備的其他實驗性研究Ⅲ來源于設(shè)計完備的非實驗性的描述性研究，如相似性研究、平行研究、病例對照研究等

Ⅳ來源于專業(yè)委員會的報告、意見或權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗推薦等級推薦類型A(Ⅰa、Ⅰb水平)要求文獻(xiàn)中至少有1項隨機對照試驗，且總體質(zhì)量高、有連貫性，并與所推薦內(nèi)容直接相關(guān)B(Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ水平)要求有嚴(yán)格實施的臨床研究，但不一定是隨機化臨床試驗，與所推薦內(nèi)容有關(guān)C(Ⅳ水平)

要求證據(jù)來源于專業(yè)委員會的報告、意見或權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗，但缺乏直接的高質(zhì)量應(yīng)用研究

表1證據(jù)級別及推薦等級一、支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)證(1)不明原因的慢性咳嗽。

支氣管鏡對于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。不明原因的咯血或痰中帶血。

尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。

適應(yīng)證(2)不明原因的局限性哮鳴音。

支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。

痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。

適應(yīng)證(3)X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。

肺部手術(shù)前檢查，對指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計預(yù)后有參考價值。

適應(yīng)證(4)胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。

適應(yīng)證(5)機械通氣時的氣道管理。疑有氣管、支氣管瘺的確診。

禁忌證(1)

支氣管鏡檢查開展至今，已積累了豐富的經(jīng)驗，其禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險顯著高于一般人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再決定是否進(jìn)行檢查。

禁忌證(2)活動性大咯血。

若必須要行支氣管鏡檢查時，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險。嚴(yán)重的高血壓及心律失常

。新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。

嚴(yán)重心、肺功能障礙。禁忌證(3)不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動脈高壓等。嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。疑有主動脈瘤。多發(fā)性肺大皰。全身情況極度衰竭。

二、支氣管鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(一)患者的告知及知情同意將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可以提高其對操作的耐受性。[B]所有患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險，并簽署知情同意書。[C]檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時能及時進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。[C](二)術(shù)前準(zhǔn)備

檢查前需要詳細(xì)詢問患者病史，測量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。[C]每位患者必須拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片,必要時行胸部CT檢查，以確定病變部位。[C]支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。[C]阿托品在檢查前無需常規(guī)應(yīng)用。[B]對于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。[C](三)特殊患者的處理對疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者應(yīng)測定肺功能。若肺功能重度下降[FEV1<40%預(yù)計值和(或)SaO2<93%]，應(yīng)測定動脈血氣。[C]COPD及哮喘患者在支氣管鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管舒張劑。[B]吸氧和(或)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可能會升高動脈血CO2濃度，因此對于支氣管鏡檢查前動脈血C02濃度已升高者，應(yīng)避免靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時應(yīng)格外小心。[C]心肌梗死后6周內(nèi)應(yīng)盡量避免支氣管鏡檢查。[C]脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎病史的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。[C]有出血危險的患者，即使不行經(jīng)支氣管活檢，僅行普通支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢測血小板計數(shù)和(或)凝血酶原時間(PT)。[B]對于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3d，或用小劑量維生素K拮抗。[B]極少數(shù)情況下，當(dāng)患者必須持續(xù)使用抗凝劑時，應(yīng)使用肝素抗凝，并將其PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比*(internationalnormalizedratio，INR)降至2.5以下。[C]凝血酶原時間(PT)國際標(biāo)準(zhǔn)化比(internationalnormalizedratio，INR)：由世界衛(wèi)生組織和國際血栓癥及止血治療委員會設(shè)定，將PT測定的結(jié)果用國際敏感度指數(shù)(internationalsensitivityindex，ISl)加以標(biāo)準(zhǔn)化所得到的比值，為目前國際通用的報告PT測定結(jié)果的指標(biāo)。INR的設(shè)定消除了由于PT測定中采用的凝血活酶及儀器的不同而造成的差異，使得不同實驗室測定的結(jié)果具有可比性?？诜鼓齽┤A法林鈉的患者應(yīng)保持的最佳PT為2-3INR(四)支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉如無禁忌證，提倡給予受檢者鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑：使用短效苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，由于其半衰竭期短(約2.5h)以及鎮(zhèn)靜和麻醉作用間的安全范圍較寬等優(yōu)點，使其已成為內(nèi)鏡操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。

具體用法：60歲以下患者的初始劑量為2.5mg，在操作開始前5-10min給藥，藥物約在注射后的2min起效給藥宜采用滴注的方法，靜脈注射咪唑安定應(yīng)緩慢，約為1mg／30s；如果操作時間長，必要時可追加1mg，但總量不宜超過5mg；年齡超過60歲的患者、衰弱及慢性病患者藥量應(yīng)酌減。對這些患者初始劑量應(yīng)減為1-1.5mg，也在操作前5-10min給藥；根據(jù)需要可追加0.5～1mg，但總量不宜超過3.5mg。[B]行鼻部麻醉時，2%利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。[B]行咽喉部麻醉時，2%—4%的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。[C]經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2mg／kg(按體重70kg的患者計算，2%的利多卡因用量不超過29ml)。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當(dāng)減量。[B]三、支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護及操作(一)術(shù)中監(jiān)護應(yīng)監(jiān)測患者的氧飽和度。[B]所有受檢者術(shù)中均應(yīng)通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，并通過吸氧使患者的氧飽和度維持在90%以上，以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。[B]檢查時心電監(jiān)護不必常規(guī)應(yīng)用，但對于有嚴(yán)重心臟病史的患者以及在持續(xù)給氧情況下仍不能糾正低氧血癥的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護。[C]在支氣管鏡檢查過程中，至少要有2位助手配合，其中1位必須是專職護士。[C]支氣管鏡室應(yīng)配備有氣管插管及心肺復(fù)蘇的藥品及設(shè)備。[C](二)診斷性操作的實施標(biāo)準(zhǔn)對于鏡下所見新生物活檢時，應(yīng)至少取5塊活檢標(biāo)本送病理檢查。[B]對于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變時，應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行活檢、刷檢和沖洗。[B]對于內(nèi)鏡下可見的腫瘤，要求聯(lián)合應(yīng)用活檢、刷檢、沖洗后，診斷率至少應(yīng)達(dá)到80%。[B]彌漫性肺疾病患者行經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchiallungbiopsy，TBLB)時，不必將X線透視作為常規(guī)，但局灶性肺疾病患者在行TBLB時，應(yīng)考慮在X線透視下進(jìn)行。[B]對彌漫性肺疾病患者，TBLB取標(biāo)本時，應(yīng)盡可能從一側(cè)肺取4-6塊標(biāo)本。[B]四、重癥監(jiān)護室的支氣管鏡檢查

重癥監(jiān)護室應(yīng)備有能進(jìn)行急診和擇期檢查的可彎曲支氣管鏡設(shè)備。[C]應(yīng)意識到重癥監(jiān)護室患者行支氣管鏡檢查的并發(fā)癥發(fā)生率高于一般患者。[B]支氣管鏡檢查過程中及檢查后，必須對患者進(jìn)行連續(xù)的多導(dǎo)生命體征監(jiān)測。[B]對機械通氣患者應(yīng)采取積極措施(如提高吸入氧濃度、支氣管鏡通過三通導(dǎo)管進(jìn)入氣管導(dǎo)管等)，保證支氣管鏡檢查過程中經(jīng)氣管導(dǎo)管維持足夠的通氣和氧合。[B]應(yīng)當(dāng)注意，機械通氣的患者在使用常規(guī)劑量的鎮(zhèn)靜／麻醉劑時，常會導(dǎo)致更深程度的鎮(zhèn)靜／麻醉效果。[C]有以下情況的患者操作風(fēng)險較大，接受檢查前需謹(jǐn)慎考慮：(1)機械通氣時PEEP>14cmH2O(1cmH20=0.098kPa)、不能耐受分鐘通氣量的減少、檢查前依賴高濃度氧療；(2)顱內(nèi)壓高；(3)PT的INR>1.5；(4)血小板<20X109/L(5)氣管套管直徑<7.5mm。[C]五、術(shù)后處理部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時間。[B]一般應(yīng)在2h后才可進(jìn)食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。[C]對于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1h后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。[B)應(yīng)通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。[C]對使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭及書面建議其在24h內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機械設(shè)備。[C]使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對于老年人或行TBLB的高?；颊?，當(dāng)日應(yīng)有人在家中陪夜。[C]部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，通常不需要進(jìn)行特別處理，但需與術(shù)后感染進(jìn)行鑒別。[B]

六、支氣管鏡的清洗和消毒檢查開始前、所有檢查完成后及2位受檢者之間，都應(yīng)對支氣管鏡進(jìn)行清洗和消毒。[B]支氣管鏡的清洗和消毒應(yīng)由受過訓(xùn)練的專業(yè)人員在專用房間內(nèi)進(jìn)行。[C]如果是使用現(xiàn)配的消毒劑或消毒劑需要反復(fù)使用多日，必須常規(guī)檢測消毒劑的濃度。[C]清潔過程的第一步也是最重要的一步，應(yīng)用洗滌劑徹底清洗支氣管鏡。[B]每次使用后要更換清洗劑，清潔毛刷要使用一次性產(chǎn)品或在使用后進(jìn)行滅菌或高度消毒水平的清潔處理。[C]戊二醛對分枝桿菌起效較慢，過氧乙酸、二氧化氯和過氧化氫則起效較快(≤5min)，且較戊二醛的刺激性小，但較容易損傷支氣管鏡和清洗用具，穩(wěn)定性也較差，且價格較貴。[B]采用2%戊二醛進(jìn)行手工或自動消毒時，支氣管鏡的浸泡時間不得少于20min。[B]對于已知或懷疑非典型分枝桿菌感染的患者及有呼吸系統(tǒng)癥狀的人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性者，在檢查完成后，支氣管鏡的浸泡時間應(yīng)延長至60min。[B]一些在水中生長的分枝桿菌(如龜分枝桿菌)對戊二醛耐受性極強，必須使用可釋放氯的消毒劑或過氧乙酸消毒水過濾器。[B]對乙型肝炎、HⅣ陽性以及懷疑結(jié)核的患者，應(yīng)安排在每次檢查的最后進(jìn)行檢查。[C]為最大限度減少工作人員與消毒劑及消毒劑揮發(fā)氣體的接觸，推薦使用自動清洗消毒機對支氣管鏡進(jìn)行清洗和消毒。[B]自動清洗消毒機必須設(shè)有消毒槽、浸洗盤和各種液體通道，并常規(guī)對自動洗鏡機及其配件進(jìn)行檢測和消毒。[B]最后沖洗支氣管鏡時，必須使用滅菌水或無菌水，也可以用過濾水(使用0.2μm過濾器過濾)。[B]若沖洗用水的質(zhì)量難以保證時，應(yīng)采用70%的乙醇擦洗支氣管鏡的外表面，并沖洗管腔，這樣可以殺滅包括分枝桿菌在內(nèi)的非芽胞菌，且乙醇揮發(fā)后管腔會迅速干燥。在每次檢查完畢及支氣管鏡存放前，也推薦使用這種方法。[B]對于熱穩(wěn)定的部件或配件(如活檢鉗)需用機械清洗裝置(如超聲清洗機)進(jìn)行清洗，然后進(jìn)行高壓滅菌或其他滅菌處理。[C]所有沖洗用水通道(水槽、過濾器及管道)的設(shè)計都應(yīng)方便常規(guī)清洗和消毒。[B]支氣管鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡清洗消毒登記制度，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、使用內(nèi)鏡及其他重復(fù)使用的器械編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。[C]儲存支氣管鏡前須在專門的地點進(jìn)行干燥，最好要有空氣干燥設(shè)備。[C]支氣管鏡必須懸掛儲存，并且要保持環(huán)境干燥。[C]建立工作人員培訓(xùn)制度，當(dāng)引進(jìn)新型號的支氣管鏡或處理設(shè)備時，一定要準(zhǔn)備相應(yīng)的技術(shù)說明書。[C]對處理過程中的每個環(huán)節(jié)要分別進(jìn)行常規(guī)微生物學(xué)檢測，以便一旦發(fā)生感染暴發(fā)可找到相關(guān)環(huán)節(jié)。當(dāng)懷疑有污染時，培養(yǎng)范圍必須包括支氣管鏡及其器械、自來水及清洗、消毒處理設(shè)備。[C]當(dāng)懷疑有感染或假性感染發(fā)生時，要向感染監(jiān)控機構(gòu)、支氣管鏡生產(chǎn)商、疾病預(yù)防和控制中心及衛(wèi)生行政部門通報情況。[C]七、醫(yī)務(wù)人員的防護所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接種乙型肝炎和結(jié)核分枝桿菌疫苗，在適當(dāng)?shù)臅r候檢測機體的免疫狀態(tài)，并行結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗。[B]在行支氣管鏡檢查過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護用具(包括隔離衣或塑料圍裙、口罩、護目鏡和手套)。[C]對多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染或高度懷疑結(jié)核的患者進(jìn)行支氣管鏡檢查時，醫(yī)務(wù)人員必須配戴高級防微粒子口罩。[C]醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用無粉末乳膠或非乳膠手套，不要用粉末乳膠手套。[B]針狀活檢鉗等銳利附件的清洗應(yīng)格外小心，以防止醫(yī)務(wù)人員被刺傷。[C]工作中可能與醛類物質(zhì)接觸的所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)在參加工作前進(jìn)行體檢；參加工作后，職業(yè)保健部門應(yīng)定期檢查其肺功能，了解其有無不適主訴。[C]為了盡可能避免醫(yī)務(wù)人員與消毒劑接觸，支氣管鏡最好在裝有自動通風(fēng)系統(tǒng)的專用房間內(nèi)消毒，有條件者在煙塵柜中進(jìn)行更好。[C]在清洗和消毒器械過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護用具[靛質(zhì)手套(nitrilegloves)、能保護雙眼及呼吸道的口罩及塑料隔離衣，以免受到濺出的污水、霧化液和蒸氣的侵害。[C]使用一次性附件(尤其是注射針)可以減少醫(yī)務(wù)人員在清潔器械過程中被感染的危險。[C]為了避免醫(yī)務(wù)人員與消毒劑接觸，應(yīng)盡可能使用高壓蒸汽滅菌器械或一次性器械。[C]從事支氣管鏡操作的專業(yè)人員，應(yīng)該接受有關(guān)患者護理、感染控制、器械清潔(包括醛類物質(zhì)的安全使用及在器械清潔過程中可能危害健康的因素)等知識的培訓(xùn)。[C]

支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥

詳解1、明確肺部腫塊的性質(zhì)目前影像學(xué)診斷對肺部腫塊的大小、部位能做出肯定診斷，但對腫塊性質(zhì)診斷較為困難，應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查，結(jié)合活檢和刷片檢查技術(shù)，可使肺部腫塊性質(zhì)診斷陽性率顯著提高。中央型肺癌

右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變毛刺分葉征2、頑固性咳嗽咳嗽一般為吸煙及支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺炎、異物、肺部腫物等疾病所致，如果發(fā)生了難以解釋的咳嗽加重征象和對治療欠佳的咳嗽，宜作纖支鏡檢查以明確病因。40歲以上，有長期吸煙史、刺激性干咳3、尋找可疑和陽性痰細(xì)胞的起源痰細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，而影像學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，這類病人在臨床上稱之為隱匿性肺腫瘤，通過纖維支氣管鏡檢查，觀察支氣管內(nèi)的微妙異常征象，結(jié)合活檢和刷檢技術(shù)，能使患者早期確診，早期治療。4、不明原因的喘鳴一般慢性支氣管炎、支氣管哮喘均可發(fā)生喘鳴，出現(xiàn)在呼氣相，如病人無類似的病史，且出現(xiàn)吸氣相喘鳴，此種情況多提示氣管、大的支氣管局部性狹窄，原因可能是氣管或支氣管腫瘤、結(jié)核、異物、炎癥、痙攣等，應(yīng)盡早行纖支鏡檢查以確診。5、原因不明的咯血及痰中帶血咯血常見的病因有支氣管擴張、肺腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、支氣管炎、肺膿腫、肉芽腫、外傷、肺血管異常等，行纖支鏡檢查可查明出血原因及部位，還可經(jīng)纖支鏡吸出血塊，局部注入止血藥止血，必要時可于鏡下作局部填塞治療。6、肺不張肺不張病因為腫瘤、炎癥、異物等阻塞支氣管致相應(yīng)的肺組織萎縮，所以一旦發(fā)生肺不張，應(yīng)盡早行纖支鏡檢查以探明原因，對炎癥、異物、痰栓、血塊等所致之肺不張，經(jīng)纖支鏡治療大部分人可復(fù)張。7、清除氣管、支氣管分泌物

支氣管擴張及肺膿腫病人，部分危重，年老體弱病人，咳嗽咯痰能力差，常致痰液阻塞氣道引起通氣功能障礙，并繼發(fā)肺部感染或加重肺部感染，纖支鏡可清除氣道分泌物，并能取痰做細(xì)菌培養(yǎng)，局部注射抗生素進(jìn)行治療。8、取異物

氣管、支氣管異物好發(fā)于兒童，也常見于老年人，經(jīng)纖支鏡取異物可避免硬鏡及手術(shù)取異物給患者帶來的痛苦。9、彌漫性肺部病變

運用纖支鏡作肺活檢及支氣管肺泡灌洗有助于間質(zhì)性疾?。ǚ伍g質(zhì)纖維化、肺泡炎、結(jié)節(jié)病等）診斷。10、肺泡蛋白沉著癥經(jīng)纖支鏡肺活檢可以確診此病，同時，用纖支鏡進(jìn)行沖洗除去肺泡內(nèi)磷脂類物質(zhì)，改善肺泡的換氣功能。11、對可疑肺結(jié)核的診斷對X線胸片顯示不典型陰影而病人無痰或反復(fù)查痰均未找到抗酸桿菌情況下，也用纖支鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗和刷片來診斷，此外，纖支鏡檢查可診斷出支氣管內(nèi)膜結(jié)核。12不明原因的胸腔積液發(fā)生原因不明的喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹時13、術(shù)前常規(guī)檢查協(xié)助肺腫瘤術(shù)前分期及決定切除范圍，纖支鏡檢查了解支氣管內(nèi)的病變情況，特別要確定病變邊緣距隆凸的最近距離，決定支氣管和肺切除的范圍。14、肺腫瘤治療中及治療后隨診應(yīng)用纖支鏡檢查對肺腫瘤手術(shù)和放化療患者進(jìn)行隨診，可了解治療效果及治療后有無復(fù)發(fā)。15、其它經(jīng)纖支鏡行氣管內(nèi)支架置入術(shù)，纖支鏡下應(yīng)用激光、高頻電灼、冷凍等治療氣管內(nèi)阻塞性疾病，纖支鏡下行肺腫瘤腔內(nèi)放療、化療。代替胸腔鏡做胸腔檢查，選擇性支氣管碘油造影術(shù)等。纖維支氣管鏡檢查的禁忌癥1、一般情況差、體質(zhì)衰弱不能耐受支氣管鏡檢查者。2、有精神不正常，不能配合檢查。3、有慢性心血管疾病，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心功能不全、高血壓病、檢查前血壓仍高于160/100mmhg、主動脈瘤，有破裂危險等。4、有慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴嚴(yán)重呼吸功能不全，若需要檢查時，可在供氧和機械通氣下進(jìn)行。5、麻醉藥物過敏，不能用其它藥物代替者。6、有嚴(yán)重出血傾向及凝血機制障礙者。7、呼吸道有急性化膿性炎癥伴高熱，急性哮喘發(fā)作和正在咯血者，可在病情緩解后進(jìn)行。纖支鏡的檢查方法病人準(zhǔn)備術(shù)前禁食水6～8小時；向患者本人及家屬告知行纖維支氣管鏡檢查的必要性及風(fēng)險并簽署知情同意書。術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)檢查：心電、凝血功能、乙丙肝、梅毒、艾滋簽手術(shù)知情同意書術(shù)前用藥（予2%的利多卡因4ml噴霧吸入15-20分鐘麻醉咽喉部）。2%利多卡因噴霧麻醉咽喉部纖支鏡的插入途徑經(jīng)鼻腔插入經(jīng)口腔插入洗手、戴手套，帽子，檢查器械

經(jīng)鼻，會厭，進(jìn)入聲門，動作要輕柔

術(shù)后事項告知病患三小時以后進(jìn)食、水。行肺活檢者應(yīng)注意觀察有無咯血和氣胸。發(fā)熱者，給抗菌素治療。支氣管鏡圖譜參考資料1、李強等編著《呼吸內(nèi)鏡學(xué)》2、Broncho軟件3、Olympus支氣管鏡圖4、其他網(wǎng)絡(luò)資源支氣管鏡檢查與治療的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)一、可曲支氣管鏡的插入徑路

1.經(jīng)鼻插入

下鼻道

中鼻道2.經(jīng)口插入1.經(jīng)鼻插入：（1）下鼻道經(jīng)路（2）中鼻道經(jīng)路注意：黎氏動脈叢2.經(jīng)口插入鼻咽口咽喉咽二、喉的解剖結(jié)構(gòu)環(huán)甲膜：穿刺麻醉喉的內(nèi)部結(jié)構(gòu)三、氣管、支氣管及其分支

包括氣管、主支氣管、葉支氣管、段支氣管、亞段支氣管及其分支，終止于肺泡。

分為24級

常規(guī)支氣管鏡可窺及0～5級支氣管

超細(xì)支氣管鏡可窺及7級支氣管

（一）氣管

為扁園形的中空管道，由開口向后的“C”形透明軟骨環(huán)為支架，軟骨環(huán)具有彈性，從而維持管腔的通暢。

根據(jù)中國人的體質(zhì)調(diào)查資料，氣管軟骨環(huán)的數(shù)目在12～19環(huán)之間，其中以14～17環(huán)居多。臨床上氣管切開多在2～3或3～5氣管軟骨環(huán)處沿正中切開。C型軟骨環(huán)缺口朝后，缺口部由結(jié)締組織及平滑肌與軟骨環(huán)連接，稱為氣管膜部。平滑肌控制氣管管徑的舒縮。

氣管的橫徑，成年男性平均為2.01cm；女性平均為1.79cm。

（二）支氣管及其分支右主支氣管粗、短、陡直長度1.9~2.1cm夾角25°～30°左主支氣管細(xì)長、水平長度4.5~4.8cm夾角45°～50°檢查體位：仰臥位

圖像方向：以握持鏡子的正前方為鏡下前胸方向前方鏡下圖像前后左右支氣管鏡可調(diào)節(jié)方向的鍵只有上下按鈕，因此操作過程中操作者需通過改變自身站立體位或者轉(zhuǎn)動手腕，從而達(dá)到前后左右調(diào)節(jié)方向的目的。當(dāng)操作者旋轉(zhuǎn)鏡頭后，鏡下所見圖像的上下左右位置與患者自身的解剖位置并不一致，為了與解剖對應(yīng)建立三維立體印象，我試圖以患者解剖位置前方為鏡下圖像前方做標(biāo)識。左肺右肺常規(guī)檢查順序：咽喉壁聲門氣管、隆突右主支氣管右上葉尖段、后端、前段右中間段支氣管右中葉外側(cè)段、內(nèi)側(cè)段右下葉背段右下葉內(nèi)、前、外、后基底段左主支氣管左上葉尖后段、前段左上葉上舌段、下舌段左下葉背段左下葉前、外、后基底段右上葉支氣管尖段（RB1）后段（RB2）前段（RB3）上支尖后段（LB1+2）前段（LB3）舌支上舌段（LB4）下舌段（LB5）左上葉支氣管右中葉支氣管外側(cè)段（RB4）內(nèi)側(cè)段（RB5）右下葉支氣管背段（RB6）內(nèi)基底段（RB7）前基底段（RB8）外基底段（RB9）后基底段（RB10）左下葉支氣管背段（LB6）前基底段（LB8）外基底段（LB9）后基底段（LB10）個人觀點右側(cè)支氣管亞段命名順序規(guī)律：從上向下，逆時針方向左側(cè)支氣管亞段命名順序規(guī)律：從上向下，順時針方向右上葉支氣管尖段（RB1）后段（RB2）前段（RB3）右中葉支氣管外側(cè)段（RB4）內(nèi)側(cè)段（RB5）右下葉支氣管背段（RB6）內(nèi)基底段（RB7）前基底段（RB8）外基底段（RB9）后基底段（RB10）B1a:尖支；B1b:前支B2a:后支；B2b:水平支B3a:外側(cè)支；B3b:內(nèi)側(cè)支B4a:外側(cè)支；B4b:內(nèi)側(cè)支B5a:外側(cè)支；B5b:內(nèi)側(cè)支B6a:上支B6b:外側(cè)支B6c:內(nèi)側(cè)支B7a:前支B7b:后支B9a:外側(cè)支B9b:基底支B8a:外側(cè)支B8b:基底支B10a:后側(cè)支B10b:外側(cè)支B10c:內(nèi)側(cè)支從上向下，逆時針方向上支尖后段（LB1+2）前段（LB3）舌支上舌段（LB4）下舌段（LB5）左上葉支氣管左下葉支氣管背段（LB6）前基底段（LB8）外基底段（LB9）后基底段（LB10）B1/2a:尖支;B1/2b:后支;B1/2c:水平支B3a:外側(cè)支;B3b:內(nèi)側(cè)支;B3c:上支B4a:外側(cè)支;B4b:前支B6a:上支;B6b:外側(cè)支;B6c:內(nèi)側(cè)支B8a:外側(cè)支;B8b:基底支B9a:外側(cè)支;B9b:基底支B10a:后支;B10b:外側(cè)支;B10c:內(nèi)側(cè)支B5a:外側(cè)支;B5b:內(nèi)側(cè)支從上向下，順時針方向內(nèi)側(cè)基底段支氣管內(nèi)前基底段后基底段支氣管外側(cè)基底段外側(cè)基底段支氣管后基底段尖段支氣管尖后段支氣管后段支氣管前段支氣管前段支氣管外側(cè)段支氣管內(nèi)側(cè)段支氣管上舌段支氣管下舌段支氣管背段背段注意有的文獻(xiàn)資料認(rèn)為左下葉沒有B7，而有的認(rèn)為B7+8組合在一處右上葉左上葉上支左下葉左上葉舌支右下葉右中葉背背背左上葉上支左下葉左上葉舌支背右上葉右下葉右中葉平均長度平均直徑支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方尖段（RB1）后段（RB2）前段（RB3）支氣管鏡手柄前胸方右上葉支氣管前支(RB1b)尖支（RB1a）支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方右上葉尖段后支（RB2a）水平支（RB2b）支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方內(nèi)側(cè)支（RB3b）外側(cè)支（RB3a）支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方中葉支氣管（RB4-5）基底段（RB7-10）背段（RB6）支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方內(nèi)側(cè)段外側(cè)支（RB5a）支氣管鏡手柄前胸方內(nèi)側(cè)段內(nèi)側(cè)支（RB5b）外側(cè)段內(nèi)側(cè)支（RB4b）外側(cè)段外側(cè)支（RB4a）支氣管鏡手柄前胸方內(nèi)側(cè)支（RB6c）支氣管鏡手柄前胸方上支（RB6a）外側(cè)支（RB6b）支氣管鏡手柄前胸方內(nèi)基底段前支(RB7a)前基底段(RB8)外基底段(RB9)后基底段(RB10)支氣管鏡手柄前胸方內(nèi)基底段后支(RB7b)外側(cè)支(RB8a)基底支(RB8b)支氣管鏡手柄前方支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方外側(cè)支(RB9a)基底支(RB9b)支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前方外側(cè)支(RB10b)后支(RB10a)內(nèi)側(cè)支(RB10c）支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方背段（LB6）基底段(LB8-10）舌支(LB4-5)固有支(LB1+2-3)支氣管鏡手柄前胸方前段(LB3)上舌段(LB4)支氣管鏡手柄前胸方尖后段(LB1+2)下舌段(LB5)尖支(LB1+2a)水平支(LB1+2c)后支(LB1+2b)前段(LB3)支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方上支(LB3c)外側(cè)支(LB3a)內(nèi)側(cè)支(LB3b)尖后段LB1+2c支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方下舌段(LB5)上舌段前支(LB4b)支氣管鏡手柄前胸方上舌段外側(cè)支(LB4a)支氣管鏡手柄前胸方LB6LB10LB8LB9支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方上支(LB6a)內(nèi)側(cè)支(LB6c)外側(cè)支(LB6b)支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方外基底段(LB9)前基底段外側(cè)支(LB8a)基底支(LB8b)LB10a后基底段(LB10)支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方外側(cè)支(LB8a)基底支(LB8b)支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方外側(cè)支(LB9a)基底支(LB9b)支氣管鏡手柄前胸方支氣管鏡手柄前胸方內(nèi)側(cè)支(LB10c)外側(cè)支(LB10b)后分支(LB10a)支氣管鏡手柄前胸方下面章節(jié)為最經(jīng)典的氣管鏡圖譜電子支氣管鏡電子支氣管鏡主機電子支氣管鏡的臨床應(yīng)用-診斷應(yīng)用一、中央型肺癌的診斷二、周圍型肺癌的診斷三、氣道內(nèi)結(jié)核病的診斷四、氣道狹窄的診斷五、咯血的診斷六、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)七、肺不張的診斷一、冷凍治療二、球囊擴張技術(shù)三、氬氣刀四、氣管內(nèi)支架置入術(shù)五、氣道內(nèi)疾病的綜合治療電子支氣管鏡的臨床應(yīng)用-治療應(yīng)用支氣管鏡操作方法

支氣管分支命名右肺左肺上葉B1尖段上葉上葉分支B1+2尖后段B2后段B3前段B3前段中葉B4外段舌葉B4上舌段B5內(nèi)段B5下舌段下葉B6背段下葉B6背段B7內(nèi)基底段B8前基底段B8前基底段B9外基底段B9外基底段B10后基底段B10后基底段Group1ExercisesStep1:nosetolarynxThescopeisadvancedfromthenosetothelarynx.ThisstepincludeslocalanesthesiaStep2:larynxtosubglottisFromthelarynxthetracheaisenteredtothesubglotticarea.Iffromthehead:oncethevocalcordsarepassedthescopeisslightlyflexeddownwards.Iffromthefront:oncethevocalcordsarepassedthescopeisslightlyflexedupwards.Step3:FollowthecurvetothecarinaTheTracheaisnota“straightpipe”;Itdeviatesposteriorlyandslightlytotherightwhenapproachingthemaincarina.Step4a:CarinatoleftmainbronchusFromtheneutralpositiontheLMBisenteredjustbytwistingthewristtotheleftandadvancingfor1-2cm.Step4b:CarinatorightmainbronchusFromtheneutralpositiontheRMBisenteredjustbytwistingthewristtotherightandadvancingthescopefor1-2cmFromtheneutralpositiontheleftandrightmainbronchiareenteredalternativelyjustbytwistingthewristandadvancingthescopeforfewcm.Step4c:Left-right-neutralStep5a:Down-up-leftmainbronchusThescopeisslowlyadvancedthepulledbackuptheLMBwhilealwayskeepingitinthemiddleoftheairwaylumen.Step5b:Down-uprightmainbronchusThescopeisslowlyadvanceddowntheRMBtoRLLandpulledbackupwardswhilealwayskeepingitinthemiddleoftheairwaylumen.Group2ExercisesStep6a:LeftmaintoleftupperlobebronchusFromtheLMBthescopeisadvancedtotheentranceoftheLULbronchus.Step6b:LeftmaintoleftlowerlobebronchusThescopeisadvanceddowntheLMBtotheentranceoftheLLLbronchus.Step6c:RightmaintorightupperlobebronchusThescopeisadvanceddowntheRMBthenwiththewristtwisted60degreesfrommidlinethescopeisflexeduptotheentranceofRUL.Step6d:RightmaintobronchusintermediusFromthecarinaadvancethescopedowntheRMBtothedistalbronchusintermediusandvisualizetheentrancetoRB456andthebasalpyramid.Step6e:RightmaintorightlowerlobebronchusAdvancethescopefromthecarinatotheentranceoftheRLLwhilealwayskeepingitinthemidline.Group3ExercisesStep7a:LeftupperlobeunodosFromthecarina,thescopeisadvancedtoLULentrance;there,justbythumbmovement,thelingulaandupperdivisionbronchusarevisualized.Step7b:Leftbeforefivesix(LB456)FromtheLMB,thelingulaisentered,thenthescopeispulledbackintothedistalLMBandthescopeisadvancedintothesuperiorsegmentoftheLLL.!Wristmovementsare“inthemirror”Step7c:LeftB6-8,9,10WiththescopeattheLLLbronchusentrance,thesuperiorsegmentisentered,thenalternately,theantero,lateralandpostero-basalsegmentsoftheLLLareentered.Step7d:Rightupperlobeuno-dos-tresFromtheRMBthescopeisadvancedandflexedupintotheRULbronchuswherejustbywristandthumbmovementsthethreesegmentsarevisualized;thenthescopeiswithdrawntothemaincarina.Step7e:Rightbeforefivesix(RB4,5,6)Fromthedistalbronchusintermedius,theRMLandsuperiorsegmentareenteredalternatively;!Wristmovementsare“inthemirror”.Step7f:Rightmedialbasal(RB7)(d”Artagnan)Fromthedistalbronchusintermediusthescopeisadvancedandthemedio-basalsegmentisentered.Step8a:LeftlowerlobebasalpyramidFromtheentranceoftheLLLbronchusgoinandoutofthe3basalsegments,thenwithdrawthescopetothecarina.Step8b:Rightlowerlobebasalpyramid

(D’Artagnanandthethreemusketeers)FromthecarinaadvancethescopetotheRLLbronchusentranceandthenenterthemedial-basalsegment,pullbackandthenexaminetheotherthreesegmentsofthebasalpyramid.38歲女性，咳嗽、咳黃痰伴發(fā)熱3天（右肺中間支氣管活檢）鏡下主要見干酪樣壞死物，可見少許炎細(xì)胞及類上皮細(xì)胞，結(jié)合特染結(jié)果診斷為結(jié)核。特染：抗酸染色陽性。TBNA的概念TransBronchoscopicNeedleAspiration

經(jīng)支氣管鏡針吸引［活檢］術(shù)

是應(yīng)用一種特制的帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針通過氣管鏡的活檢通道進(jìn)入氣道內(nèi)，然后穿透氣管壁對氣管、支氣管腔外病變進(jìn)行針刺吸引，獲取細(xì)胞或組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查的一種新技術(shù)。TBNA理解容易，操作有技巧，需過幾個關(guān)口。259第一關(guān)：閱讀胸部CT片，明確病灶部位。260第二關(guān)：參照CT，進(jìn)行TBNA

穿刺點定位第一層面：隆突層面前隆突淋巴結(jié)后隆突淋巴結(jié)右氣管旁淋巴結(jié)左氣管旁淋巴結(jié)右主支氣管淋巴結(jié)左主支氣管淋巴結(jié)第二層面：右主支氣管層面右上肺門淋巴結(jié)隆突下淋巴結(jié)第三層面：中間支氣管層面右下肺門淋巴結(jié)隆突遠(yuǎn)端淋巴結(jié)第四層面：左主支氣管層面左肺門淋巴結(jié)261Station1AnteriorCarina6514310879112定位：左右主支氣交匯點的前上方。穿刺：氣管下端第1-2氣管環(huán)間，12點。（氣管環(huán)從隆突向聲門處數(shù)）262第三關(guān)：穿刺針透過定位點

管壁263單人操作助手配合進(jìn)針264各種穿刺法