腹部急診的超聲診斷

腹部急診的超聲診斷

急腹癥的定義:

指腹腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化而產(chǎn)生的以腹部癥狀和體征為主,同時伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn).急腹癥的診斷要求

迅速地診斷正確的診斷進一步診斷出疾病的發(fā)展程度和范圍。什么疾??？疾病已到達什么程度？

診斷急腹癥的方法

詢問病史，抓住患者最主要的癥狀和體征

提出病人最有可能的診斷

有重點地進行超聲檢查，尋找證據(jù),證實最初的診斷或提出新的診斷,同時進行鑒別診斷。診斷方法

詳細詢問病史。

觀察病人的全身狀態(tài)和各種表情。

例如：

內(nèi)出血---病人面色蒼白、頭出冷汗，四肢厥冷、行動緩慢、輕度不安。

炎癥---腹痛劇烈、常呈被迫體位，活動受限、呼吸受限。

梗阻---腸型或局限性不對稱性的腫塊。

輔助檢查：血常規(guī)

尿常規(guī)

胰淀粉酶

X線

心電圖

超聲檢查急診超聲醫(yī)師應(yīng)具備兩個條件：

認識產(chǎn)生急性腹痛的機制科學地掌握急診臨床的工作方法常見急腹癥(一)炎癥性疾病1急性膽囊炎:Murphy征（＋）2急性胰腺炎：膽源性胰腺炎占病因大部；胰酶測定對診斷意義極大，胰淀粉酶的測值愈高，診斷的正確率也愈高。值得注意的是胰淀粉酶的高低與病變的嚴重程度不一定成正比，嚴重的出血壞死性胰腺炎由于腺泡廣泛破壞，胰淀粉酶產(chǎn)生減少，血清淀粉酶反而不升高。3急性梗阻性化膿性膽管炎4急性闌尾炎：以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特點，但非絕對；老人、小兒、孕婦及全身衰弱病人可無明顯肌緊張。（二）臟器破裂或穿孔性疾病

1胃十二指腸潰瘍急性穿孔：X線平片可見膈下游離氣體。2胃癌急性穿孔

3急性腸穿孔：可因腸壞死、潰瘍或外傷等原因。多見于腸傷寒、腸結(jié)核、慢性結(jié)腸炎、急性出血壞死性腸炎等。（三）梗阻或絞窄性疾病1膽道系統(tǒng)結(jié)石：膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石，均可引起急性右上腹痛，伴發(fā)熱或黃疸。2急性腸梗阻：可分為單純性和絞窄性，后者腸管出現(xiàn)血運障礙。腸梗阻病因：腸粘連、嵌頓性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等。（四）腹腔臟器破裂出血性疾病可因外傷、腫瘤、炎癥等原因；有肝區(qū)痛、消瘦等，應(yīng)考慮肝癌破裂出血；生育年齡婦女應(yīng)注意有無異位妊娠破裂可能。(五)腹腔血管性病變1腸系膜上動脈栓塞:

栓子多來自心血管系統(tǒng),如心瓣膜疾病、房顫、感染性心內(nèi)膜炎。2腹主動脈瘤：

其破裂出血死亡率極高，破裂時70％出血破入腹膜后，少數(shù)向前破入腹腔。典型癥狀為急性腹痛和腰背痛。急性膽囊炎膽汁內(nèi)透聲差內(nèi)、有懸浮沙礫樣結(jié)石上腹突發(fā)性持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、有的可伴黃疸，WBC升高。慢性膽囊炎急性發(fā)作并結(jié)石膽囊形態(tài)縮小，壁呈“雙邊”征慢性膽囊炎并膽囊頸部結(jié)石嵌頓膽總管結(jié)石急性梗阻性化膿性膽管炎概念：是由于結(jié)石、蛔蟲、腫瘤或狹窄等原因引起的膽道梗阻和急性炎癥。病理：膽管擴張，管壁水腫增厚，黏膜面潰瘍，管腔內(nèi)膿液或膿性膽汁積蓄。臨床表現(xiàn)：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征），嚴重者可發(fā)生中毒性休克。聲像圖表現(xiàn)：

膽道蛔蟲病理類型：

1、膽道感染。

2、膽道出血。

3、急性胰腺炎（膽汁逆流或蛔蟲鉆入胰管）。

臨床表現(xiàn)：

突發(fā)劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”劇烈疼痛，向肩背部放射，屈膝、捧腹、輾轉(zhuǎn)不安、惡心嘔吐、含有膽汁。

膽道蛔蟲肝外膽管擴張（中度），肝內(nèi)膽管不擴張，膽囊無改變。

擴張的膽管內(nèi)可見雙線樣高回聲帶，稱“雙管征”。

實時觀察膽管內(nèi)有蟲體蠕動。急性胰腺炎

概念：是由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力突然升高，以及血液供應(yīng)不足等原因引起的胰腺分泌物（主要是胰酶）自體消化的過程。病理：

1、急性水腫性胰腺炎

2、急性出血壞死性胰腺炎急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

突發(fā)腹痛，向左肩、腰背部放射，反復嘔吐，腹膜炎體征，體溫正?；蛑卸劝l(fā)熱。國內(nèi)標準：胰頭>2．5cmm、胰體尾>2．0cm為胰腺腫大血淀粉酶發(fā)病后6～12h，開始升高，12～24h達高峰，持續(xù)3～5d后恢復正常。尿淀粉酶活性升高較血淀粉酶稍遲，一般于發(fā)病后12~24h開始增高，但持續(xù)時間較長，多數(shù)病例持續(xù)3～10d后恢復正常。

血清淀粉酶值明顯升高>500U/dl（正常值４０～１８０Ｕ／dl）聲像圖表現(xiàn)：水腫型胰腺炎：

1、胰腺均勻性增大。

2、胰腺回聲正?；蚓鶆蛐詼p低。

3、腫大的胰腺可使下腔靜脈、腸系膜下靜脈受壓變形。急性出血壞死型胰腺炎：

1、胰腺顯著增大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣輪廓模糊不清。

2、腺體回聲非均勻性增強，有小片狀的低回聲區(qū)或液化無回聲區(qū)。

3、胰腺周圍積液。

4、腹腔積氣、胰腺無法顯示（建議CT檢查）1.胰腺腫大，形態(tài)飽滿，內(nèi)部回聲減低2.胰腺前方可見積液21急性胰腺炎外漏的胰液、血液及壞死物質(zhì)刺激胰腺周圍結(jié)締組織增生可形成胰腺假性囊腫，多見于胰腺體尾部，呈邊界欠清形態(tài)不規(guī)則的混合回聲包塊帶胃穿孔超聲可以顯示腹腔內(nèi)游離氣體超聲診斷穿孔的準確性可以與X線相媲美通常游離氣體位于肝左葉的前方，右前斜位時氣體位于肝右葉的前方超聲檢查應(yīng)仔細，以免漏掉少量的游離氣體。腹腔掃查：上腹部肝前、脾前均可見強回聲氣體，隨體位改變，右肝下、結(jié)腸間隙、盆腔腸管間隙均可見渾濁積液，厚度1.3---2.4cm。腸梗阻臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣。超聲圖像：1、腸管擴張，小腸內(nèi)徑>3cm、結(jié)腸內(nèi)徑>5cm。2、腸黏膜皺襞水腫、增厚，“鍵盤征”、“琴鍵征”。3、蠕動異常，早期增強，晚期麻痹消。4、腹腔積液，短期內(nèi)液體增加--腸絞窄。腸梗阻臨床價值：結(jié)合X線腹部平片大多數(shù)可以確診，超聲檢查腸梗阻意義在于：1、超聲能早于X線發(fā)現(xiàn)，因為梗阻早期，擴張的腸管內(nèi)只有液體，尚無明顯氣體，因缺乏氣體和液體對比，X線檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)。2、超聲檢查能提示某些腸梗阻的病因，如腸腫瘤、腸套疊、腸外疝嵌頓等。3、超聲能及時發(fā)現(xiàn)腹腔有無游離液體及量的多少，如在短期內(nèi)積液明顯增多，腸管壁水腫增厚明顯，此時疼痛可有所減輕，臨床易誤診為病情好轉(zhuǎn)，而超聲征象能明確提示病情惡化，發(fā)生腸絞窄。腸梗阻小腸粘膜皺襞密集是空腸小腸粘膜皺襞較少的是回腸腸梗阻擴張結(jié)腸擴張小腸結(jié)腸擴張伴多發(fā)結(jié)石腸套疊分原發(fā)性與繼發(fā)性：原發(fā)性：由嬰幼兒多見，由腸管蠕動功能紊亂引起；繼發(fā)性：由消化道畸形，腫瘤，息肉等引起病理：

腸套疊的外部稱為鞘部，里面部分為套入部，套入部進入鞘部的同時有的腸系膜也牽入，造成腸系膜血管受壓，使套入部腸管缺血、絞窄而壞死。病理分型：回盲型：回盲部套入結(jié)腸回結(jié)型：回腸套入結(jié)腸回回結(jié)腸型：小腸套小腸，結(jié)腸套結(jié)腸或套入小腸有套結(jié)腸三大典型癥狀：腹痛、血便、腹部腫塊為突然發(fā)作的劇烈的陣發(fā)性腹痛。腸套疊時系膜血管的受壓是導致患者出現(xiàn)癥狀和血便的重要原因。超聲顯示：腸套疊橫切面為靶環(huán)征或面包圈征，縱切面為假腎征和三明治征。高頻超聲可清晰顯示套疊腸管的細微結(jié)構(gòu)。

超聲診斷腸套疊的優(yōu)勢：

1)無創(chuàng)、迅速準確診斷

2)對腸套疊的原因做出診斷

3)可做出鑒別診斷

4)超聲檢查為治療性

同心圓征

小腸腸套疊蛔蟲所致的腸梗阻導致患兒腹痛、嘔吐

(A)橫切面超聲顯示腸管內(nèi)多條強回聲(B)縱切面顯示一個長的管狀低回聲成人腸套疊相對少見，占總腸套疊的5-10%，常為繼發(fā)性病變.32歲女性因血便3天就診降結(jié)腸的淋巴管瘤重復囊腫導致腸套疊(A)顯示混合型腫塊，有多層同心圓，考慮套疊.(B)超聲右上腹顯示套疊尖端的邊界清晰的小囊腫。急性闌尾炎的超聲特征闌尾直徑大于6mm（橫切面）腫大較圓（橫切面）探頭加壓時局部壓痛明顯，多為右下腹闌尾石引起的闌尾腔梗阻，內(nèi)部可有積液闌尾穿孔和闌尾周圍膿腫為主要的并發(fā)癥膿腫顯示為囊性或不均質(zhì)回聲團塊如闌尾區(qū)膿腫形成，則闌尾顯示不清超聲引導下可行膿腫的抽吸引流急性闌尾炎注意要點：1、尋找固定壓痛點（麥氏點）轉(zhuǎn)移性腹痛是特點（80%）2、需與內(nèi)科急腹癥、外科急腹癥及婦科急腹癥鑒別內(nèi)科包括：右下肺炎和胸膜炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎和局限性回腸炎外科包括：急性膽囊炎及膽石癥、右輸尿管結(jié)石、急性梅克爾憩室炎、潰瘍穿孔婦科包括：宮外孕、右卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及濾泡破裂、右附件炎闌尾周圍膿腫

腸系膜血管缺血性疾病以老年人居多。1腸系膜上動脈栓塞：2腸系膜上動脈血栓形成：大多在動脈粥樣硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生。栓子通常栓塞在腸系膜上動脈的自然狹窄部位，如結(jié)腸中動脈分支處或更遠的部位；而血栓形成多發(fā)生在腸系膜上動脈主干的近端。3腸系膜上靜脈血栓形成：

可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門脈高壓致血流於滯、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)、外傷或手術(shù)所致血管損傷。腎輸尿管膀胱輸尿管絞痛、尿潴留、急性腎衰是急診科的常見病。對腎積水的診斷非常敏感。診斷輸尿管結(jié)石和急性腎衰引起的腎積水有著非常重要的價值。有助于臨床醫(yī)生快速改變治療方案。如：腎盂積膿伴腎功能不全做出緊急減壓的處理方案快速判斷急性腎衰者是否需要緊急介入治療明確是否有尿潴留，準確引導恥骨聯(lián)合上膀胱造瘺術(shù)的位置超聲能夠提供的信息

是否有尿潴留？是否有腎積水？腎的大小如何？能否看到腎或輸尿管結(jié)石？哪兒可以安全地放置SPC管急診科的醫(yī)生最關(guān)注的-----急性腎積水有腎絞痛，臨床上懷疑有腎結(jié)石急性腎衰患者：需排除腎后性原因（如單個腎伴尿路梗阻性病變）超聲不能提供的信息不能完全除外輸尿管結(jié)石：因為不能顯示輸