皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院2014年自主招生報名表_第1頁
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皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院2014年自主招生報名表姓名性別民族照片

大一寸彩照考生類別政治面貌聯(lián)系電話身份證號考生號戶籍地郵政編碼通信地址收件人報考學(xué)校報考專業(yè)一報考專業(yè)二專業(yè)服從第一志愿是否畢業(yè)學(xué)校中職畢業(yè)專業(yè)或高中文理科個人簡歷起止時間在何地、何單位學(xué)習(xí)擔(dān)任何職技能證書名稱及等級技能比賽名稱及獲獎等級其它獲獎情況家庭主要成員姓名關(guān)系單位職務(wù)個人誠信承諾本人已仔細(xì)閱讀《皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院2014年自主招生章程》，符合報名條件，現(xiàn)鄭重承諾：一、報名所提供的個人信息真實、準(zhǔn)確、完整，不弄虛作假，不偽造和使用假證明、假證書，如因個人信息錯誤、失真、缺失造成不良后果，責(zé)任由本人承擔(dān)。二、自覺遵守測試規(guī)則，誠實守信?？忌灻嚎忌趯W(xué)校意見負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：二〇一四年月日（學(xué)校蓋章）（學(xué)校就考生的報考資格簽署意見并蓋章）注：①報名前請認(rèn)真閱讀《皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院2014年自主招生章程》。②此表(正反面)由考生填報，應(yīng)屆考生由所在學(xué)校簽署意見并審核蓋章；歷屆考生必需攜帶相當(dāng)于高中學(xué)歷的畢業(yè)證書現(xiàn)場確認(rèn)。③報考專業(yè)只限藥學(xué)、康復(fù)治療技術(shù)、醫(yī)學(xué)美容技術(shù)、護理。④考生

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