醫(yī)院護理疑難病例：《一例吉西他濱聯(lián)合順鉑 (GP) 靜脈化療護理》 培訓課件

一例吉西他濱聯(lián)合順鉑(GP)靜脈化療護理泌尿外科護理疑難病例討論我科去年至今今目前收治2例行GP化療患者，均為陳榮老師，為了準確用藥，達到同質(zhì)化，醫(yī)護建立微信群，共同商討護理措施。病史匯報主要內(nèi)容難點討論總結(jié)張XX女71歲已婚退休人員因1月前解血尿入住我科，入院后病理活檢結(jié)果示：左側(cè)輸尿管中下段癌，行腹腔鏡下左側(cè)腎根治性切除+左側(cè)輸尿管切除+膀胱部分切除術(shù)?，F(xiàn)患者為進一步全身化療，門診以“輸尿管惡性腫瘤術(shù)后”于2019-03-16收入我科。

既往史：無高血壓、糖尿病史病史匯報體格檢查：入院時T36.9℃，P76次/分，R19次/分,BP131/78mmHg,SPO297%。入院后遵醫(yī)囑予以心電圖、胸部正位片、生化2、血液分析、凝血常規(guī)等檢查。病史匯報心電圖及胸部正位片無異常。日期血紅蛋白紅細胞白細胞ALTAST尿素氮肌酐16/31083.799.1416206.273.622/3893.108.1513153.754輔助檢查這兩次化驗結(jié)果示血紅蛋白、紅細胞偏低病史匯報相關(guān)檢查未見異常，患者全身情況較好，遵醫(yī)囑行全身化療，具體用藥情況如下：第一天先用吉西他濱(具體劑量根據(jù)患者身高體重來)先輸，后面再水化（GNS+NS共1000ml）治療，中間予以地塞米松。第二天GNS1500ml先水化（速度要快），再用地塞米松、格拉司瓊（使用順鉑前30分鐘），然后順鉑（具體劑量根據(jù)患者身高體重），最后再水化（速度可以慢一點）。第八天：基本同第一天醫(yī)囑用藥情況此患者化療選擇血管是外周靜脈，患者化療前飲食一般，大便基本正常，化療后便秘（6天未解大便），在使用順鉑后第二天開始有惡心嘔吐，持續(xù)4天，體重減輕約3kg。討論1、化療前護士應(yīng)該做哪些評估及準備？

2、血管保護—選擇外周靜脈關(guān)注重點有哪些？3、不良反應(yīng)觀察及護理？化療前準備：需了解患者的心、肝、腎、肺等病史，及血常規(guī)、凝血機能、肝功能、胸部x光片、CT等資料。若白細胞低于4．0×109／L，血小板低于70×109／L、體溫超過正常值患感冒等，不宜做化療，同時應(yīng)避開月經(jīng)期。應(yīng)向患者介紹用藥過程中可能發(fā)生的毒副反應(yīng)及應(yīng)對措施，使患者有足夠的心理準備，增強接受治療的信心。同時加強與家屬溝通，和家屬一起為其營造一個良好的心理環(huán)境，讓患者以最佳精神狀態(tài)接受治療。同時囑患者注意防寒保暖,避免感冒；予以清淡易消化飲食,必要時補充高蛋白食物以提高化療耐力。護士方面

討論1、化療前護士應(yīng)該做哪些評估及準備？討論二：血管保護—選擇外周靜脈關(guān)注重點有哪些？

血管保護：吉西他濱與順鉑是一般刺激性化療藥物，在淺靜脈給藥時會對血管內(nèi)膜有刺激。要有計劃地選用靜脈；避免在患者同一處血管上多次輸注化療藥物，而且要每日換血管，避免造成外周淺靜脈的藥物滲漏和損傷。靜脈血管的選用遵循左右交替、由遠而近、由小到大的原則。注射化療藥物時，要選擇管腔比較大、彈性較好、皮下組織厚的血管

血管保護留置針選擇BD公司密封型24G,避開肌腱、關(guān)節(jié)處。在靜脈給藥前應(yīng)用NS10ml推注，確定留置針有無滲漏，同時輸液中加強巡視，做好健康宣教，囑病人制動，嚴防藥液外滲。討論二：血管保護—選擇外周靜脈關(guān)注重點有哪些？

留置針選擇討論二：血管保護—選擇外周靜脈關(guān)注重點有哪些？

靜脈炎預(yù)防為了預(yù)防靜脈炎可以在輸注化療藥物前，取水膠體敷料

10cm×10cm固定留置針；或者用無菌剪刀將水膠體敷料修剪成5cm×10cm的長條形，在留置針穿刺部位向上沿靜脈走行方向覆蓋水膠體敷料10cm，下緣距穿刺點2～3cm，再次消毒后用3M透明貼固定留置針。還有可以在輸注完后沿血管走向皮膚外涂喜療妥、比亞芬等藥物防止靜脈炎的發(fā)生。藥物的保管、配制和輸注

根據(jù)吉西他濱的藥代學特點及臨床研究發(fā)現(xiàn)輸注時間小于30min，大部分藥物以原型經(jīng)尿排出，降低療效。如果大于30min，可能提高療效，但同時明顯增加毒副反應(yīng)，甚至出現(xiàn)患者不能耐受的毒副反應(yīng)。因此其最佳輸注持續(xù)時間為30min。配制的溶液應(yīng)在室溫下24小時內(nèi)使用，不可冷凍，以防結(jié)晶析出;輸注結(jié)束后予0．9％生理鹽水靜脈滴注以沖洗給藥裝置。順鉑化療的主要用法：靜脈注射或靜脈滴注：溶于生理鹽水或者溶于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，可以間斷用藥3～4個周期藥物保管

討論三不良反應(yīng)觀察及護理1心臟毒性少數(shù)病人輕度疲乏、胸悶、心悸、活動后氣促；遵醫(yī)囑給予吸氧及調(diào)節(jié)輸液速度不良反應(yīng)觀察及護理后癥狀逐漸消失，建議每例病人必須在用藥前做心電圖檢查，有心臟病的病人應(yīng)慎用。在臨床用藥過程中給予心電監(jiān)護，密切觀察病情變化，詢問病人有無心前區(qū)疼痛等。用藥期間定期復查心電圖，囑病人多臥床休息，避免勞累，控制輸液速度和輸液總量。討論三不良反應(yīng)觀察及護理2、GP方案化療時患者最常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐,食欲下降及腹瀉或便秘，應(yīng)加強護理：①治療前30min給予有效的止吐劑格拉司瓊、昂丹司瓊等，以預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生；②給予飲食導，少食多餐宜攝人高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂肪、易消化食物，化療當天早餐早些進食，晚餐晚些進食；適當避開化療時段；③對嚴重的惡心、嘔吐者，應(yīng)觀察嘔吐物顏色、性質(zhì)、量并做好記錄，并化驗血鉀、血鈉、血氯，防止電解質(zhì)紊亂；④腹瀉患者給予止瀉劑，靜脈補充電解質(zhì)，并做好肛周及皮膚護理，保持局部清潔，勤換內(nèi)衣，床鋪整潔干燥。必要時給予能增強體質(zhì)和提高免疫力的藥物，使病人保持良好的體質(zhì)配合治療；定期復查肝功能，注意保肝治療。討論三不良反應(yīng)觀察及護理3、皮膚護理皮疹是吉西他濱治療時所見反應(yīng)，應(yīng)告訴患者消除緊張情緒。指導患者保持皮膚清潔干燥，不用肥皂洗澡,勿搔抓，以免破潰感染。剪短指甲，晚上睡覺時戴手套。皮疹破潰處可涂紅霉素軟膏。多數(shù)患者可自然消退，不留后遺癥。皮膚干燥者可涂油性護膚品。告訴患者脫發(fā)時不要緊張，使用溫和刺激的洗發(fā)水，停止使用化療藥物后頭發(fā)會重新長出。加強晨晚問護理，注意將床上脫發(fā)掃干凈，減少對病人的不良刺激。指導選擇合適的假發(fā)套皮膚反應(yīng)。討論三不良反應(yīng)觀察及護理4、骨髓抑制：GP主要不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為白細胞、血小板和血紅蛋白減少。如白細胞下降達1×109／L，患者需采取保護性隔離，加強預(yù)防感染的措施：①化療前、中、后檢查血常規(guī)，必要時應(yīng)用升白藥物；②減少探視人員，保護性隔離；③紫外線照射房間，2次／d，每天用消毒液擦臺面、拖地板；④保持床單、衣服清潔干燥，經(jīng)常修剪指甲,同時保持全身清潔并用口靈漱口，密切觀測體溫變化防止繼發(fā)感染。血小板低下者囑其少活動、慢活動，防便秘，防止碰撞，用軟牙刷刷牙。密切觀察有無牙齦出血、鼻出血、瘀斑、血尿、便血等癥狀，觀察患者的神志，瞳孔、血壓變化，保持情緒穩(wěn)定，防止腦出血。

討論三不良反應(yīng)觀察及護理5、GP有一定的腎毒性,毒性反應(yīng)的觀察及護理化療藥物在體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝、腎臟排泄，對腎臟有不同程度的損害，主要表現(xiàn)為尿素氮升高。應(yīng)做好以下護理：①化療前行腎功能檢查；②為預(yù)防腎毒性，化療過程中進行充分水化，輸入等滲鹽水或葡萄糖液3000—3500ml，囑患者多飲水，并應(yīng)用速尿靜推，每日尿量保持在2000ml以上，以促進藥物的排泄，減少藥物在腎臟的蓄積。同時護士應(yīng)詳細記錄患者出入量,準確評估患者腎功能受損情況。討論三不良反應(yīng)觀察及護理6、化療藥物滲漏處理，局部可以使用0.5%利多卡因2ml加生理鹽水2mL加地塞米松5mg做封閉，然后冰敷24h，已出現(xiàn)靜脈炎者，應(yīng)用50%硫酸鎂局部熱敷2次/d，或進行理療，也可用復方兒茶酊、75%酒精紗布濕敷治療。具體見右圖化療藥物對血管組織刺激性強，藥液外滲引起的并發(fā)癥比較常見，表現(xiàn)為輕度紅斑、疼痛、腫脹，局部組織壞死形成硬結(jié)。應(yīng)加強護理：①對首