骨腫瘤的病理診斷

骨腫瘤的病理診斷醫(yī)院病理科引言發(fā)生于骨骼或其附屬組織（血管、骨髓等）的一組腫瘤發(fā)病原因不明，與先兆病變有關(guān)發(fā)病率低，骨的肉瘤占全身腫瘤0.2%診斷三結(jié)合：臨床信息+影像學(xué)表現(xiàn)+病理形態(tài)2一、概述年齡部位癥狀病程(一)臨床信息31.年齡4

2.部位管狀骨（長骨）：股骨、脛骨、腓骨、橈骨和尺骨短骨：掌骨、指骨、跖骨、趾骨扁骨：顱骨、胸骨、肋骨、肩胛骨、鎖骨和盆骨不規(guī)則骨：面骨、椎骨、腕骨、跗骨股骨下端、脛骨上端（惡性）膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨骼（良性）脊柱、骨盆、肩胛骨（轉(zhuǎn)移性腫瘤）5

年齡和部位對診斷價值非常大：同一腫瘤，年齡不同，部位不同：骨肉瘤有2個發(fā)病高峰，20歲以前主要位于長骨，50歲以后盆骨和顱面骨所占的比例增高。同一部位，年齡不同，腫瘤不同：如骨骺端，骺線閉合前軟骨母細(xì)胞瘤，閉合后巨細(xì)胞瘤。同一形態(tài)，部位不同，良惡不同：軟骨性腫瘤，手足骨是良性軟骨瘤，在長骨、盆骨、肋骨和胸骨則軟骨肉瘤。63.癥狀疼痛良性腫瘤一般無疼痛或輕度疼痛是惡性腫瘤早期癥狀，進(jìn)持性加重夜間疼痛是骨腫瘤的重要特征腫塊、腫脹

畸形、骨折破壞正常骨結(jié)構(gòu)形狀、功能；骨折可加速腫瘤侵襲74.病程良性病變生長緩慢惡性腫瘤及炎癥性病變常生長迅速8（二）骨的影像學(xué)檢查X線平片CTMRI同位素掃描9影像學(xué)表現(xiàn)病變部位、大小病變邊界骨破壞類型骨膜反應(yīng)基質(zhì)類型軟組織腫塊影單發(fā)/多發(fā)101.病變部位骨骺干骺端骨干112.病變邊界生長緩慢的病變：邊界清楚，周邊有硬化帶生長較快的病變：缺乏硬化帶，皮質(zhì)膨脹，浸潤生長

12地圖狀骨質(zhì)破壞蟲蝕性骨質(zhì)破壞滲透性骨質(zhì)破壞3.骨破壞類型13

實性骨膜反應(yīng)

層狀骨膜反應(yīng)

Codman三角

日光放射狀骨膜反應(yīng)

4.骨膜反應(yīng)145.基質(zhì)類型成骨性基質(zhì)軟骨性基質(zhì)纖維性基質(zhì)粘液性基質(zhì)15骨性基質(zhì)

軟骨基質(zhì)167.病變單發(fā)性或多發(fā)性單發(fā)性：大多數(shù)骨原發(fā)腫瘤多發(fā)性：骨髓瘤、纖維結(jié)構(gòu)不良、轉(zhuǎn)移癌、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)6.軟組織塊影惡性腫瘤侵犯VS軟組織腫瘤17新生骨（不成熟骨）骨樣組織：均質(zhì)紅染，未鈣化編織骨：骨樣組織+鈣化，膠原纖維粗大宿主骨（機(jī)體固有的成熟骨）板層骨：膠原纖維變細(xì)，呈規(guī)則的同心圓層狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)含有成熟的體積小的骨細(xì)胞死骨：骨陷窩內(nèi)骨細(xì)胞消失，骨母細(xì)胞消失，邊緣呈不規(guī)則，明顯偏藍(lán)色（三）基本病理病變1819良性反應(yīng)性新生骨良性腫瘤性新生骨惡性腫瘤性新生骨骨小梁骨樣基質(zhì)、編織骨，排列整齊、規(guī)則，呈力學(xué)結(jié)構(gòu)骨樣基質(zhì)、編織骨，排列比較紊亂，無成熟趨勢骨樣基質(zhì)、編織骨，排列紊亂，無成熟趨勢骨母細(xì)胞無異型，骨小梁表面延續(xù)覆蓋無異型，有或無骨小梁表面延續(xù)覆蓋異型，骨小梁表面不延續(xù)覆蓋骨小梁之間富于血管的疏松纖維脂肪組織，血管與骨小梁之間等距；無腫瘤細(xì)胞富于血管的疏松纖維脂肪組織，血管與骨小梁之間等距；腫瘤細(xì)胞、異型小致密纖維間質(zhì)反應(yīng)(無疏松血管纖維脂肪組織、骨髓造血組織)，見腫瘤細(xì)胞、異型性大，并直接產(chǎn)生骨樣基質(zhì)與宿主骨關(guān)系無浸潤無浸潤有浸潤幾種新生骨的鑒別：20（四）化驗檢查對某些腫瘤的診斷有一定的幫助骨肉瘤患者堿性磷酸酶可以增高多發(fā)性骨髓瘤患者可有貧血、尿本周氏蛋白陽性棕色瘤患者有血鈣、血磷異常

21（五）WHO骨腫瘤分類（2013年）

國際上通行的骨腫瘤分類根據(jù)瘤細(xì)胞分化的類型及細(xì)胞基質(zhì)產(chǎn)物同時參考免疫組化、分子生物學(xué)及超微結(jié)構(gòu)特征緊密結(jié)合X線征象及臨床表現(xiàn)22軟骨性腫瘤良性骨軟骨瘤軟骨瘤內(nèi)生軟骨瘤骨膜軟骨瘤骨軟骨粘液瘤甲下外生性骨疣和奇異型骨膜骨軟骨瘤樣增生滑膜軟骨瘤病交界性（局部侵襲）軟骨粘液樣纖維瘤非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級交界性（少數(shù)轉(zhuǎn)移）軟骨母細(xì)胞瘤惡性軟骨肉瘤ⅡⅢ級去分化間葉型透明細(xì)胞型

成骨性腫瘤良性骨瘤骨樣骨瘤交界性（局部侵襲）骨母細(xì)胞瘤惡性低級別中心性骨肉瘤普通型骨肉瘤成軟骨型成纖維型成骨型毛細(xì)血管擴(kuò)張型小細(xì)胞型繼發(fā)性骨旁型骨膜型高級別表面23

成纖維性腫瘤交界性（局部侵襲）

促結(jié)締組織增生性纖維瘤惡性纖維肉瘤纖維組織細(xì)胞性腫瘤良性纖維組織細(xì)胞瘤/非骨化性纖維瘤造血系統(tǒng)腫瘤惡性漿細(xì)胞骨髓瘤孤立性漿細(xì)胞瘤原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤富于巨細(xì)胞性腫瘤良性巨細(xì)胞病變交界性（局部侵襲，少數(shù)轉(zhuǎn)移）巨細(xì)胞瘤惡性惡性巨細(xì)胞腫瘤

脊索性腫瘤良性脊索細(xì)胞腫瘤惡性脊索瘤血管性腫瘤良性血管瘤交界性（局部侵襲，少數(shù)轉(zhuǎn)移）上皮樣血管瘤惡性上皮樣血管內(nèi)皮瘤血管肉瘤肌源性腫瘤良性平滑肌瘤惡性平滑肌肉瘤脂肪性腫瘤良性脂肪瘤惡性脂肪肉瘤24未明確腫瘤性質(zhì)的腫瘤良性單純性骨囊腫纖維結(jié)構(gòu)不良骨纖維結(jié)構(gòu)不良軟骨間葉錯構(gòu)瘤

Rosai-Dofman病交界性（局部侵襲）動脈瘤樣骨囊腫朗格罕氏組織細(xì)胞增多癥

單骨性

多骨性

Erdheim-chester病雜類腫瘤

Ewing肉瘤釉質(zhì)瘤未分化高級別多形性肉瘤25二、軟骨性腫瘤

從良性病變到高度致死的腫瘤的一組疾病共同特征：產(chǎn)生軟骨樣基質(zhì)26（一）骨軟骨瘤

Osteochondroma良性腫瘤，最為常見。有單發(fā)性及多發(fā)性，單發(fā)性多見。臨床特征：30歲以前。長期存在的硬腫塊；漸進(jìn)性疼痛的和/或腫塊逐漸增大可能是惡變的征象。部位：常見股骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、脛骨近端及腓骨近端。27X線：骨干骺端表面的不規(guī)則的隆起，有蒂或廣基駝峰狀、蘑菇狀、盤狀、衣鉤狀，邊界清楚28大體：平均最大徑4cm

腫瘤皮質(zhì)骨與宿主骨的皮質(zhì)相連，腫瘤髓腔與宿主骨的髓腔相通29病理形態(tài)：纖維膜：致密的纖維結(jié)締組織軟骨帽：分化好的透明軟骨松質(zhì)骨：骨小梁+紅黃骨髓組織30注意腫瘤的大??；軟骨帽的厚度≤2cm；小心惡變?nèi)艄切×洪g有梭形細(xì)胞增生，就應(yīng)懷疑骨旁骨肉瘤31預(yù)后及治療：骨骼停止生長后腫瘤就停止沒有癥狀、不影響功能的不需治療有明顯疼痛、影響功能、X線提示惡變的應(yīng)該手術(shù)切除。32（二）軟骨瘤

chondroma分類內(nèi)生性軟骨瘤骨膜軟骨瘤骨外軟骨瘤軟骨瘤病33內(nèi)生性軟骨瘤

十分常見，占良性骨腫瘤10%，髓內(nèi)生長，大多孤立。臨床特征：5-80歲，生長緩慢常常到成年后才被發(fā)現(xiàn)。無痛性腫脹是最主要的癥狀。若痛疼常因腫瘤浸潤引起（惡性）。

部位：指趾部短管狀骨最常見（約49%），尤其第2-5指掌骨；長骨、扁骨。34X線：髓腔內(nèi)，中心性/偏心性，溶骨性，膨脹性，境界清楚。低密度的病變中出現(xiàn)斑點狀鈣化影。骨皮質(zhì)變薄、完整。大體：小于3cm，一般是刮除的碎組織。35病理形態(tài)：分葉狀，透明軟骨被反應(yīng)性骨小梁和骨髓組織包繞；豐富的透明軟骨基質(zhì)，淡藍(lán)色缺乏血管；壞死、鈣化和粘液變性可見36腫瘤細(xì)胞成分少，位于軟骨陷窩內(nèi)呈簇狀排列；細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性或空泡狀，核單一、小、圓、深染，細(xì)胞無異型性37

預(yù)后及治療：刮除可徹底治療；但長骨或軀干骨有10-15%可復(fù)發(fā)和惡變，應(yīng)局部整塊切除植骨。38（三）軟骨母細(xì)胞瘤Chondroblastoma少見，交界性腫瘤臨床特征：青少年好發(fā)，60%為10-19歲，局部疼痛是最主要的癥狀。部位：多位于長骨骨骺端的軟骨板，膝關(guān)節(jié)上下多見。老年人可以位于顳骨和顱骨。足部也是相對常見的部位（約10%）。39X線：大多骨骺板尚未閉合，主體瘤在骺端，常累及干骺端。圓形、卵圓形，溶骨性骨質(zhì)破壞，伴有鈣化，邊界清楚，薄層硬化帶。一般沒有骨膨脹和骨膜反應(yīng)。大體：刮出物，含鈣化、軟骨40

病理形態(tài)：粉紅色軟骨基質(zhì)顆粒狀鈣化；“窗格子鈣化”（特征），呈線狀圍繞每個細(xì)胞（僅見1/3）約1/3合并動脈瘤樣骨囊腫41腫瘤細(xì)胞之間散在多少不等的破骨樣多核巨細(xì)胞，分布不均單核樣的腫瘤細(xì)胞，界限清，胞漿淡紅/透明，核卵圓形，易見核溝42

治療及預(yù)后：良性，刮除植骨；很少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，仍可刮除、局部切除。43（四）軟骨肉瘤Chondrosarcoma

分類原發(fā)性軟骨肉瘤髓內(nèi)型，普通型骨膜型繼發(fā)性軟骨肉瘤非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級軟骨肉瘤ⅡⅢ級組織學(xué)形態(tài)：普通型，粘液性，間葉性，透明細(xì)胞型，去分化型44普通型軟骨肉瘤

多于90%軟骨肉瘤臨床特征：62%發(fā)生于30-59歲中老年人，男性略高于女性。局部疼痛是最常見的癥狀（76%）部位：任何一塊骨都可發(fā)生，中軸骨最多見（肩三角區(qū)；盆三角區(qū)）；其次胸肋骨和顱面骨；再次四肢長骨。45X線：位于髓內(nèi)；體積較大（平均最大徑9.5cm），絨毛狀、棉花團(tuán)、環(huán)狀鈣化破壞骨皮質(zhì)，浸潤髓內(nèi)及軟組織，邊界不清46

大體：半透明膠凍樣分葉狀腫塊，破壞髓腔和骨皮質(zhì)外軟組織47病理形態(tài)：分葉狀結(jié)構(gòu)腫瘤細(xì)胞呈簇聚集分布，細(xì)胞形態(tài)從“正?！?-輕度增大--明顯畸形淡藍(lán)色透明軟骨基質(zhì)，粘液樣、液化變性，可見鈣化和軟骨成骨48分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級（細(xì)胞的多寡，核的異型性，核分裂像）49多取材、仔細(xì)尋找髓內(nèi)和皮質(zhì)浸潤，比細(xì)胞學(xué)更重要的惡性依據(jù)VS50

治療及預(yù)后：預(yù)后與組織學(xué)分級相關(guān)。對放化療均不敏感，手術(shù)是主要手段。

5年生存率53-89%。51三、成骨性腫瘤

是指產(chǎn)生骨樣基質(zhì)或骨質(zhì)的一組腫瘤根據(jù)生物學(xué)行為分為良性、交界性和惡性52（一）骨樣骨瘤

OsteoidOsteoma良性的，體積小、有自限性生長傾向和不相稱的疼痛臨床特征：好發(fā)兒童青少年（10-19歲），男性多見。發(fā)病緩慢，最顯著的癥狀為疼痛。水楊酸鈉和其他非類固醇抗炎藥物能完全緩解幾小時部位：除胸骨外，各骨的任何部位均可，最好發(fā)長骨，尤其是股骨近端

53X線：骨皮質(zhì)內(nèi)，偏心性梭形致密硬化。明顯硬化帶圍繞相對低密度的核心瘤巢（特征性靶環(huán)狀結(jié)構(gòu)）54大體：與周圍分界清，象牙狀白色硬化骨包繞著紅色、沙礫狀或肉芽狀核心瘤巢，小于1cm。55病理形態(tài):1.中央的瘤巢，圓形、類圓形2.周邊為粗大的板層骨伴血管增生56

瘤巢：相互吻合呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的骨樣組織和編織骨小梁，排列隨意無序，成熟不等57鈣化，有骨母細(xì)胞被覆無骨髓組織，而是疏松的纖維血管、破骨樣巨細(xì)胞58

治療及預(yù)后：必須切除才能完全緩解癥狀。預(yù)后很好，很少復(fù)發(fā)。59（二）骨母細(xì)胞瘤

Osteoblastoma又稱巨大骨樣骨瘤，少見臨床特征：發(fā)生率約為骨樣骨瘤的1/5，男性青少年多見＜30歲。輕度鈍痛和觸痛為主要癥狀，不如骨樣骨瘤劇烈部位：好發(fā)于脊柱（后側(cè)附件和骶骨，40%-55%）；其次長骨（約30%，下肢長骨）；頜骨的常位于下磨牙區(qū)（成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤）60X線：位于髓內(nèi)，膨脹性生長，溶骨性，密度偏低。邊界清楚，周圍可反應(yīng)性新骨形成，但不會出現(xiàn)大片硬化帶。體積較大（多為3-6cm）。61大體：與骨樣骨瘤相似，較大者可發(fā)生軟化及囊性變病理形態(tài)：與骨樣骨瘤相似VS骨樣骨瘤：主要依據(jù)腫瘤大小、發(fā)生部位、臨床癥狀及X線表現(xiàn)來區(qū)分62

治療及預(yù)后：病灶刮除，較大的需要切除。預(yù)后良好，復(fù)發(fā)少見。侵襲性骨母細(xì)胞瘤（局部侵襲性，不轉(zhuǎn)移）63（三）骨肉瘤

osteosarcoma

分類普通型骨肉瘤：高度惡性，髓內(nèi)生長特殊類型：骨膜骨肉瘤，骨旁骨肉瘤，高級別骨表面骨肉瘤，血管擴(kuò)張性骨肉瘤，小細(xì)胞性骨肉瘤，髓內(nèi)高分化骨肉瘤，皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤，多發(fā)性骨肉瘤繼發(fā)性骨肉瘤64普通型骨肉瘤

最常見的骨惡性腫瘤，占90%。臨床特征：發(fā)病高峰10-20歲，40歲以后。男女比3:2。早期癥狀不明顯，后期發(fā)展為持續(xù)性的，疼痛和局部腫脹是最常見的表現(xiàn)，疼痛往往是深部而嚴(yán)重的?？沙霈F(xiàn)血清堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶升高。65

部位：四肢長骨是好發(fā)部位，股骨下端（約1/3）、脛骨上端、肱骨上端長骨以外的骨肉瘤比較少見，頜骨、盆骨、脊柱骨、顱面骨（年長者）66X線：＞90%位于干骺端呈溶骨性和成骨性混合改變蟲蝕樣破壞、滲透性生長，邊界不清Codman三角、日光放射狀、蔥皮樣骨膜反應(yīng)67

大體：體積大（超過5cm），主體在干骺端，向上、下、內(nèi)、外侵犯；灰褐色和不規(guī)則的顆粒狀或致密硬化或粘液狀，魚肉質(zhì)68

病理形態(tài)：瘤細(xì)胞高度間變性：多形性、梭形、卵圓形、上皮樣、漿細(xì)胞樣、小圓形、透明細(xì)胞…核異型性大，核分裂像多見依產(chǎn)生的基質(zhì)不同分為：成骨型、成軟骨型、成纖維型骨肉瘤6970

腫瘤細(xì)胞直接產(chǎn)生骨樣組織71

治療及預(yù)后：高度惡性腫瘤，侵襲性生長，快速血道播散(肺轉(zhuǎn)移最多)術(shù)前化療是敏感的預(yù)后指標(biāo)（腫瘤性壞死的百分比）72四、巨細(xì)胞瘤

giantcelltumor低度惡性潛能的腫瘤臨床特征：絕大多數(shù)為20-40歲。最常見癥狀是疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)活動受限部位：好發(fā)長骨末端，特別是股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。5%累及扁骨，更少累及手足部的短管狀骨73X線：主要位于骺端、髓內(nèi)，鄰近關(guān)節(jié)面、累及干骺端偏心性純?nèi)芄切怨琴|(zhì)破壞，膨脹性，肥皂泡樣改變，骨質(zhì)明顯變薄74大體:偏心性骨破壞，境界清楚，常包繞不完整的反應(yīng)性骨殼。質(zhì)地柔軟，棕紅色、淡黃色，常伴囊性變75

病理形態(tài)：單核樣細(xì)胞：細(xì)胞邊界不清，卵圓形，染色質(zhì)疏松，1-2個核仁，可見MF、但無病理性的破骨樣巨細(xì)胞：均勻分布;體積大，50-100個核，位于細(xì)胞中央，核的形態(tài)與單核細(xì)胞的一致76

臨床分期（與預(yù)后有關(guān)，與組織學(xué)無關(guān)）Ⅰ期（靜止期）：邊界清楚，周圍有硬化，骨皮質(zhì)不受累或輕度受累Ⅱ期（活動期）：邊界清楚但無腫瘤周邊硬化，骨皮質(zhì)明顯變薄并且膨脹Ⅲ期（侵襲期）：臨床癥狀明顯、生長迅速伴有病理性骨折，血管造影示腫瘤血供豐富，核素掃描示強(qiáng)活動性病變，X線、CT、MRI和病理顯示腫瘤邊界不清，有髓質(zhì)浸潤、骨皮質(zhì)破壞和骨周圍軟組織浸潤VS惡性巨細(xì)胞瘤：典型的骨巨伴有明顯的肉瘤成分，或者過去經(jīng)病理診斷已證實為典型的骨巨長期復(fù)發(fā)或放療后惡變的病例77

治療及預(yù)后：刮除；大塊切除是治療的理想方案。復(fù)發(fā)（20-50%），少數(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺），惡變少見。對于手術(shù)難以清除和復(fù)發(fā)性的病例采用放療。78五、纖維性和

纖維組織細(xì)胞性病變79纖維結(jié)構(gòu)不良骨纖維結(jié)構(gòu)不良干骺端纖維缺損/非骨化性纖維瘤纖維組織細(xì)胞瘤定義骨發(fā)育異常→腫瘤纖維結(jié)構(gòu)不良的特殊亞型創(chuàng)傷/骨化障礙有關(guān)的瘤樣病變良性腫瘤臨床表現(xiàn)10-29歲，癥狀少＜10歲男孩，腫脹、肢體彎曲＜20歲，4-8歲多見，多無癥狀大多數(shù)＞20歲女性，常疼痛部位任何骨，單發(fā)/多發(fā)，髓內(nèi)幾乎只發(fā)生脛腓骨骨干，大多數(shù)單發(fā)，皮質(zhì)內(nèi)股骨下端，大多單發(fā)，皮質(zhì)缺損→累及髓腔任何骨（除外長骨干骺端），髓內(nèi)X線膨脹、溶骨性、毛玻璃，邊緣硬化多腔溶骨性，邊緣硬化偏心性皮質(zhì)不規(guī)則缺損、溶骨性，邊緣硬化界清，溶骨性，膨脹呈扇貝樣，硬化帶病理形態(tài)呈字母形的編織骨（無骨母細(xì)胞）；纖維成分不同分化階段的骨小梁（有骨母細(xì)胞）；纖維成分梭形纖維母細(xì)胞storiform排列，破骨細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、炎細(xì)胞、出血，無新骨形成同左治療預(yù)后常自發(fā)消退，預(yù)后好，1%惡變自發(fā)消退，畸形才手術(shù)自發(fā)消退；病變大的刮除或局部切除，預(yù)后好刮除，預(yù)后好，少數(shù)浸潤軟組織者可復(fù)發(fā)80纖維結(jié)構(gòu)不良81骨纖維結(jié)構(gòu)不良82干骺端纖維性缺損83纖維組織細(xì)胞瘤84六、瘤樣病變和

非腫瘤性骨病85（一）郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

LangerhansCellHistiocytosis單骨性（嗜酸性肉芽腫）多骨性（Hand-Schuler-Christien綜合征)彌散性（Letterer-Siwe病）86臨床特征：好發(fā)于兒童和青少年（＜30歲），男性多見；最常見受累骨局部疼痛和不適，如下肢跛行，頜骨牙齒松動脫落，顳骨中耳炎乳突炎。部位：任何骨均可，多位于顱骨、肋骨或長骨骨干。87X線：髓腔內(nèi)，溶骨性破壞，卵圓形，邊界清楚呈穿孔狀，周圍無硬化。大體：質(zhì)軟，灰紅色，刮除88病理形態(tài)：朗格罕氏組織細(xì)胞呈巢傾向，核圓形/卵圓形、核溝/核切跡（特征），核分裂像不等常混大量嗜酸性粒細(xì)胞及其他炎細(xì)胞、多核巨細(xì)胞89免疫組化染色表達(dá)S100、CD1a、CD6890

治療及預(yù)后：刮除。單骨型和限制性多骨型預(yù)后良好?？蓮?fù)發(fā)，可小劑量放療。91（二）動脈瘤樣骨囊腫

aneurysmalbonec