處方點(diǎn)評(píng)及用藥案例分析-執(zhí)業(yè)藥師

處方點(diǎn)評(píng)及用藥案例分析--執(zhí)業(yè)藥師1234門診處方點(diǎn)評(píng)及分析21病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及分析311/27/2023《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》11/27/20232010年2月10日衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》11/27/2023總則組織管理處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)督管理管理規(guī)范一二三四五六11/27/2023總則評(píng)價(jià)處方書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)合理用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌適宜性11/27/2023由醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)專家組組織管理處方點(diǎn)評(píng)工作小組11/27/2023處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施門急診處方：抽樣率≮總處方量的1‰點(diǎn)評(píng)絕對(duì)數(shù)：≮100張／月病區(qū)用藥醫(yī)囑單：抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))≮1%點(diǎn)評(píng)病歷絕對(duì)數(shù)：≮30份／月11/27/2023

處方點(diǎn)評(píng)工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：點(diǎn)評(píng)人：

填表日期：

序號(hào)處方日期年齡診斷藥品品種抗菌藥注射劑國(guó)家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對(duì)、發(fā)藥藥師是否合理(0/1)存在問題(代碼)12345………………總計(jì)A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=11/27/2023處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施醫(yī)院應(yīng)逐步建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床用藥管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)11/27/2023特定藥物超說明書、腫瘤患者國(guó)家基本藥物血液制品中藥注射劑激素腸外營(yíng)養(yǎng)制劑抗菌藥物圍手術(shù)期用藥11/27/2023合理處方不合理處方不規(guī)范處方處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果用藥不適宜處方超常處方11/27/2023—新生兒、嬰幼兒未寫明日、月齡—處方內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或字跡難辨—未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全—未使用藥品規(guī)范名稱—藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清—用法、用量使用“遵醫(yī)囑”等含糊不清字句—修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名—醫(yī)師簽章不規(guī)范或與簽章留樣不一致不規(guī)范處方—未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全—未使用藥品規(guī)范名稱11/27/2023—單張門急診處方﹥5種藥品—處方用量:門診﹥7日,急診﹥3日,延長(zhǎng)未注明理由—藥師未審核處方適宜性—麻、精、毒、放等特殊藥品未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定—抗菌藥物未按照臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具—西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具—中藥飲片未按要求開具不規(guī)范處方11/27/2023遴選的藥品重復(fù)給藥劑型或給藥途徑無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物聯(lián)合用藥用法、用量適應(yīng)證配伍或相互作用用藥不適宜處方11/27/2023超常處方無適應(yīng)證用藥開具高價(jià)藥超說明書用藥開具2種以上藥理作用相同藥物無正當(dāng)理由11/27/2023門診處方點(diǎn)評(píng)及分析11/27/2023合格處方11/27/2023前記內(nèi)容缺項(xiàng)無藥品通用名11/27/2023無藥品通用名數(shù)量標(biāo)示不清11/27/2023無藥品通用名無規(guī)格無用法用量前記內(nèi)容缺項(xiàng)11/27/2023無藥品通用名無規(guī)格用藥與臨床診斷不符11/27/2023用藥與臨床診斷不符11/27/2023病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及分析11/27/2023一般情況男，72歲，70Kg主訴突發(fā)右側(cè)肢體無力、意識(shí)不清15h入院前突發(fā)右側(cè)肢體無力倒地,呼之不應(yīng),左側(cè)肢體抽搐,約3分鐘緩解,仍意識(shí)不清現(xiàn)病史既往史高血壓病20年，否認(rèn)藥物過敏史查體T38.3℃,昏迷,疼痛刺激有反應(yīng),右側(cè)病理征(+)輔助檢查頭顱CT示左額、顳、頂、基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死檢驗(yàn)報(bào)告WBC12.8×109/L，中性97.7%，鉀5.5mmol/L，鈉129mmol/L，肌酐200μmol/L11/27/2023診斷：腦梗死；腎功能受損1.20%甘露醇250ml，qid，ivgtt2.燈盞細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt3.奧扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt4.依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt5.頭孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt6.珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt7.曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt珍肽：注射用腦蛋白水解物曲奧：注射用腦蛋白水解物11/27/2023男，72歲，70Kg，肌酐200μmol/L20%甘露醇250ml，qid，ivgtt用藥分析：甘露醇可加重腎功能損害，甚至導(dǎo)致腎衰竭建議：減少甘露醇用量，特別是每次用量，可甘露醇125ml靜點(diǎn)與托拉塞米20mg靜推，交替應(yīng)用11/27/2023燈盞細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt奧扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt用藥分析：燈盞細(xì)辛：其酚酸類成分可能游離析出，不宜和酸性較強(qiáng)的藥物配伍燈盞細(xì)辛與5%Glu存在配伍禁忌

——《400種中西藥注射液臨床配伍檢索表》腦梗死急性期不宜使用血管擴(kuò)張藥，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。奧扎格雷：成人40～80mg/次，1～2次/天11/27/2023男，72歲，70Kg，肌酐200μmol/L依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt用藥分析：可致腎功能衰竭加重，易引起急性腎衰，應(yīng)慎用原則上必須用生理鹽水稀釋(說明書)腦保護(hù)劑，可抑制腦細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷11/27/202372歲，WBC12.8×109/L，中性97.7%頭孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt用藥分析：頭孢他啶為第三代頭孢菌素類抗生素常用量：4～6g/日，分2～3次靜脈滴注腎功明顯減退者，需根據(jù)腎功能損害程度減量老年人，劑量減至正常量2/3～1/2，應(yīng)＜3g/日11/27/2023肌酐200μmol/L，有抽搐史用藥分析：珍肽及曲奧均為腦蛋白水解物，屬于重復(fù)用藥神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，改善神經(jīng)元代謝，改善腦內(nèi)能量代謝急性期不宜用腦營(yíng)養(yǎng)劑，腦細(xì)胞耗氧增加，加重?fù)p傷禁忌：1.癲癇持續(xù)狀態(tài)；2.嚴(yán)重腎功能不良者珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt11/27/2023案例1小結(jié)用藥不合理之處重復(fù)給藥用法用量藥品遴選配伍禁忌11/27/2023一般情況男，18歲頭痛，伴發(fā)作性意識(shí)喪失、四肢抽搐20天查體輔助檢查CSF：蛋白增高，腦電圖：全導(dǎo)聯(lián)廣泛慢波淺昏迷、雙側(cè)babinski征(+)主訴病程予抗病毒、抗癲癇治療。兩天后右手大拇指出現(xiàn)紅腫，外科會(huì)診為甲溝炎，予左氧氟沙星治療，靜滴20分鐘后，出現(xiàn)抽搐發(fā)作11/27/2023診斷:病毒性腦炎；繼發(fā)性癲癇；甲溝炎4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt2.魯米那0.1g，bid，im1.阿昔洛韋0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt11/27/2023用藥分析：氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療左氧氟沙星為喹諾酮類藥，抗感染治療治療采用阿昔洛韋、魯米那治療正確11/27/2023用藥分析：喹諾酮類藥與非甾體類抗炎藥同用，可引發(fā)抽搐氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、諾氟沙星者驚厥是喹諾酮類藥對(duì)CNS的嚴(yán)重毒性作用左氧氟沙星禁忌：癲癇11/27/2023案例2小結(jié)用藥不合理之處不良的相互作用用藥禁忌11/27/2023一般情況男，61歲發(fā)熱4天，伴精神異常1天查體既往史T38℃，神清躁動(dòng)，查體不合作，視乳頭未見水腫，頸強(qiáng)直，腦膜刺激征(+)糖尿病3年主訴輔助檢查腰穿壓力＞330mmH2O，CSF常規(guī)示W(wǎng)BC510×106/L單核為主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值涂片菌培養(yǎng)(-)，結(jié)核抗體(-),PPD(+)11/27/2023診斷：結(jié)核性腦膜腦炎1.利福平0.45g，tid，po2.異煙肼0.3g，qd，po3.乙胺丁醇0.25g，tid，po4.吡嗪酰胺0.25g，tid，po5.甘露醇125ml，q8h，ivgtt6.潑尼松10mg，qd，po7.維生素B610mg，tid，po11/27/2023用藥分析：WHO建議對(duì)結(jié)腦抗結(jié)核方案至少包括異煙肼、利福平和吡嗪酰胺3種藥，視情況加用乙胺丁醇或鏈霉素患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改變的患者使用乙胺丁醇易發(fā)生視力障礙11/27/2023用藥分析：患者存在顱內(nèi)壓增高，為炎癥水腫所致，可給予滲透性脫水藥如甘露醇，降顱壓治療潑尼松10mg，qd，po維生素B610mg，tid，po結(jié)腦急性期可給予糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)，減輕中毒癥狀，防止粘連VB6有助于防止或減輕抗結(jié)核藥所致周圍神經(jīng)炎及VB6缺乏甘露醇125ml，q8h，ivgtt11/27/2023案例3小結(jié)用藥不合理之處聯(lián)合用藥不適宜11/27/2023一般情況男，60歲右手麻木3年，進(jìn)展加重4個(gè)月現(xiàn)病史四年前行胃大部切除術(shù)既往史右手麻木向上發(fā)展，漸左側(cè)肢體麻木主訴腱反射減退，雙髂骨以下音叉振動(dòng)覺減退，跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征(+)檢驗(yàn)報(bào)告VB12：30pg/ml，葉酸：3.84ng/ml查體11/27/2023診斷：脊髓亞急性聯(lián)合變性維生素B12:30pg/ml，葉酸:3.84ng/ml1.維生素B12片：0.5mg，bid,po2.葉酸：0.1g，tid，po用藥醫(yī)囑：11/27/2023用藥分析：該患既往胃大部切除史，影響VB12吸收葉酸口服在空腸吸收VB12必須與胃底部壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子合成穩(wěn)定復(fù)合物，才可在回腸遠(yuǎn)端吸收建議：對(duì)該患者將維生素B12改為注射劑型11/27/2023案例4小結(jié)用藥不合理之處給藥途徑不適宜11/27/2023一般情況男，18歲發(fā)作形式主訴