神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第十四章第一節(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)第二節(jié)化膿性腦膜炎第三節(jié)病毒性腦膜炎、腦炎1.學(xué)習(xí)目標(biāo)

能說出小兒神經(jīng)系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)、小兒腰穿的部位、腦脊液的特點(diǎn)熟悉：化膿性腦膜炎、病毒性腦炎的病因、輔助檢查掌握：化膿性腦膜炎的病因臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施2.第一節(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、大腦、脊髓1.腦細(xì)胞的分化3歲2.腦神經(jīng)髓鞘3個(gè)月

3.脊髓的末端嬰幼兒做腰椎穿刺時(shí)以第4～5腰椎間隙為宜3.二、腦脊液新生兒腦脊液量少〔約50ml〕，壓力低，正常腦脊液外觀透明細(xì)胞數(shù)不超過l0×106/L新生兒可達(dá)20×106/L〕糖含量2.8～4.4mmol/L氯化物118～128mmo1/L蛋白不超過400mg/L4.三、神經(jīng)反射1．出生時(shí)已存在的永久反射〔角膜、瞳孔、結(jié)膜、咽反射、吞咽反射〕2．出生時(shí)已存在，以后逐漸消失的反射〔擁抱、吸吮、覓食、握持、頸肢反射〕3．出生時(shí)不存在,以后逐漸出現(xiàn)的永久反射〔腹壁反射、提睪反射〕4．病理反射巴彬斯基征、奧噴漢姆征、戈?duì)栒?、腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克匿格氏征、布魯津斯基征5.(1)Babinski征

①檢查方法正確：用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。

②陽性反響為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。

(2)Oppenheim征

①檢查方法正確：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。

②陽性反響為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。

(3)Gordon征〔戈登征〕

①檢查方法正確：檢查時(shí)用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。

②陽性反響為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。

6.患兒男，9月。因發(fā)熱4天，抽搐2次入院。4天前起發(fā)熱，最高40℃.今晨突發(fā)抽搐2次。無傳染病接觸史，已接種卡介苗。查體：T39℃，頭圍46cm，嗜睡，前囟緊張，1.5×2cm，心肺聽診無殊，腹部觸診無殊。頸有抵抗，布氏征〔+〕，克氏征〔+〕，巴氏征〔+〕。血常規(guī)：WBC25×109/L，N77%，L23%，PLT132×109/L，HgB100g/L.查腦脊液示：WBC2300×106/L,N78%，糖2.5mmol/L，氯化物120mmol/L，蛋白2g/L.1〕該患兒最可能的診斷及診斷依據(jù)2〕進(jìn)一步需完善的檢查3〕簡(jiǎn)述此患兒的治療和護(hù)理方案

案例7.第二節(jié)化膿性腦膜炎概念

化膿性腦膜炎是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥.臨床特征發(fā)熱、頭痛嘔吐、意識(shí)障礙、驚厥、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征、腦脊液改變?yōu)樘卣鳌?.常見致病菌與患兒年齡關(guān)系年齡常見致病菌新生兒及2月革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌2個(gè)月-兒童流感嗜血桿菌腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌12歲以后腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌9.入侵途徑：1、血行播散最常見上呼吸道、皮膚胃腸道黏膜臍部

2、直接蔓延顱骨外傷、頭面部感染10.病理生理致病菌入腦膜后------軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反響------充血、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維蛋白滲出、腦水腫-----血管壁壞死、局灶性出血、腦梗死11.【護(hù)理評(píng)估】〔一〕健康史有上呼吸道、皮膚或胃腸道感染,出生史。12.〔二〕身體狀況1．典型表現(xiàn)A全身中毒病癥B顱內(nèi)壓增高癥C腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見13.3月以下患兒起病隱匿少動(dòng)、嗜睡、目光呆滯、哭聲高尖、拒乳、嘔吐、呼吸不規(guī)那么、驚厥、休克、昏迷體征：前囟飽滿、腦膜刺激征可不明顯、體溫可升高或降低，2．非典型表現(xiàn)14.

3．并發(fā)癥硬腦膜下積液、腦積水、腦性低鈉血癥、腦室管膜炎及腦實(shí)質(zhì)或顱神經(jīng)損傷如肢體癱瘓、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、耳聾、失明

面癱

腦積水15.〔三〕心理-社會(huì)狀況注意評(píng)估家長(zhǎng)及患兒對(duì)本病知識(shí)的掌握程度，焦慮或恐懼的程度，應(yīng)對(duì)方式。評(píng)估社區(qū)、家庭托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生情況，了解可能引發(fā)疾病的社會(huì)及環(huán)境因素16.〔四〕輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，一中性粒細(xì)胞為主2.腦脊液檢查確診

重要依據(jù)外觀混濁、壓力↑白細(xì)胞↑蛋白質(zhì)↑糖↓3、血培養(yǎng)和局灶病灶分泌物培養(yǎng)：涂片或細(xì)菌培養(yǎng)可找到致病菌

4、

皮膚瘀斑涂片5、頭顱CT17.類型外觀壓力(kPa)白細(xì)胞(106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其他正常清亮透明正常0￣10嬰兒0～200.2￣0.4新生兒0.2～1.22.8￣4.4嬰兒3.9～5.0118￣128嬰兒110～122化膿性腦膜炎混濁膿性增高數(shù)百￣數(shù)千以中性為主明顯增高明顯降低降低培養(yǎng)可見致病菌結(jié)核性腦膜炎微混毛玻璃樣增高數(shù)十￣數(shù)百淋巴為主早期可以中性為主明顯增高明顯降低降低抗酸染色涂片或培養(yǎng)找致病菌病毒性腦膜炎清亮個(gè)別微混正常或增高正常￣數(shù)百正?；蜉p度增高正常正常病毒抗體陽性幾種腦膜炎腦脊液改變18.〔五〕治療要點(diǎn)1.抗生素用藥原那么為早期、足量、足療程、靜脈給藥2.腎上腺皮質(zhì)激素3.對(duì)癥治療降低顱內(nèi)壓控制驚厥保證能量供給、維持水電紊亂4.并發(fā)癥治療

19.化膿性腦膜炎治療的抗生素選擇病原菌抗生素療程流感嗜血桿菌氨芐青霉素、氯霉素、頭孢呋辛、頭孢曲松10-14天肺炎鏈球菌青霉素、頭孢噻肟鈉10-14天腦膜炎雙球菌青霉素17天金黃色葡萄球菌氨基糖甙類、頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉21天以上革蘭氏陰性頭孢噻肟鈉、丁胺卡那霉素21天以上20.并發(fā)癥治療1．硬腦膜下積液硬腦膜下穿刺每次每側(cè)15ml2．腦積水正中孔粘連松解、腦脊液分流手術(shù)3．腦室管膜炎側(cè)腦室穿刺引流減壓4.腦性低鈉血癥21.【護(hù)理診斷及合作性問題】顱內(nèi)壓增高1．潛在并發(fā)癥2．體溫過高

與細(xì)菌感染有關(guān)3．有受傷的危險(xiǎn)

與抽搐有關(guān)22.【護(hù)理目標(biāo)】1．患兒顱高壓等并發(fā)癥得到及時(shí)救治2．患兒體溫恢復(fù)正常3．患兒沒有受傷的情況發(fā)生23.〔一〕維持正常體溫Q4h防止發(fā)生驚厥環(huán)境與體位物理降溫按醫(yī)囑給退熱劑24.〔二〕飲食管理高熱量、高蛋白、高維生素易消化〔三〕預(yù)防并發(fā)癥1、觀察顱內(nèi)壓2、硬腦膜下積液3、防止外傷和窒息25.〔五〕用藥護(hù)理合理使用敏感抗生素青霉素稀釋后1小時(shí)內(nèi)輸完防止溢出血管外氯霉素要監(jiān)測(cè)血象速度不宜太快記錄出入量26.〔四〕健康指導(dǎo)1．指導(dǎo)昏迷患兒的家長(zhǎng)病情觀察生活護(hù)理防壓瘡27.2.做好腰椎穿刺患兒的護(hù)理

腰椎穿刺護(hù)理去枕平臥6小時(shí)28.3．出院時(shí)指導(dǎo)定期隨訪觀察患兒的反響和肢體活動(dòng)情況指導(dǎo)肢體運(yùn)動(dòng)、功能鍛煉的方法預(yù)防感染29.【護(hù)理評(píng)價(jià)】沒有顱高壓等并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)救治體溫恢復(fù)正常驚厥發(fā)作時(shí)無外傷、誤吸情況經(jīng)過治療和護(hù)理患兒是否到達(dá)目錄30.患兒男，9月。因發(fā)熱4天，抽搐2次入院。4天前起發(fā)熱，最高40℃.今晨突發(fā)抽搐2次。無傳染病接觸史，已接種卡介苗。查體：T39℃，頭圍46cm，嗜睡，前囟緊張，1.5×2cm，心肺聽診無殊，腹部觸診無殊。頸有抵抗，布氏征〔+〕，克氏征〔+〕，雙側(cè)巴氏征〔+〕。血常規(guī)：WBC25×109/L，N77%，L23%，PLT132×109/L，HgB100g/L.查腦脊液示：WBC2300×106/L,N78%，糖2.5mmol/L，氯化物120mmol/L，蛋白2g/L.1〕該患兒最可能的診斷及診斷依據(jù)2〕進(jìn)一步需完善的檢查3〕簡(jiǎn)述此患兒的治療和護(hù)理方案1〕化膿性腦膜炎2〕腦脊液培養(yǎng)，血培養(yǎng)，頭顱CT3〕抗生素治療〔大劑量氨芐青霉素+頭孢曲松〕，根據(jù)藥敏更改抗生素〔早期、透過血腦屏障、靜脈、聯(lián)合、足量、足療程〕；腎上腺皮質(zhì)激素短期應(yīng)用；對(duì)癥處理，如降溫，止驚，脫水降顱壓，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂31.第三節(jié)病毒性腦膜炎、腦炎

病毒性腦膜炎、腦炎由多種病毒引起急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等32.病原體

80%腸病毒如柯薩奇病毒和?？刹《酒浯蜗x媒病毒腺病毒腮腺炎病毒單純皰疹病毒33.【護(hù)理評(píng)估】〔一〕健康史近1～3周有無呼吸道及消化道感染有無接觸動(dòng)物或被昆蟲叮咬史流行病史34.上呼吸道或消化道感染病史主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐嬰兒出現(xiàn)煩躁不安，易被激惹年長(zhǎng)兒表現(xiàn)頭痛、頸背疼痛，很少發(fā)生嚴(yán)重意識(shí)障礙和驚厥病程大多1～2周?！捕成眢w狀況35.2．病毒性腦炎主要表現(xiàn)發(fā)熱、驚厥意識(shí)障礙顱內(nèi)壓增高

(1)起病3天-1周出現(xiàn)

(2)意識(shí)障礙

(3)驚厥、呈現(xiàn)全身性重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài)

、

(4)顱內(nèi)壓增高

(5)運(yùn)動(dòng)功能障礙偏癱、肢體癱瘓

(6)精神障礙躁狂、幻覺、失語、定向力、計(jì)算力、記憶力障礙36.三、輔助檢查腦脊液

壓力正?；蛟龈?，外觀清亮白細(xì)胞總數(shù)輕度增多，＜300×106/L

早期以中性粒細(xì)胞為主后期以淋巴細(xì)胞為主蛋白質(zhì)大多數(shù)正?；蜉p度升高糖和氯化物正常范圍37.三、輔助檢查病毒檢測(cè)病毒別離及特異性抗體陽性，恢復(fù)期時(shí)血清特異性抗體滴度高于急性期4倍具有診斷意義。

38.腦電圖

早期彌漫性或局限性異常慢波背景活動(dòng)提示異常腦功能。三、輔助檢查39.對(duì)癥治療與支持療法控制腦水腫和顱內(nèi)高壓控制驚厥發(fā)作抗病毒治療四、治療要點(diǎn)40.【護(hù)理診斷及合作性問題】與病毒血癥有關(guān)1．體溫過高2．軀體活動(dòng)障礙

與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)3．潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高41.【護(hù)理措施】〔一〕發(fā)熱的護(hù)理監(jiān)測(cè)體溫觀察熱型及伴隨病癥降溫處理保持病室的安靜，防止光線過強(qiáng)的刺激采取舒適的體位42.〔二〕飲食護(hù)理

高熱量、高蛋白、高維生素易消化

〔三〕積極促進(jìn)功能恢復(fù)1．細(xì)心的生活護(hù)理2．吸氧、按醫(yī)矚給予促進(jìn)腦功能藥物3．恢復(fù)肢體功能43.〔四〕健康指導(dǎo)1.介紹疾病相關(guān)知識(shí)2.注意個(gè)人衛(wèi)生3.防止蚊子叮咬4.指導(dǎo)智力和肢體功能訓(xùn)練〔三〕觀察病情防止并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、硬腦膜下