慢性病照護(hù)模塊二消化系統(tǒng)慢性疾病照護(hù)

模塊二消化系統(tǒng)慢性疾病照護(hù)慢性胃炎照護(hù)任務(wù)一肝硬化照護(hù)任務(wù)二任務(wù)目標(biāo)◆能夠正確評(píng)估慢性胃炎、肝硬化患者的疾病狀況，并制訂合理的照護(hù)方案?！裟軌?qū)β晕秆?、肝硬化患者進(jìn)行照護(hù)，并對(duì)其進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知?！裟軌?yàn)槁晕秆住⒏斡不颊咧朴喨粘９芾矸桨?，并采取合理的措施進(jìn)行健康教育。慢性胃炎照護(hù)任務(wù)一任務(wù)描述張先生，45歲，經(jīng)商，經(jīng)常不吃早飯，近2年來(lái)反復(fù)上腹部脹痛、反酸、噯氣、食欲不振等。他有吸煙史20年，平均每天5根，平時(shí)嗜酒和嗜辣，經(jīng)常和朋友吃火鍋。張先生5天前上述癥狀加重，去醫(yī)院就診。經(jīng)查：生命體征無(wú)異常，消瘦，大便潛血試驗(yàn)（+），胃鏡見(jiàn)胃黏膜呈顆粒狀，黏膜血管顯露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小，幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)為陽(yáng)性。醫(yī)生診斷為慢性胃炎，給予奧美拉唑加抗生素克拉霉素和阿莫西林聯(lián)合用藥，療程7～14天。近2日，張先生感覺(jué)上腹部脹痛消失，便自行停藥。作為照護(hù)者，請(qǐng)正確評(píng)估張先生的疾病狀況，制訂詳細(xì)的照護(hù)方案，并對(duì)張先生實(shí)施照護(hù)以及進(jìn)行日常管理。任務(wù)分析由于張先生長(zhǎng)期患有慢性胃炎，且用藥依從性較差，因此照護(hù)者首先需要讓張先生了解遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥的重要性以及停藥可能帶來(lái)的危害，向張先生宣傳相關(guān)知識(shí)，引起其重視。張先生有20年的吸煙史，平時(shí)嗜酒和嗜辣，照護(hù)者要通過(guò)健康指導(dǎo)讓張先生了解吸煙、嗜酒和嗜辣對(duì)胃黏膜造成的損傷，指導(dǎo)張先生正確戒煙，改變不良的飲食習(xí)慣。對(duì)于疾病的日常管理，規(guī)律、健康飲食非常重要，照護(hù)者需要指導(dǎo)張先生學(xué)會(huì)如何制訂飲食計(jì)劃，并堅(jiān)持完成飲食計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)疾病自我管理，提高張先生對(duì)疾病的管理能力。一、慢性胃炎的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療慢性胃炎是指各種病因引起的胃黏膜呈非糜爛的炎性改變，如黏膜色澤不均、顆粒狀增殖及黏膜皺襞異常等，組織學(xué)以顯著炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮增殖異常、胃腺萎縮及瘢痕形成等為特點(diǎn)。幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染是慢性胃炎最常見(jiàn)的病因。大多數(shù)慢性胃炎患者無(wú)任何癥狀，因此本病在人群中的確切患病率不完全清楚。由幽門(mén)螺桿菌引起的慢性胃炎呈世界范圍分布，其感染率在發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)屬于幽門(mén)螺桿菌高感染率國(guó)家，估計(jì)人群中幽門(mén)螺桿菌的感染率達(dá)40%～70%。幽門(mén)螺桿菌感染幾乎無(wú)例外地引起胃黏膜炎癥，且感染后機(jī)體一般難以將其清除而變成慢性感染。1.概念一、慢性胃炎的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（1）幽門(mén)螺桿菌感染幽門(mén)螺桿菌感染是慢性胃炎最主要的病因，其發(fā)病機(jī)制是：①幽門(mén)螺桿菌具有鞭毛結(jié)構(gòu)，可在胃內(nèi)黏液層中自由活動(dòng)，并依靠其黏附素與胃黏膜上皮細(xì)胞緊密接觸直接侵襲胃黏膜；②幽門(mén)螺桿菌所分泌的尿素酶能分解尿素，產(chǎn)生煙酰胺核苷（NR），中和胃酸，既形成有利于幽門(mén)螺桿菌定居和繁殖的中性環(huán)境，又損傷上皮細(xì)胞膜；③幽門(mén)螺桿菌能產(chǎn)生細(xì)胞毒素，使上皮細(xì)胞空泡變性，造成黏膜損害和炎癥；④幽門(mén)螺桿菌的菌體胞壁還可作為抗原誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，損傷胃上皮細(xì)胞。2.病因一、慢性胃炎的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）飲食和環(huán)境因素流行病學(xué)資料顯示，飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜、水果與慢性胃炎的發(fā)生密切相關(guān)。長(zhǎng)期的幽門(mén)螺桿菌感染，部分患者可發(fā)展為慢性多灶萎縮性胃炎。但幽門(mén)螺桿菌感染本身可能不足以導(dǎo)致慢性非萎縮性胃炎發(fā)展為萎縮性胃炎和腸化生，而是會(huì)增加胃黏膜對(duì)環(huán)境因素?fù)p害的易感性。（3）自身免疫自身免疫性胃炎以富含壁細(xì)胞的胃體黏膜萎縮為主。壁細(xì)胞損傷后，能作為自身抗原刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，而產(chǎn)生相應(yīng)的壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體，破壞壁細(xì)胞，使胃酸分泌減少乃至缺失，同時(shí)還可影響維生素B12吸收，導(dǎo)致惡性貧血。2.病因一、慢性胃炎的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（4）其他因素長(zhǎng)期飲濃茶、烈酒、咖啡，食用過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)于粗糙的食物，可損傷胃黏膜；服用大量非甾體類(lèi)抗炎藥可破壞黏膜屏障；各種原因引起的十二指腸液反流，反流中的膽汁和胰液等會(huì)削弱胃黏膜的屏障功能，使其易受胃酸-胃蛋白酶的損害。對(duì)于慢性胃炎而言，年齡、性別、遺傳因素等屬于不可改變的危險(xiǎn)因素，不規(guī)律飲食、膳食辛辣、長(zhǎng)期抽煙、長(zhǎng)期飲酒、長(zhǎng)期精神緊張等屬于可改變的危險(xiǎn)因素。2.病因一、慢性胃炎的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（1）臨床表現(xiàn)慢性胃炎病程遷延，進(jìn)展緩慢，缺乏特異性癥狀，70%～80%的患者無(wú)任何癥狀。1）消化不良的表現(xiàn)：部分患者有上腹痛或不適、食欲不振、飽脹、噯氣、反酸、惡心、嘔吐等，癥狀常與進(jìn)食或食物種類(lèi)有關(guān)。2）消化道出血：少數(shù)患者可有少量上消化道出血。3）畏食、貧血和體重減輕：自身免疫性胃炎患者可出現(xiàn)明顯畏食、貧血和體重減輕，體征多不明顯，有時(shí)可有上腹輕壓痛。3.臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一、慢性胃炎的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）并發(fā)癥1）胃潰瘍：少數(shù)慢性胃炎可伴發(fā)胃潰瘍，表現(xiàn)為胃部燒灼痛，多發(fā)生于餐后半小時(shí)至一小時(shí)，且疼痛持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，服用抑酸劑可緩解。2）貧血：因長(zhǎng)期小量胃出血，可能導(dǎo)致貧血。此外，自身免疫性胃炎因缺乏內(nèi)因子，可能引起巨幼細(xì)胞性貧血。3.臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一、慢性胃炎的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（1）非藥物治療慢性胃炎的非藥物治療主要是指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。健康的生活方式可以預(yù)防或延遲慢性胃炎遷徙，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。非藥物治療適用于各種程度的慢性胃炎患者。非藥物治療的主要措施包括：①清淡、易消化飲食；②戒煙、戒酒；③規(guī)律作息；④適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；⑤減少精神壓力，保持心理平衡。（2）藥物治療慢性胃炎患者特別是有臨床癥狀者應(yīng)遵醫(yī)囑按照療程用藥。照護(hù)者應(yīng)根據(jù)照護(hù)對(duì)象的病因、具體情況進(jìn)行指導(dǎo)，如避免使用對(duì)胃黏膜有刺激的藥物，必須使用時(shí)應(yīng)同時(shí)服用抑制胃酸分泌藥或胃黏膜保護(hù)藥；向照護(hù)對(duì)象介紹藥物的不良反應(yīng)，如有異常及時(shí)復(fù)診，定期門(mén)診復(fù)查。4.治療二、慢性胃炎的用藥指導(dǎo)（1）幽門(mén)螺桿菌相關(guān)胃炎單獨(dú)應(yīng)用表2-1-1所列藥物，均不能有效根除幽門(mén)螺桿菌。這些抗生素在酸性環(huán)境下不能正常發(fā)揮其抗菌作用，需要聯(lián)合PPI（質(zhì)子泵抑制劑）抑制胃酸后才能發(fā)揮作用。常用的聯(lián)合方案有：1種PPI＋2種抗生素，或1種鉍劑＋2種抗生素，療程7～14天。由于各地抗生素耐藥情況不同，抗生素及療程的選擇應(yīng)視當(dāng)?shù)啬退幥闆r而定。幽門(mén)螺桿菌相關(guān)胃炎應(yīng)根據(jù)病因給予對(duì)癥處理。如因非甾體類(lèi)抗炎藥引起，應(yīng)停藥并給予抗酸藥；因膽汁反流引起，可用氫氧化鋁凝膠來(lái)吸附，或給予硫糖鋁及胃動(dòng)力藥，以中和膽鹽，防止反流；有胃動(dòng)力學(xué)改變，可服用多潘立酮、西沙必利等。1.用藥種類(lèi)二、慢性胃炎的用藥指導(dǎo)（2）自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎目前尚無(wú)特異治療，有惡性貧血者可肌內(nèi)注射B族維生素。（3）胃黏膜異型增生臨床研究提示，口服選擇性非特異性環(huán)氧合酶抑制劑塞來(lái)昔布，對(duì)胃黏膜重度炎癥、腸化、萎縮及異型增生的逆轉(zhuǎn)有一定益處，也可適量補(bǔ)充復(fù)合維生素和含硒食物等。對(duì)藥物不能逆轉(zhuǎn)的局灶中、重度不典型增生，在確定沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可在胃鏡下行黏膜剝離術(shù)，并應(yīng)視病情定期隨訪。對(duì)于藥物不能逆轉(zhuǎn)的灶性重度不典型增生伴有局部淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮手術(shù)治療。1.用藥種類(lèi)二、慢性胃炎的用藥指導(dǎo)（1）遵醫(yī)囑按照療程用藥一般治療慢性胃炎的藥物需要按療程服用7～14天，要根據(jù)醫(yī)囑用藥，不得擅自停藥。（2）聯(lián)合用藥幽門(mén)螺桿菌相關(guān)的胃炎需要聯(lián)合PPI用藥。（3）個(gè)體化根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的治療慢性胃炎的藥物。2.用藥原則二、慢性胃炎的用藥指導(dǎo)（1）抗幽門(mén)螺桿菌：常用三聯(lián)、四聯(lián)療法。甲硝唑類(lèi)抗生素對(duì)胃腸道刺激大，推薦餐后口服；克拉霉素類(lèi)抗生素受食物影響較大，要求餐前服用；阿莫西林類(lèi)抗生素對(duì)胃腸道刺激較小、受食物影響較小，餐前、餐后服用均可。（2）制酸劑：奧美拉唑易受胃腸道食物影響，推薦餐前服用。（3）胃腸動(dòng)力藥：如嗎丁啉、西沙必利，受食物影響較大，要求餐前半小時(shí)服用。（4）慢性胃炎患者應(yīng)避免服用阿司匹林等刺激性藥物，如果服用了大量阿司匹林、去痛片等對(duì)胃黏膜有刺激的藥物，很容易加重病情。3.用藥注意事項(xiàng)三、慢性胃炎的健康指導(dǎo)（1）向照護(hù)對(duì)象及家屬介紹本病的有關(guān)病因，指導(dǎo)其避免誘發(fā)因素。教育照護(hù)對(duì)象要規(guī)律生活，合理安排工作和休息，注意勞逸結(jié)合，積極配合治療。（2）教會(huì)照護(hù)對(duì)象及家屬正確緩解疼痛的方法，減輕照護(hù)對(duì)象的疼痛。（3）指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象調(diào)整心態(tài)，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)心理，保持心態(tài)樂(lè)觀，情緒的刺激對(duì)于人的胃功能影響非常大，切忌精神過(guò)度焦慮、過(guò)于緊張。家屬應(yīng)給予照護(hù)對(duì)象充分的理解和寬容。（4）向照護(hù)對(duì)象解釋改變生活方式的重要性，使之理解治療的意義，自覺(jué)地付諸實(shí)踐并長(zhǎng)期堅(jiān)持。1.疾病知識(shí)宣傳三、慢性胃炎的健康指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)1）飲食治療的原則：慢性胃炎患者一定要規(guī)律飲食，進(jìn)餐的時(shí)間要規(guī)律，進(jìn)餐的量要明確，切忌暴飲暴食。進(jìn)食以營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的細(xì)軟食物為主，盡可能選擇植物蛋白多（如豆類(lèi)）、維生素多（如番茄、綠色蔬菜、水果）的食物。切記：慢性胃炎患者不能食用辣的、硬的、咸的、太熱的食物，也不能過(guò)量飲用濃茶、咖啡等，以免加重胃部負(fù)擔(dān)。在吃飯的時(shí)候和餐后2～3h內(nèi)少喝水，盡量少吃容易脹氣的食物。最好分餐進(jìn)食，避免交叉感染。2）制訂飲食計(jì)劃：與照護(hù)對(duì)象共同制訂飲食計(jì)劃，指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象及家屬提高烹飪技巧，增加食物的色、香、味，刺激照護(hù)對(duì)象的食欲。胃酸低者，食物應(yīng)完全煮熟后食用，以利于消化吸收，并可攝入酸性食物，如山楂、橘子等；高胃酸者，應(yīng)避免進(jìn)食酸性、多脂肪的食物。2.生活方式指導(dǎo)三、慢性胃炎的健康指導(dǎo)（2）戒煙戒酒長(zhǎng)期抽煙、飲酒的胃炎患者，再加上生物性因子長(zhǎng)期反復(fù)作用于胃黏膜，會(huì)使胃黏膜發(fā)生炎癥并持續(xù)不愈。照護(hù)者應(yīng)根據(jù)照護(hù)對(duì)象吸煙的具體情況，指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象戒煙，必要時(shí)可進(jìn)行藥物干預(yù)，同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象戒酒。（3）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)胃炎在急性發(fā)作時(shí)需要臥床休息，降低活動(dòng)頻率；等到病情緩解后適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力。2.生活方式指導(dǎo)三、慢性胃炎的健康指導(dǎo)照護(hù)者要耐心細(xì)致地向照護(hù)對(duì)象解釋慢性胃炎的病因，教會(huì)其及家屬減輕胃部不適的方法。慢性胃炎有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，照護(hù)對(duì)象長(zhǎng)期受疾病的折磨，情緒波動(dòng)大，身心疲憊，多數(shù)照護(hù)對(duì)象潛藏著焦慮、緊張、恐懼、抑郁的心理。因此，照護(hù)者對(duì)待照護(hù)對(duì)象應(yīng)親切和藹、耐心周到，避免言行舉止生硬而對(duì)照護(hù)對(duì)象產(chǎn)生不良影響。照護(hù)者應(yīng)深入了解照護(hù)對(duì)象存在的各種思想顧慮，注意照護(hù)對(duì)象情緒和精神狀態(tài)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)；向照護(hù)對(duì)象說(shuō)明精神因素與本病形成的關(guān)系，鼓勵(lì)照護(hù)對(duì)象心胸開(kāi)朗、樂(lè)觀；根據(jù)照護(hù)對(duì)象的性格特點(diǎn)，提出改變不良性格和生活習(xí)慣的方法；指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象訓(xùn)練自我控制的能力，使其保持良好的心理狀態(tài)，提高戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)照護(hù)對(duì)象經(jīng)常參加戶(hù)外活動(dòng)和文娛活動(dòng)，放松心情，陶冶情操。3.心理照護(hù)三、慢性胃炎的健康指導(dǎo)（1）休息與活動(dòng)急性發(fā)作時(shí)臥床休息，可轉(zhuǎn)移注意力，通過(guò)深呼吸等方式減輕焦慮、緩解疼痛；病情緩解時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（2）熱敷用熱水袋熱敷胃部，以解除胃痙攣，減輕腹痛。（3）用藥指導(dǎo)1）膠體鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍為常用制劑，因其在酸性環(huán)境中才起作用，故宜在餐前半小時(shí)服用。服用膠體次枸櫞酸鉍能使齒、舌變黑，因此可用吸管直接吸入。部分患者用藥后會(huì)出現(xiàn)便秘和糞便變黑，停藥后可自行消失。少數(shù)患者有惡心、一過(guò)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀，極少數(shù)出現(xiàn)急性腎損傷。2）抗菌藥：阿莫西林服用前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)青霉素過(guò)敏史，應(yīng)用過(guò)程中注意有無(wú)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的出現(xiàn)，如皮疹。甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，應(yīng)在餐后半小時(shí)服用，并可遵醫(yī)囑應(yīng)用甲氧氯普胺、維生素B等拮抗。4.疼痛指導(dǎo)三、慢性胃炎的健康指導(dǎo)慢性胃炎要定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查，避免疾病惡化。定期檢查的內(nèi)容主要是胃鏡檢查。如有異常及時(shí)復(fù)診。5.自我病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)四、慢性胃炎的預(yù)防措施無(wú)慢性胃炎者，應(yīng)做到未病先防，如平時(shí)應(yīng)積極開(kāi)展養(yǎng)生防病，偶爾發(fā)現(xiàn)胃不舒服應(yīng)引起重視，可去醫(yī)院檢查，及時(shí)開(kāi)展防與治。有慢性胃炎傾向的人應(yīng)觀察病情，盡早診斷，盡快治療，緩解胃部不適，以免病情反復(fù)、病程遷延。一旦患有本病，患者在生活中要保持規(guī)律作息，勞逸結(jié)合，注意飲食衛(wèi)生和營(yíng)養(yǎng)，養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣，遵醫(yī)囑服用藥物，定期進(jìn)行復(fù)查，保持良好的心態(tài)。一、照護(hù)評(píng)估（1）病程了解照護(hù)對(duì)象確診為慢性胃炎的時(shí)間、伴隨癥狀及程度，是否接受過(guò)慢性胃炎治療及其療效與不良反應(yīng)，是否遵醫(yī)囑治療。（2）目前狀況評(píng)估照護(hù)對(duì)象目前的身體狀況，詢(xún)問(wèn)腹痛的病程、發(fā)作時(shí)間、有無(wú)發(fā)作間歇、發(fā)作誘因，腹痛的部位、性質(zhì)，有無(wú)伴隨癥狀，有無(wú)疼痛，有無(wú)食欲不振、飽脹、噯氣、反酸、惡心、嘔吐等非特異性消化不良的表現(xiàn)，有無(wú)上消化道出血；評(píng)估照護(hù)對(duì)象慢性胃炎的嚴(yán)重程度。1.現(xiàn)病史任務(wù)實(shí)施一、照護(hù)評(píng)估（3）相關(guān)病史評(píng)估照護(hù)對(duì)象有無(wú)胃病家族史和幽門(mén)螺桿菌感染者，有無(wú)長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素史。（4）生活方式評(píng)估照護(hù)對(duì)象與疾病相關(guān)的生活方式，如不規(guī)律飲食、辛辣飲食、飲酒、吸煙。1.現(xiàn)病史一、照護(hù)評(píng)估（1）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估慢性胃炎患者攝入的營(yíng)養(yǎng)素低于機(jī)體需要量，可能會(huì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，這主要與畏食、消化吸收不良等有關(guān)。為了檢測(cè)照護(hù)對(duì)象的營(yíng)養(yǎng)狀況，照護(hù)者需要觀察并記錄照護(hù)對(duì)象每天進(jìn)餐的次數(shù)、量和品種，以了解其攝入的營(yíng)養(yǎng)素能否滿(mǎn)足機(jī)體需要；定期測(cè)量體重，監(jiān)測(cè)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化，如血紅蛋白濃度、血清蛋白濃度等。（2）疼痛評(píng)估照護(hù)者應(yīng)指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象急性發(fā)作時(shí)臥床休息，采用NRS（疼痛數(shù)字評(píng)分法）進(jìn)行疼痛評(píng)估。如果評(píng)估結(jié)果大于4，則可考慮遵醫(yī)囑給予藥物治療；如果評(píng)估結(jié)果小于4，則可用轉(zhuǎn)移注意力、做深呼吸、熱敷等方法緩解疼痛、減輕焦慮。2.身體狀況一、照護(hù)評(píng)估（3）評(píng)估有無(wú)并發(fā)癥損傷如果照護(hù)對(duì)象突然出現(xiàn)胃部燒灼痛，多發(fā)生于餐后半小時(shí)到一小時(shí)，且疼痛持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，并反復(fù)出現(xiàn)，說(shuō)明其發(fā)生了胃潰瘍，照護(hù)者要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。（4）評(píng)估是否伴隨其他疾病慢性胃炎多伴隨胃出血、胃潰瘍、貧血等消化系統(tǒng)疾病。2.身體狀況一、照護(hù)評(píng)估（1）胃鏡及胃黏膜活組織檢查胃鏡及胃黏膜活組織檢查是慢性胃炎最可靠的診斷方法。慢性非萎縮性胃炎可見(jiàn)紅斑（點(diǎn)狀、片狀或條狀）、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)/斑，慢性萎縮性胃炎可見(jiàn)黏膜呈顆粒狀、黏膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞細(xì)小。兩種胃炎皆可伴有糜爛、膽汁反流。在充分活組織檢查基礎(chǔ)上，以病理組織學(xué)診斷明確病變類(lèi)型，并可檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌。（2）幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)可通過(guò)侵入性（如快速尿素酶測(cè)定、組織學(xué)檢查等）和非侵入性（如13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)等）方法檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌。3.輔助檢查一、照護(hù)評(píng)估（3）血清學(xué)檢查自身免疫性胃炎患者的抗胃壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體可呈陽(yáng)性，血清促胃液素水平明顯升高。多灶萎縮性胃炎患者血清促胃液素水平正常或偏低。（4）胃液分析自身免疫性胃炎患者胃酸缺乏，多灶萎縮性胃炎患者胃酸分泌正常或偏低。3.輔助檢查二、制訂照護(hù)方案1.指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象緩解疼痛及評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況。2.指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象戒煙。3.指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象堅(jiān)持用藥。4.制作健康教育海報(bào)，做好飲食、運(yùn)動(dòng)等健康宣教。三、實(shí)施照護(hù)1.進(jìn)入房間輕敲房門(mén)，經(jīng)照護(hù)對(duì)象允許后進(jìn)入房間。2.溝通交流照護(hù)者要幫助照護(hù)對(duì)象樹(shù)立信心，如照護(hù)者可以說(shuō)：“我來(lái)教您一些緩解胃部疼痛的方法，您學(xué)會(huì)后自己做就可以緩解疼痛?！薄皬埾壬鷮W(xué)得真快，您太棒了！”3.講解疼痛評(píng)估及緩解疼痛的要領(lǐng)照護(hù)者講解疼痛評(píng)估的操作要領(lǐng)。按WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，將疼痛分為4級(jí)：0級(jí)（無(wú)疼痛）0分，無(wú)痛；1級(jí)（輕度疼痛）1～3分，平臥時(shí)無(wú)疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響；2級(jí)（中度疼痛）4～6分，靜臥時(shí)疼痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥；3級(jí)（重度疼痛）7～10分，靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。慢性胃炎患者中度疼痛時(shí)就會(huì)影響睡眠，需要借助藥物進(jìn)行緩解；輕度疼痛時(shí)可用非藥物法進(jìn)行緩解，如熱敷。三、實(shí)施照護(hù)4.指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象戒煙照護(hù)者應(yīng)告知照護(hù)對(duì)象：經(jīng)常抽煙、喝酒可破壞胃黏膜保護(hù)屏障而發(fā)生胃炎，如果不戒掉，會(huì)持續(xù)加重病情，導(dǎo)致慢性胃炎的遷延。5.指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象堅(jiān)持用藥照護(hù)者應(yīng)告知照護(hù)對(duì)象：幽門(mén)螺桿菌感染是慢性胃炎最主要的病因，藥物需要按療程服用7～14天，不能擅自突然停藥，經(jīng)治療慢性胃炎或者疼痛癥狀得到滿(mǎn)意控制后可遵醫(yī)囑逐漸減少劑量。如果突然停藥，可導(dǎo)致幽門(mén)螺桿菌依然存在，治療效果不好，慢性胃炎會(huì)反復(fù)發(fā)作或進(jìn)行性發(fā)展。照護(hù)者可以鼓勵(lì)照護(hù)對(duì)象：“張先生，相信您一定能做到的，我對(duì)您有信心！”6.健康宣教照護(hù)者應(yīng)注意將健康宣教貫穿在照護(hù)過(guò)程中。7.結(jié)束工作整理用物，洗手，記錄，預(yù)約下次隨訪時(shí)間。四、日常管理（1）總目標(biāo)1）找到病因，對(duì)癥治療，去除誘因，控制慢性胃炎不再發(fā)生。2）評(píng)估治療效果，及時(shí)糾正或維持治療方案，減輕照護(hù)對(duì)象的痛苦。3）鼓勵(lì)照護(hù)對(duì)象堅(jiān)持治療，控制并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高照護(hù)對(duì)象的生活質(zhì)量。（2）階段目標(biāo)1）提高照護(hù)對(duì)象的用藥依從性。2）鼓勵(lì)照護(hù)對(duì)象戒煙。3）指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象自我緩解疼痛及評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況。4）幫助照護(hù)對(duì)象調(diào)節(jié)飲食。1.設(shè)置管理目標(biāo)四、日常管理同模塊一任務(wù)一相關(guān)內(nèi)容。2.健康監(jiān)測(cè)四、日常管理（1）初診慢性胃炎的檢查評(píng)估項(xiàng)目1）生命體征：血壓、呼吸、脈搏、體溫。2）體檢：測(cè)量身高、體重、腰圍。3）性別、年齡：記錄性別、年齡。4）家族史：詢(xún)問(wèn)照護(hù)對(duì)象有無(wú)胃病家族史和幽門(mén)螺桿菌感染者。5）病程：了解患慢性胃炎的時(shí)間、伴隨癥狀、藥物使用情況。6）病史及既往史：了解目前和既往胃病和幽門(mén)螺桿菌感染病史。7）生活方式：了解飲食是否規(guī)律、膳食是否清淡、酒精攝入量、吸煙情況及體力活動(dòng)量和體重變化。8）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度。9）慢性胃炎并發(fā)癥癥狀：了解是否有消化道出血、消化性潰瘍等。3.健康評(píng)估四、日常管理（2）輔助檢查1）基本要求：最低要求做胃鏡及胃黏膜活組織檢查。2）常規(guī)要求進(jìn)行以下檢查：①幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)；②血清學(xué)檢查；③胃液分析；④鋇餐檢查；⑤血常規(guī)；⑥尿常規(guī)。（3）慢性胃炎的臨床評(píng)估照護(hù)者要對(duì)照護(hù)對(duì)象進(jìn)行臨床評(píng)估，并寫(xiě)明癥狀及診斷。范例：某照護(hù)對(duì)象，男性，65歲，吸煙30年，上周因上腹部疼痛入院，經(jīng)輔助檢查診斷為慢性胃炎。3.健康評(píng)估四、日常管理個(gè)人健康檔案具體見(jiàn)表1-1-5。4.建立健康檔案四、日常管理（1）慢性胃炎的綜合干預(yù)1）疾病知識(shí)指導(dǎo)。2）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。3）分餐進(jìn)食，避免交叉感染。4）用藥指導(dǎo)。5）限制飲酒及戒煙。6）休息與活動(dòng)指導(dǎo)。7）保持良好的心理狀態(tài)。（2）有針對(duì)性地制訂健康管理計(jì)劃要求同模塊一任務(wù)一相關(guān)內(nèi)容。5.健康干預(yù)四、日常管理跟蹤隨訪的目的是了解照護(hù)對(duì)象慢性胃炎的變化狀況，了解照護(hù)對(duì)象的用藥情況、有無(wú)藥物不良反應(yīng)、有無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥有無(wú)加重，了解照護(hù)對(duì)象腹痛緩解情況（如發(fā)作頻率、腹痛程度）及消化不良癥狀有無(wú)改善。同時(shí)，照護(hù)者應(yīng)注意觀察照護(hù)對(duì)象對(duì)藥物的耐受性、藥物有無(wú)副作用，必要時(shí)遵醫(yī)囑做調(diào)整。慢性胃炎伴幽門(mén)螺桿菌感染者，療程結(jié)束后宜復(fù)查胃鏡或C尿素呼氣試驗(yàn)。若癥狀加重，建議照護(hù)對(duì)象去醫(yī)院就診。照護(hù)者要落實(shí)隨訪，做好個(gè)人信息隨訪紀(jì)錄，并督促照護(hù)對(duì)象遵醫(yī)囑進(jìn)行體檢。6.跟蹤隨訪實(shí)訓(xùn)演練肝硬化照護(hù)任務(wù)二任務(wù)描述李爺爺，72歲，患有肝硬化，入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理區(qū)。近日他訴說(shuō)皮膚瘙癢、惡心、腹脹，檢查發(fā)現(xiàn)其皮膚黃染，有明顯腹水，醫(yī)生給予螺內(nèi)酯和呋塞米對(duì)癥治療。李爺爺有一個(gè)兒子，但是兒子擔(dān)心其疾病會(huì)傳染給家人，很少前來(lái)探望。李爺爺情緒十分低落，也不愿與他人交談。作為照護(hù)者，請(qǐng)正確評(píng)估李爺爺?shù)募膊顩r，制訂詳細(xì)的照護(hù)方案，并對(duì)李爺爺實(shí)施照護(hù)以及進(jìn)行日常管理。任務(wù)分析李爺爺患有肝硬化，有皮膚黃染、瘙癢、惡心、腹脹的癥狀，照護(hù)者在照護(hù)過(guò)程中需要對(duì)其進(jìn)行皮膚護(hù)理、飲食和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。由于機(jī)體失代償，李爺爺已有腹水，服用利尿藥，照護(hù)者應(yīng)對(duì)其進(jìn)行利尿劑的用藥指導(dǎo)，并關(guān)注其腹水情況，指導(dǎo)其測(cè)量腹圍和監(jiān)測(cè)體重變化，記錄24h出入量。李爺爺對(duì)于疾病有顧慮，且缺乏有力的家屬支持系統(tǒng)，目前存在心理問(wèn)題。對(duì)此，照護(hù)者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)李爺爺疾病知識(shí)的指導(dǎo)，提高其疾病自我管理能力；同時(shí)，對(duì)其進(jìn)行心理方面的調(diào)適，積極與家屬溝通，為李爺爺爭(zhēng)取更多的支持。一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。肝硬化早期臨床癥狀不明顯，后期主要表現(xiàn)為肝功能損害和門(mén)靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)消化道出血、感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝硬化是常見(jiàn)疾病，患者以青壯年男性多見(jiàn)，35～50歲為發(fā)病高峰年齡，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高。1.概念一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（1）病毒性肝炎病毒性肝炎在我國(guó)最常見(jiàn)，主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，經(jīng)過(guò)慢性肝炎階段發(fā)展為肝硬化，或是急性或亞急性肝炎有大量肝細(xì)胞壞死和肝纖維化時(shí)直接演變?yōu)楦斡不?，故從病毒性肝炎發(fā)展到肝硬化短至數(shù)月，長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重疊感染可加速病情進(jìn)展，甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。（2）酒精慢性酒精中毒引起的肝硬化在我國(guó)約占15%，女性較男性更易發(fā)生酒精性肝病。長(zhǎng)期大量飲酒，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛）直接引起中毒性肝損傷，初期肝細(xì)胞脂肪變性，進(jìn)而可發(fā)展為酒精性肝炎、肝纖維化，最終導(dǎo)致酒精性肝硬化。酗酒所致的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)失調(diào)也對(duì)肝臟有一定的損害作用。2.病因一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（3）營(yíng)養(yǎng)障礙長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足或不均衡、慢性疾病導(dǎo)致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝炎，都可發(fā)展為肝硬化。（4）藥物或化學(xué)毒物長(zhǎng)期服用雙醋酚丁、甲基多巴、異煙脫甲氨蝶吟等藥物，或長(zhǎng)期接觸四氯化碳、磷等化學(xué)毒物，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?。?）膽汁淤積持續(xù)存在肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，高濃度的膽酸和膽紅素的毒性作用可損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致膽汁性肝硬化。2.病因一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（6）遺傳性和代謝性疾病某些遺傳性或代謝性疾病會(huì)導(dǎo)致某些物質(zhì)或其代謝產(chǎn)物沉積于肝，造成肝損害，并逐漸發(fā)展為肝硬化，如肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病、半乳糖血癥、a1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。（7）循環(huán)障礙慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征或肝小靜脈閉塞病等致肝臟長(zhǎng)期淤血，肝細(xì)胞缺氧、壞死和纖維組織增生，最終發(fā)展為肝硬化。（8）免疫疾病自身免疫性慢性肝炎及累及肝臟的免疫性疾病可進(jìn)展為肝硬化。2.病因一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（9）寄生蟲(chóng)感染反復(fù)或長(zhǎng)期感染血吸蟲(chóng)病者，蟲(chóng)卵及其毒性產(chǎn)物在肝臟匯管區(qū)沉積，刺激纖維組織增生，導(dǎo)致肝纖維化和門(mén)靜脈高壓，稱(chēng)為血吸蟲(chóng)病性肝纖維化。華支睪吸蟲(chóng)寄生于肝內(nèi)、外膽管內(nèi)，引起膽道梗阻及炎癥（肝吸蟲(chóng)病），可進(jìn)展為肝硬化。（10）隱源性肝硬化隱源性肝硬化是指發(fā)病原因暫時(shí)不能確定的肝硬化。對(duì)于肝硬化而言，年齡、性別、遺傳因素屬于不可改變的危險(xiǎn)因素，營(yíng)養(yǎng)障礙、膳食高鹽、飲酒、藥物或化學(xué)毒物、長(zhǎng)期精神緊張等屬于可改變的危險(xiǎn)因素。2.病因一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（1）代償期肝硬化代償期肝硬化早期無(wú)癥狀或癥狀輕，以乏力、食欲不振、低熱為主要表現(xiàn)，可伴有腹脹、惡心、厭油膩、上腹隱痛及腹瀉等。癥狀多呈間歇性，常因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療可緩解?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況一般或消瘦，肝輕度大，質(zhì)地偏硬，可有輕度壓痛，脾輕至中度大，肝功能多在正常范圍或輕度異常。3.臨床表現(xiàn)一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）失代償期肝硬化失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)①全身癥狀和體征：一般狀況較差，疲倦、乏力、精神不振；營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦，面色灰暗黝黑（肝病面容），皮膚鞏膜黃染，皮膚干枯粗糙，水腫，舌炎、口角炎等。部分患者有不規(guī)則發(fā)熱，常與病情活動(dòng)或感染有關(guān)。②消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退為最常見(jiàn)癥狀，進(jìn)食后上腹飽脹，有時(shí)伴惡心、嘔吐，進(jìn)食油膩肉類(lèi)易引起腹瀉。上述癥狀的出現(xiàn)與胃腸道淤血水腫、消化吸收功能紊亂、腸道菌群失調(diào)等因素有關(guān)。常見(jiàn)腹脹不適，可能與低鉀血癥、胃腸積氣、肝脾腫大和腹水有關(guān)?？捎懈雇?、肝區(qū)隱痛，常與肝大累及包膜有關(guān)，脾大、脾周?chē)卓梢鹱笊细固弁?。肝?xì)胞有進(jìn)行性或廣泛性壞死時(shí)可出現(xiàn)黃疸，這是肝功能?chē)?yán)重減退的表現(xiàn)。3.臨床表現(xiàn)一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）失代償期肝硬化失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)③出血和貧血：由于肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加，導(dǎo)致凝血功能障礙，常出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血等，女性常有月經(jīng)過(guò)多。由于營(yíng)養(yǎng)不良（缺乏鐵、葉酸和維生素B12等）、腸道吸收障礙、脂肪代謝紊亂、胃腸道失血、脾功能亢進(jìn)等因素，患者可有不同程度的貧血。3.臨床表現(xiàn)一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）失代償期肝硬化失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)④內(nèi)分泌失調(diào)：雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素增加、肝對(duì)雌激素的滅活功能減退，致體內(nèi)雌激素增多。雌激素增多時(shí)，通過(guò)負(fù)反饋抑制腺垂體分泌促性腺激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的功能，致雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌減少。雌激素增多及雄激素減少，男性患者常有性功能減退、不育、男性乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落等，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。部分患者出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面頸部、上胸、肩背、上肢等上腔靜脈引流區(qū)域；手掌大小魚(yú)際和指端腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅，稱(chēng)為肝掌；腎上腺皮質(zhì)功能減退，表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著。⑤胰島素增多：因肝臟對(duì)胰島素滅活減少，致糖尿病患病率增加。肝功能?chē)?yán)重減退時(shí)，肝糖原儲(chǔ)備減少，患者易發(fā)生低血糖。3.臨床表現(xiàn)一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）失代償期肝硬化失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。2）門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。肝硬化時(shí)，門(mén)靜脈血流量增多且門(mén)靜脈阻力升高，導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力增高。門(mén)靜脈正常壓力為13～24cmH2O。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，壓力可增至30～50cmH2O。門(mén)靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)是脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放及腹水。①脾大：門(mén)靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾淤血而腫脹，一般為輕、中度大，有時(shí)可為巨脾。出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)時(shí)，脾對(duì)血細(xì)胞破壞增加，使外周血中白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少。上消化道大出血時(shí)，脾臟可暫時(shí)縮小，待出血停止并補(bǔ)足血容量后，脾臟再度增大。3.臨床表現(xiàn)一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）失代償期肝硬化失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。2）門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。肝硬化時(shí)，門(mén)靜脈血流量增多且門(mén)靜脈阻力升高，導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力增高。門(mén)靜脈正常壓力為13～24cmH2O。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，壓力可增至30～50cmH2O。門(mén)靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)是脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放及腹水。②側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：正常情況下，門(mén)靜脈系與腔靜脈系之間的交通支很細(xì)小，血流量很少。門(mén)靜脈壓力增高時(shí)，來(lái)自消化器官和脾臟的回心血液流經(jīng)肝臟受阻，使門(mén)、腔靜脈交通支開(kāi)放并擴(kuò)張，血流量增加，建立起側(cè)支循環(huán)。3.臨床表現(xiàn)一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）失代償期肝硬化失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。2）門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。肝硬化時(shí)，門(mén)靜脈血流量增多且門(mén)靜脈阻力升高，導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力增高。門(mén)靜脈正常壓力為13～24cmH2O。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，壓力可增至30～50cmH2O。門(mén)靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)是脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放及腹水。③腹水：腹水為肝硬化肝功能失代償期最顯著的臨床表現(xiàn)。腹水出現(xiàn)前，常有腹脹，以餐后明顯。大量腹水時(shí)腹部隆起，腹壁繃緊發(fā)亮，患者行動(dòng)困難，可發(fā)生臍疝、膈抬高，出現(xiàn)呼吸困難、心悸。部分患者伴有胸腔積液，為腹水經(jīng)膈淋巴管或經(jīng)瓣性開(kāi)口進(jìn)入胸腔所致。3.臨床表現(xiàn)一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）失代償期肝硬化失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。3）肝臟情況：早期肝臟增大，表面尚平滑，質(zhì)中等硬；晚期肝臟縮小，表面可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬；一般無(wú)壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周?chē)讜r(shí)可有壓痛和叩擊痛。3.臨床表現(xiàn)一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（1）上消化道出血上消化道出血是由食管下段或胃底靜脈曲張破裂出血所致，為肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥。常在惡心、嘔吐、咳嗽、負(fù)重等使腹內(nèi)壓突然升高，或因粗糙食物機(jī)械損傷、胃酸反流腐蝕損傷時(shí)，引起突然大量的嘔血和黑便，可導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，急性出血死亡率平均為32%。應(yīng)注意的是，部分肝硬化患者上消化道出血的原因?yàn)椴l(fā)急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍或門(mén)靜脈高壓性胃病。4.并發(fā)癥一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）感染患者抵抗力低下、門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等因素增加了病原體的入侵繁殖機(jī)會(huì)，因此易并發(fā)感染，如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、SBP肺炎、膽道感染、尿路感染、革蘭陰性桿菌敗血癥等。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是腹腔內(nèi)無(wú)臟器穿孔的腹膜急性細(xì)菌性感染。其主要發(fā)病機(jī)制是肝硬化時(shí)單核吞噬細(xì)胞的噬菌作用減弱，腸道內(nèi)細(xì)菌異常繁殖并經(jīng)由腸壁進(jìn)入腹膜腔，帶菌的淋巴液漏入腹腔以及腹水抗菌能力下降引起感染，致病菌多為革蘭陰性桿菌?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腹水迅速增長(zhǎng)或持續(xù)不減，少數(shù)病例發(fā)生低血壓或中毒性休克、難治性腹水或進(jìn)行性肝衰竭。4.并發(fā)癥一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（3）肝性腦病肝性腦病是晚期肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是肝硬化患者最常見(jiàn)的死亡原因。（4）原發(fā)性肝癌肝硬化患者短期內(nèi)出現(xiàn)病情迅速惡化、肝臟進(jìn)行性增大、原因不明的持續(xù)性肝區(qū)疼痛或發(fā)熱、腹水增多且為血性等，應(yīng)考慮并發(fā)原發(fā)性肝癌。（5）肝腎綜合征肝腎綜合征又稱(chēng)功能性腎衰竭，患者腎臟無(wú)明顯器質(zhì)性損害，是肝硬化終末期最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要由有效循環(huán)血容量減少、腎血管收縮和腎內(nèi)血液重新分布，導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，髓質(zhì)血流量增加、髓核重吸收增加引起。肝腎綜合征常在難治性腹水、進(jìn)食減少、嘔吐、腹瀉、利尿藥應(yīng)用不當(dāng)、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝衰竭時(shí)誘發(fā)，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。4.并發(fā)癥一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂患者出現(xiàn)腹水和其他并發(fā)癥后，電解質(zhì)紊亂趨于明顯，常見(jiàn)的癥狀如：①低鈉血癥，長(zhǎng)期低鈉飲食致原發(fā)性低鈉，長(zhǎng)期利尿和大量放腹水等致鈉丟失，抗利尿激素增多使水潴留超過(guò)鈉潴留而致稀釋性低鈉；②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥或高滲葡萄糖液、繼發(fā)性醛固酮增多等可引起低鉀低氯，而低鉀低氯血癥可致代謝性堿中毒，誘發(fā)肝性腦病。4.并發(fā)癥一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（7）肝肺綜合征肝肺綜合征是指嚴(yán)重肝病伴肺血管擴(kuò)張和低氧血癥，在晚期肝病患者中發(fā)生率為13%～47%。肝硬化時(shí)內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)（如一氧化氮、胰高血糖素）增加，使肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、肺間質(zhì)水腫、肺動(dòng)靜脈分流以及胸腹水壓迫，引起通氣障礙，造成通氣/血流比例失調(diào)和氣體彌散功能下降。其臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥和呼吸困難。吸氧只能暫時(shí)緩解癥狀，但不能逆轉(zhuǎn)病程。門(mén)靜脈血栓形成與門(mén)靜脈梗阻時(shí)門(mén)靜脈內(nèi)血流緩慢等因素有關(guān)。如果血栓局限，可無(wú)臨床癥狀；如果發(fā)生門(mén)靜脈血栓急性完全性梗阻，則表現(xiàn)為腹脹、劇烈腹痛、嘔血、便血、休克，脾臟迅速增大，腹水加速形成，且常誘發(fā)肝性腦病。4.并發(fā)癥一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（1）治療目的肝硬化因組織結(jié)構(gòu)紊亂而致肝功能障礙，目前尚無(wú)特效治療，應(yīng)重視早期診斷，主要在于早期發(fā)現(xiàn)和阻止病程進(jìn)展，同時(shí)加強(qiáng)病因治療，如乙型肝炎肝硬化者抗病毒治療、酒精性肝硬化者須戒酒，注意一般治療，以緩解病情，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。5.治療一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）非藥物治療肝硬化的非藥物治療主要指生活方式干預(yù)。失代償期主要是對(duì)癥治療，改善肝功能和處理并發(fā)癥。健康生活方式可以預(yù)防或延遲肝硬化遷徙，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有腹水癥狀的患者，非藥物治療需限制鈉和水的攝入：限鈉可加速腹水消退，部分患者通過(guò)限鈉可發(fā)生自發(fā)性利尿；水的攝入一般不需過(guò)于嚴(yán)格，如果血鈉＜125mmol/L，需限制水的攝入。患者體液過(guò)多時(shí)，可改變體位：平臥位有利于增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，故應(yīng)多臥床休息，可抬高下肢以減輕水腫。除此之外，肝硬化的非藥物治療還包括：①高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食；②戒煙、戒酒；③規(guī)律作息；④適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；⑤減少精神壓力，保持心理平衡。5.治療一、肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（3）藥物治療針對(duì)肝硬化的藥物治療有很多種，其中可給予支持治療，靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。肝炎活動(dòng)期可給予保肝、降酶、退黃等治療，如使用肝泰樂(lè)、維生素C，必要時(shí)靜脈輸液治療，如使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、還原型谷胱甘肽、甘草酸類(lèi)制劑等；也可選擇口服降低門(mén)脈壓力的藥物。治療藥物和治療方案選擇應(yīng)個(gè)體化，對(duì)癥治療。5.治療二、肝硬化的用藥指導(dǎo)（1）利尿藥利尿藥是目前臨床應(yīng)用最廣泛的治療腹水的藥物。常用的保鉀利尿藥有螺內(nèi)酯，排鉀利尿藥有呋塞米。螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，并可減少電解質(zhì)紊亂。一般開(kāi)始用螺內(nèi)酯60mg/d加呋塞米20mg/d，逐漸增加至螺內(nèi)酯120mg/d加呋塞米40mg/d，效果不明顯時(shí)可按比例逐漸加大藥量，但螺內(nèi)酯用量不超過(guò)400mg/d，呋塞米用量不超過(guò)160mg/d，腹水消退時(shí)逐漸減量。（2）提高血漿膠體滲透壓定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白，不僅有助于促進(jìn)腹水消退，而且有利于改善機(jī)體一般狀況和肝功能。1.腹水治療二、肝硬化的用藥指導(dǎo)肝腎綜合征治療的關(guān)鍵是積極預(yù)防或消除肝腎綜合征的誘發(fā)因素，如感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、過(guò)度利尿、使用腎毒性藥物等。治療措施包括輸注白蛋白以擴(kuò)充有效血容量，應(yīng)用血管活性藥物（特利加壓素），外科治療（包括TIPS及肝移植）。2.肝腎綜合征治療二、肝硬化的用藥指導(dǎo)（1）心得安應(yīng)從小劑量開(kāi)始服用，遞增給藥。（2）硝酸酯類(lèi)藥如消心痛。（3）鈣通道阻滯劑如心痛定，急癥給藥可舌下含服。（4）補(bǔ)充B族維生素和消化酶（如維康福、達(dá)吉等）。（5）脾功能亢進(jìn)的治療可服用升白細(xì)胞和血小板的藥物（如利血生、鯊肝醇、氨肽素等），必要時(shí)可行脾切除術(shù)或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。3.降低門(mén)脈壓力的藥物二、肝硬化的用藥指導(dǎo)（1）利尿劑單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿藥時(shí)需注意補(bǔ)鉀。（2）聯(lián)合用藥根據(jù)醫(yī)囑，針對(duì)患者的病情，聯(lián)合用藥效果更好。（3）個(gè)體化根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，遵醫(yī)囑選擇適合患者的治療肝硬化的藥物。4.用藥原則二、肝硬化的用藥指導(dǎo)按醫(yī)師處方用藥，加用藥物需征得醫(yī)師同意，以免用藥不當(dāng)而加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損害。照護(hù)者應(yīng)向照護(hù)對(duì)象詳細(xì)介紹所用藥物的名稱(chēng)、劑量、給藥時(shí)間和方法，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。例如，服用利尿藥者應(yīng)記錄尿量，如果出現(xiàn)軟弱無(wú)力、心悸等癥狀時(shí)，提示低鈉、低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.用藥注意事項(xiàng)三、肝硬化的健康指導(dǎo)（1）向照護(hù)對(duì)象及家屬宣傳肝硬化的相關(guān)知識(shí)和危害性，本病的自我照護(hù)方法，并發(fā)癥的預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)；幫助照護(hù)對(duì)象分析和消除不利于個(gè)人和家庭應(yīng)對(duì)的各種因素，把治療計(jì)劃落實(shí)到日常生活中；讓照護(hù)對(duì)象了解控制肝硬化及終生治療的必要性。（2）教會(huì)照護(hù)對(duì)象緩解肝腹水不適癥狀及皮膚護(hù)理的方法。（3）指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象調(diào)整心態(tài)，注意情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，在安排好治療、身體調(diào)理的同時(shí)，勿過(guò)多考慮病情，遇事豁達(dá)開(kāi)朗，樹(shù)立治病信心，保持愉快心情。家屬應(yīng)給予照護(hù)對(duì)象充分理解和寬容。（4）向照護(hù)對(duì)象解釋改變生活方式的重要性，使之理解治療意義，自覺(jué)地付諸實(shí)踐，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。1.疾病知識(shí)宣傳三、肝硬化的健康指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)既保證飲食營(yíng)養(yǎng)，又遵守必要的飲食限制，是改善肝功能、延緩病情進(jìn)展的基本措施。照護(hù)者應(yīng)向照護(hù)對(duì)象及家屬說(shuō)明導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況下降的有關(guān)因素、飲食治療的意義與原則，與照護(hù)對(duì)象共同制訂既符合治療需要又能被其接受的飲食計(jì)劃。飲食治療的原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，適當(dāng)攝入脂肪，動(dòng)物脂肪不宜攝入過(guò)多。蛋白質(zhì)是肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，肝硬化患者應(yīng)保證其攝入量。蛋白質(zhì)來(lái)源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，并應(yīng)選擇植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。飲食還應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。2.生活方式指導(dǎo)三、肝硬化的健康指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)有腹水者應(yīng)限制鈉鹽攝入量500～800mg/d（氯化鈉1.2～2.0g/d）、進(jìn)水量1000mL/d以?xún)?nèi)，如果有低鈉血癥，應(yīng)限制進(jìn)水量500mL/d左右。咸肉、醬菜、醬油、罐頭食品、含鈉味精等高鈉食物應(yīng)盡量少食用，多攝入糧谷類(lèi)、瓜茄類(lèi)、水果等含鈉較少的食物。照護(hù)者還應(yīng)評(píng)估照護(hù)對(duì)象有無(wú)不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣而加重水鈉潴留，切實(shí)控制鈉和水的攝入量。限鈉飲食常使照護(hù)對(duì)象感到食物淡而無(wú)味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的味道，以增進(jìn)食欲。2.生活方式指導(dǎo)三、肝硬化的健康指導(dǎo)（2）戒煙戒酒煙草中含有數(shù)十種有害物質(zhì)，如致癌的苯并芘、毒性劇烈的尼古丁及其他化學(xué)衍生物，它們都要在肝臟內(nèi)解毒、排泄。肝硬化患者一定要戒煙。同時(shí)肝病患者必須戒酒，酒對(duì)肝臟來(lái)說(shuō)是一種毒品，因?yàn)橐掖己鸵胰┒加兄苯哟碳ぁp害肝細(xì)胞的毒性作用。（3）休息與活動(dòng)指導(dǎo)肝硬化代償期患者可參加輕工作，但要避免過(guò)度疲勞；失代償期患者以臥床休息為主，但過(guò)多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應(yīng)視病情適量活動(dòng)，活動(dòng)量以不加重疲勞感和其他癥狀為度。照護(hù)者應(yīng)指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象保證睡眠充足，生活起居有規(guī)律。2.生活方式指導(dǎo)三、肝硬化的健康指導(dǎo)（4）皮膚護(hù)理指導(dǎo)肝硬化患者因皮膚干燥、水腫、黃疸時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢及長(zhǎng)期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染，故沐浴時(shí)應(yīng)注意避免水溫過(guò)高，避免使用有刺激性的皂類(lèi)和沐浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品。皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑照護(hù)對(duì)象勿用手抓搔，以免皮膚破損。2.生活方式指導(dǎo)三、肝硬化的健康指導(dǎo)肝硬化遷延不愈，臨床癥狀多，預(yù)后不好，并發(fā)癥多，患者因長(zhǎng)期社交受限而飽受身體和精神的雙重折磨，導(dǎo)致其情緒低落、封閉或易激惹。長(zhǎng)期高昂的醫(yī)療費(fèi)用常使患者家庭陷入經(jīng)濟(jì)危機(jī)，患者及家屬常出現(xiàn)悲觀的情緒。因此，照護(hù)者對(duì)肝硬化患者的心理照護(hù)須緊緊圍繞慢性疾病病程長(zhǎng)、見(jiàn)效慢、易反復(fù)等特點(diǎn)，了解照護(hù)對(duì)象的處境，多與照護(hù)對(duì)象溝通交流，進(jìn)行疏導(dǎo)和勸解，調(diào)整照護(hù)對(duì)象的情緒；此外，還需與照護(hù)對(duì)象家屬溝通，讓其了解肝病患者易生氣、易急躁的性格特點(diǎn)，讓其多些寬容和理解，使照護(hù)對(duì)象感到溫暖，從而積極配合治療，安心養(yǎng)病，自覺(jué)遵守并愉快接受相關(guān)的照護(hù)措施。3.心理照護(hù)四、肝硬化的預(yù)防措施預(yù)防肝硬化首先要重視病毒性肝炎的防治，注意飲食，合理營(yíng)養(yǎng)，節(jié)制飲酒，加強(qiáng)勞動(dòng)保健，避免各種慢性化學(xué)中毒。疑有肝硬化者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全面體檢及有關(guān)輔助檢查，爭(zhēng)取在代償期得到合理治療，防止向失代償期發(fā)展。有肝硬化傾向的人應(yīng)觀察病情，盡早診斷，盡快治療，以控制肝炎的發(fā)展，盡量延緩和避免由于肝硬化引起的并發(fā)癥。一、照護(hù)評(píng)估（1）病程了解照護(hù)對(duì)象確診為肝硬化的時(shí)間，了解患病及治療經(jīng)過(guò)，詢(xún)問(wèn)本病的有關(guān)病因，有無(wú)長(zhǎng)期接觸化學(xué)毒物、使用損肝藥物、嗜酒及其用量和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)慢性腸道感染、消化不良、消瘦、黃疸、出血史，有關(guān)的檢查、用藥和其他治療情況，是否接受過(guò)治療及其療效與不良反應(yīng)，是否遵醫(yī)囑治療。（2）目前狀況評(píng)估照護(hù)對(duì)象飲食及消化情況，如食欲、進(jìn)食量及食物種類(lèi)、飲食習(xí)慣、愛(ài)好，有無(wú)食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，嘔吐物和糞便的性質(zhì)及顏色，日常休息及活動(dòng)量、活動(dòng)耐力。1.現(xiàn)病史任務(wù)實(shí)施一、照護(hù)評(píng)估（3）相關(guān)病史評(píng)估照護(hù)對(duì)象有無(wú)肝炎、輸血史、心力衰竭、膽道疾病、寄生蟲(chóng)感染等病史，評(píng)估照護(hù)對(duì)象直系親屬中有無(wú)慢性胃炎、乙肝、肝硬化史及其發(fā)病年齡。（4）生活方式評(píng)估照護(hù)對(duì)象與疾病相關(guān)的生活方式，如飲食不規(guī)律、高鹽、飲酒、吸煙、體力活動(dòng)及體重變化等情況。1.現(xiàn)病史一、照護(hù)評(píng)估（1）意識(shí)狀態(tài)注意觀察照護(hù)對(duì)象的精神狀態(tài)，對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)的定向力。表情淡漠、性格改變或行為異常多為肝性腦病的前驅(qū)表現(xiàn)。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況有無(wú)消瘦、皮下脂肪消失、肌肉萎縮，有無(wú)水腫。有腹水或水腫時(shí)，不能以體重判斷照護(hù)對(duì)象的營(yíng)養(yǎng)狀況。（3）皮膚和黏膜狀況有無(wú)肝病面容、皮膚干枯、脫發(fā)，有無(wú)黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈顯露或怒張。2.身體狀況一、照護(hù)評(píng)估（4）呼吸情況觀察呼吸的頻率和節(jié)律，有無(wú)呼吸淺速、呼吸困難和發(fā)紺，有無(wú)因呼吸困難、心悸而不能平臥，有無(wú)胸腔積液形成。（5）腹部體征檢查有無(wú)腹水征，如腹部膨隆、腹壁緊張度增加、臍疝、腹式呼吸減弱、移動(dòng)性濁音；有無(wú)腹膜刺激征。檢查肝脾的大小、質(zhì)地、表面情況及有無(wú)壓痛。（6）尿量及顏色觀察有無(wú)尿量減少，尿色有無(wú)異常。2.身體狀況一、照護(hù)評(píng)估（1）血常規(guī)檢查檢查有無(wú)紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少。（2）血生化檢查檢查肝功能有無(wú)異