新生兒缺氧缺血性腦病的早期影像診斷

新生兒缺氧缺血性腦病的早期影像診斷

新生兒缺氧缺血性腦損傷（hy-89，h）包括新生兒缺氧缺血性腦?。╤y-89，hi）和顱內(nèi)出血（ich）。目前認(rèn)為HIE至少有5種基本病理改變,以缺氧性病變?yōu)橹鞯闹饕疬x擇性神經(jīng)元壞死和基底神經(jīng)節(jié)丘腦損傷,以缺血性病變?yōu)橹鞯闹饕鸫竽X矢狀旁區(qū)損傷,腦動(dòng)脈梗死以及腦室周圍白質(zhì)軟化,ICH包括腦室周圍-腦室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜膜下出血及小腦出血。HIBI患兒存活者中25%或更多留有智力落后、腦性癱瘓和癲癇等神經(jīng)精神缺陷,是新生兒以后致殘最常見的病因之一。運(yùn)用B超、計(jì)算機(jī)斷層(Computedtomography,CT)掃描、磁共振成像(MagneticResonanceImaging,MRI)等檢查手段診斷新生兒顱內(nèi)病變,顯著提高了顱內(nèi)病變的正確診斷率和嬰兒存活率。由于B超、CT掃描和MRI各具特點(diǎn)、互有利弊,因而如何合宜選擇和互補(bǔ)應(yīng)用,就成為臨床醫(yī)師所面臨的一個(gè)重要問題;本文報(bào)道22例經(jīng)頭顱B超、CT掃描和MRI診斷的HIBI的病例,重點(diǎn)探討運(yùn)用B超、CT、MRI在同一時(shí)間段對(duì)同一HIBI患兒的診斷,總結(jié)出它們的不同影像特點(diǎn),以期達(dá)到臨床上針對(duì)不同HIBI的患兒,合宜選擇不同的影像檢查方法。1對(duì)象和方法1.1新生兒及上胎頭吸引助產(chǎn)選擇2005年12月至2006年12月期間,入住川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科的22例出生后1-7天且臨床診斷中、重度HIE的早期新生兒,同一時(shí)段行頭顱B超、CT掃描和MRI檢查。22例早期新生兒中早產(chǎn)兒15例,足月兒7例。男13例,女9例。胎齡(34.6±2.2)周(范圍:32-38周),出生體重(2450±510)g(范圍:1940-2960g)。1分鐘Apgar評(píng)分(3.7±1.8)分(范圍:1-7分),5分鐘Apgar評(píng)分(5.0±2.0)分(范圍:3-7分),其中中度窒息8例、重度窒息14例。剖宮產(chǎn)15例,順產(chǎn)7例,上胎頭吸引助產(chǎn)1例。22例早期新生兒均在出生后因反應(yīng)差、面色發(fā)紺而收住院,其中18例發(fā)生驚厥,其驚厥出現(xiàn)時(shí)間分別為≤24小時(shí)3例,24-48小時(shí)8例,28-72小時(shí)4例,≥72小時(shí)3例。1.2顱內(nèi)超聲檢查接受初次頭顱B超、CT、MRI檢查的時(shí)間為(3.8±2.4)天(范圍:1.4-6.2天),時(shí)間基本同步(在同一天8小時(shí)內(nèi)),在B超、CT和MRI檢查前10-20分鐘均給予10%水化氯醛(10-15)mg/kg口服。應(yīng)用TOXIBA型超聲診斷儀進(jìn)行頭顱B超冠狀面和矢狀面檢查。應(yīng)用西門子SomatomART掃描機(jī)及MX8000多層螺旋CT機(jī),層厚和層距均為5mm進(jìn)行頭顱CT橫斷面掃描。應(yīng)用SimensOpen0.2T常導(dǎo)開放型磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行MRI橫軸位、矢狀位、冠狀位檢查;常規(guī)行橫軸位快速自旋回波(FSE)T2WI和自旋回波(SE)T1WI,矢狀位T1WI,矢狀位T2WI,冠狀位T1WI及FLAIR序列檢查。2圖像結(jié)果所有被檢查患兒均有HIBI的臨床表現(xiàn),21例患兒有影像學(xué)異常征象,其中11例伴有不同部位、不同程度ICH。2.1腦水腫+腦室腦室內(nèi)出血+腦室周圍白質(zhì)軟件設(shè)計(jì)B超發(fā)現(xiàn)16例有HIBI表現(xiàn),其中3例合并有ICH:即11例以單純腦水腫為主要表現(xiàn)(圖1A),2例腦水腫+腦室周圍-腦室內(nèi)出血+腦室周圍白質(zhì)軟化(圖2D);2例腦水腫+腦室周圍白質(zhì)軟化,1例腦水腫+團(tuán)塊狀腦室質(zhì)出血,未發(fā)現(xiàn)有基底節(jié)及丘腦病灶、大腦矢狀旁區(qū)損傷和硬腦膜膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及小腦出血者。臨床診斷與影像診斷符合率(以下簡(jiǎn)稱符合率)為72.73%(見表1)。2.2腦水腫+腦室周血腫+腦室周圍白質(zhì)的變化CT掃描發(fā)現(xiàn)19例有HIBI表現(xiàn),其中10例合并ICH;即7例以單純腦水腫為主要表現(xiàn)(圖1B),1例腦水腫+大腦矢狀旁區(qū)損傷,2例腦水腫+腦室周圍-腦室內(nèi)出血+腦室周圍白質(zhì)軟化(圖2E),2例腦水腫+腦室周圍-腦室內(nèi)出血,2例腦水腫+蛛網(wǎng)膜下腔出血+硬腦膜膜下出血,1例腦水腫+單純蛛網(wǎng)膜下腔出血,3例腦水腫+團(tuán)塊狀腦室質(zhì)出血,1例腦動(dòng)脈梗死,未發(fā)現(xiàn)有基底節(jié)及丘腦病灶和小腦出血者,符合率為86.36%(見表1)。2.3腦水腫+腦室腦室出血MRI發(fā)現(xiàn)20例有HIBI表現(xiàn),其中7例合并ICH:即8例表現(xiàn)為單純腦水腫(圖1C),1例腦水腫+基底核丘腦損傷,1例腦水腫+大腦矢狀旁區(qū)損傷,2例腦水腫+腦室周圍-腦室內(nèi)出血+腦室周圍白質(zhì)軟化(圖2F),2例腦水腫+腦室周圍白質(zhì)軟化,3例腦水腫+團(tuán)塊樣IPH及1例腦水腫+點(diǎn)狀硬腦膜膜下出血,1例腦水腫+蛛網(wǎng)膜下腔出血+硬腦膜膜下出血,1例腦動(dòng)脈梗死,未發(fā)現(xiàn)有小腦出血者,符合率為90.91%(見表1)。2.4腦室周圍-腦室出血、對(duì)團(tuán)拾遺的診斷一致性從三種影像學(xué)診斷HIBI的病變類型來看,對(duì)腦水腫的診斷一致率為84.21%,較高,對(duì)腦室周圍白質(zhì)軟化和腦室周圍-腦室內(nèi)出血的診斷一致率為50%,對(duì)團(tuán)塊狀腦室質(zhì)出血的診斷一致率為33.3%(見表2);在診斷ICH方面,11例ICHB超僅診斷出3例,診斷率為27.27%,CT掃描診斷出10例,診斷率為90.91%,MRI診斷出7例,診斷率為63.64%,可見CT掃描對(duì)顱內(nèi)出血的診斷最為敏感(見表3)。2.5腦水腫+腦室腦室+腦室+腦室+腦室+腦室+腦室+腦室+腦室內(nèi)出血4例腦水腫+腦室周圍-腦室內(nèi)出血+腦室周圍白質(zhì)軟化的早產(chǎn)兒,B超和MRI表現(xiàn)為2例腦水腫+腦室周圍-腦室內(nèi)出血+腦室周圍白質(zhì)軟化,2例腦水腫+腦室周圍白質(zhì)軟化,而CT表現(xiàn)為2例腦水腫+腦室周圍-腦室內(nèi)出血+腦室周圍白質(zhì)軟化及2例腦水腫+腦室周圍-腦室內(nèi)出血,三種影像學(xué)檢查的一致率為50.0%。3例蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬腦膜膜下出血,CT發(fā)現(xiàn)3例,MRI發(fā)現(xiàn)1例蛛網(wǎng)膜下腔出血+硬腦膜膜下出血,而B超未能發(fā)現(xiàn)(見表2、表3)。3新生兒顱內(nèi)損傷的影像診斷與比比從本組數(shù)據(jù)看,CT掃描和MRI對(duì)新生兒缺氧缺血性腦損傷的診斷要優(yōu)于B超,Francis也證實(shí)了這一結(jié)論;B超對(duì)HIE的診斷大多數(shù)表現(xiàn)為腦水腫,但對(duì)PVL的診斷較為敏感,對(duì)ICH的診斷與CT掃描和MRI相比較明顯處于劣勢(shì),診斷率為27.27%,特別對(duì)于腦邊緣部位的蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬腦膜膜下出血的分辨力則極差,沒有發(fā)現(xiàn)一例,僅對(duì)腦室系統(tǒng)出血有一定的診斷價(jià)值,這與B超檢查有一定局限性,不好掌握其位置,在很大程度上依賴操作者的熟練程度,有的小病灶不能顯示影響其診斷有關(guān);有些學(xué)者認(rèn)為B超在診斷早期HIBI方面,比CT、MRI敏感,還值得進(jìn)一步探討,但B超可以在任何時(shí)間對(duì)HIBI的新生兒進(jìn)行檢查,由于無創(chuàng)、價(jià)廉、簡(jiǎn)便,可床邊檢查,宜作為常規(guī)篩查新生兒早期有無顱內(nèi)病變和對(duì)新生兒顱內(nèi)病變進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察及隨訪的首選手段,并且B超在多方面與CT、MRI等其它影像技術(shù)構(gòu)成互補(bǔ)關(guān)系。CT掃描對(duì)HIBI的診斷要優(yōu)于B超,次于MRI,其臨床診斷與影像診斷符合率86.36%;但對(duì)顱內(nèi)出血,其診斷率是最高的,為90.91%,優(yōu)于MRI,特別對(duì)腦室周圍-腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬腦膜膜下出血的分辨力極好,CT掃描發(fā)現(xiàn)了4例腦室周圍-腦室內(nèi)出血,是三種影像學(xué)檢查中最多的,發(fā)現(xiàn)了2例蛛網(wǎng)膜下腔出血+硬腦膜膜下出血及1例單純蛛網(wǎng)膜下腔出血,而B超沒有發(fā)現(xiàn),MRI僅發(fā)現(xiàn)1例蛛網(wǎng)膜下腔出血+硬腦膜膜下出血,但CT掃描對(duì)硬腦膜膜下出血有過度診斷現(xiàn)象,這可能是CT只有橫斷位圖像易將橫竇及乙狀竇誤認(rèn)為硬膜下血腫有關(guān)。但CT需受X線照射,且檢查時(shí)間長(zhǎng),要求患兒安靜入睡,患兒需要搬運(yùn),不利于危重兒的檢查。MRI可進(jìn)行任意切面,是無創(chuàng)傷性、無X線輻射的檢查方法,腦組織諸解剖細(xì)節(jié)的顯示優(yōu)于CT和B超,對(duì)后期HIBI的診斷,MRI要優(yōu)于CT及B超,這也得到有些學(xué)者的證實(shí),對(duì)顱內(nèi)出血的診斷,MRI要次于CT,診斷率為63.64%,在一定時(shí)限內(nèi),MRI亦能確定不同級(jí)別的腦室內(nèi)出血,MRI對(duì)長(zhǎng)時(shí)間出血分辨能力降低,可能與殘余積血稀釋在腦脊液中有關(guān);對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷,MRI不能清晰分辨3天內(nèi)的早期蛛網(wǎng)膜下腔出血,但對(duì)3天后的腦池出血顯示良好;MRI能清晰診斷腦室周圍白質(zhì)內(nèi)的點(diǎn)狀出血,本研究MRI發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀硬腦膜膜下出血和基底核丘腦損傷各1例,B超和CT掃描均未能發(fā)現(xiàn),這與MRI可多軸向檢查,多層面檢查有關(guān),但MRI價(jià)格昂貴,檢查耗時(shí)長(zhǎng),要求環(huán)境溫度低,噪音較大,對(duì)病情尚不穩(wěn)定的新生兒不宜選擇MRI檢查。不難看出,三種影像學(xué)檢查對(duì)新生兒HIBI的診斷結(jié)果與以下