孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑（2017版）

孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑（2017版）傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，孕產(chǎn)婦出現(xiàn)尿頻、孕吐、便秘、胃脹、心悸等癥狀是常見的，而且就產(chǎn)科而言是正?，F(xiàn)象，大部分孕婦能忍受，因此一般不予特殊處理?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究則表明，上述癥狀不僅產(chǎn)科因素可導(dǎo)致，孕產(chǎn)婦心理問題同樣可以誘發(fā)，包括多夢(mèng)、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干、肌肉酸痛等軀體功能障礙癥狀，并且嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦健康和胎兒生長發(fā)育，影響分娩，增加產(chǎn)科事故和問題新生兒的發(fā)生幾率。排除器質(zhì)性疾病和產(chǎn)科因素，產(chǎn)生上述癥狀的影響因素為孕產(chǎn)婦的心理問題，而直接臨床表現(xiàn)則為軀體功能障礙，即孕產(chǎn)期心身障礙(psychosomaticdisorder,PSD)。當(dāng)前，孕產(chǎn)期PSD的發(fā)病情況不容忽視。郜正美等[1]進(jìn)行的全國多中心調(diào)查研究的最新數(shù)據(jù)顯示，在調(diào)查的9712例孕婦中，罹患孕產(chǎn)期PSD的孕婦為3130例，發(fā)病率為32.23%。全國孕產(chǎn)婦心身健康門診總課題組，于近年組織全國多中心開展臨床研究，通過對(duì)大樣本臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，基于圍生保健和產(chǎn)科設(shè)立的孕產(chǎn)婦心身健康門診，針對(duì)罹患孕產(chǎn)期PSD的孕婦，應(yīng)用孕產(chǎn)期PSD臨床診療體系，對(duì)于孕產(chǎn)期PSD的臨床治療有效率為92.23%[2]。同時(shí)，對(duì)孕婦的焦慮、抑郁情緒亦起到很好的治療作用，臨床有效率為99.48%[3]。經(jīng)孕產(chǎn)婦心身健康門診治療痊愈后2個(gè)月的全病程管理結(jié)果顯示，康復(fù)率為91.50%[4]。這些系列研究結(jié)果顯示，孕產(chǎn)期PSD可控、可治，由此可達(dá)到提高孕產(chǎn)婦心身健康水平和產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)而提高出生人口素質(zhì)的目的。隨著對(duì)“孕產(chǎn)婦心身健康門診及孕產(chǎn)期PSD診療體系的創(chuàng)建與應(yīng)用”這一課題研究的不斷深化，本課題組基于既往對(duì)孕產(chǎn)期PSD臨床研究成果[5]，以及已有的其他相關(guān)研究成果，制定《孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑(2017版)》，具體內(nèi)容如下。1適用對(duì)象第一診斷為孕產(chǎn)期PSD的孕產(chǎn)婦作為適用對(duì)象。2診斷依據(jù)參考本課題組及其他已有的相關(guān)研究成果和診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-20]，制定本臨床路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3診斷標(biāo)準(zhǔn)于孕產(chǎn)婦心身健康門診就診的孕產(chǎn)婦，若符合以下2項(xiàng)條件，則被診斷為孕產(chǎn)期PSD。3.1主訴癥狀以下主訴癥狀1項(xiàng)或多項(xiàng)持續(xù)或有規(guī)律發(fā)生≥7d。就診孕產(chǎn)婦的主訴癥狀包括：多夢(mèng)、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干及肌肉酸痛12項(xiàng)主述軀體功能障礙癥狀。3.2輔助檢查就診孕產(chǎn)婦輔助檢查結(jié)果為：①\t"22:10000/pc/cp/_blank"漢密頓焦慮量表(Hamiltonanxietyscale，HAMA)評(píng)估總分為7～13分；②心率變異性(heartratevariability，HRV)監(jiān)測(cè)反饋分析報(bào)告顯示，反映受試者自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomicnervoussystem,ANS)功能狀態(tài)的坐標(biāo)，位于ANS功能狀態(tài)圖交感或副交感活躍區(qū)。4病情判定標(biāo)準(zhǔn)孕產(chǎn)期PSD的病情嚴(yán)重程度采用PSD分度判定，分度標(biāo)準(zhǔn)如下。①輕度：上述12項(xiàng)主訴軀體功能障礙癥狀以1項(xiàng)或多項(xiàng)持續(xù)或有規(guī)律發(fā)生≥7～22d。②中度：12項(xiàng)主訴軀體功能障礙癥狀以1項(xiàng)或多項(xiàng)持續(xù)或有規(guī)律發(fā)生≥22～50d。③重度：12項(xiàng)主訴軀體功能障礙癥狀以1項(xiàng)或多項(xiàng)持續(xù)或有規(guī)律發(fā)生≥50d。5治療方案孕產(chǎn)期PSD治療方案包括：①多學(xué)科合作模式的生理調(diào)控、心理調(diào)節(jié)、音樂調(diào)理(physiologicalregulation，psychologicaladjustment，musicconditioning,PPM)臨床診療系統(tǒng)。②孕產(chǎn)期健康教育。6治療原則孕產(chǎn)期PSD治療原則為：①以孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒安全為前提。②多學(xué)科合作。③根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療效果及時(shí)調(diào)整臨床應(yīng)對(duì)措施。④全病程管理。⑤孕產(chǎn)婦及家屬知情同意。7標(biāo)準(zhǔn)療程臨床對(duì)孕產(chǎn)期PSD治療療程包括以下2個(gè)方面。7.1PPM標(biāo)準(zhǔn)療程①PPM標(biāo)準(zhǔn)療程門診治療每隔2d開展1次，45min/次，共計(jì)6次；②門診PPM標(biāo)準(zhǔn)療程治療期間，一是同步開展家庭調(diào)理輔助治療30次，10～15min/次，2次/d；二是同步家庭調(diào)節(jié)互動(dòng)交流5次，15～30min/次，2次/周。7.2全病程管理孕產(chǎn)期PSD的全病程治療時(shí)間為13周，包括PPM標(biāo)準(zhǔn)療程及孕產(chǎn)期健康教育門診治療3周，以及門診治療結(jié)束后按規(guī)程和醫(yī)囑進(jìn)行家庭調(diào)理10周；具體為對(duì)結(jié)束門診治療的孕產(chǎn)期PSD患者每隔2周電話隨訪1次，必要時(shí)調(diào)整為上門隨訪或門診復(fù)查，共計(jì)5次。隨訪內(nèi)容為調(diào)查或復(fù)查在此期間孕產(chǎn)期PSD患者的家庭調(diào)理執(zhí)行情況、心理和社會(huì)因素變化情況、軀體功能障礙癥狀康復(fù)狀況，以及接受孕產(chǎn)期健康教育情況。8進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本臨床路徑的孕產(chǎn)婦必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合孕產(chǎn)期PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且無精神障礙及器質(zhì)性疾病。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但是在門診治療期間不需要進(jìn)行特殊處理，也不影響本臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。9治療期間檢查項(xiàng)目進(jìn)入本臨床路徑的孕產(chǎn)期PSD患者治療期間檢查項(xiàng)目包括如下4項(xiàng)。9.1基本檢查基本檢查項(xiàng)目為：對(duì)就診孕產(chǎn)婦的多夢(mèng)、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干、肌肉酸痛12項(xiàng)軀體功能障礙癥狀初診1次、隨診5次、復(fù)診1次。9.2輔助檢查輔助檢查項(xiàng)目為：對(duì)就診孕產(chǎn)婦進(jìn)行①\t"22:10000/pc/cp/_blank"HAMA評(píng)分初診1次。②HRV監(jiān)測(cè)反饋ANS功能狀態(tài)初診1次，復(fù)診1次。9.3初診轉(zhuǎn)診指征初診轉(zhuǎn)診指征為：就診孕產(chǎn)婦出現(xiàn)①\t"22:10000/pc/cp/_blank"HAMA評(píng)分≥14分，向精神心理科轉(zhuǎn)診；②因其他診斷需要到其他科室進(jìn)一步檢查。9.4隨診轉(zhuǎn)診指征隨診轉(zhuǎn)診指征為：就診孕產(chǎn)婦①出現(xiàn)精神障礙疾患，向精神心理科轉(zhuǎn)診；②發(fā)生器質(zhì)性臨床疾病，向其他科室轉(zhuǎn)診。10療效判斷標(biāo)準(zhǔn)本臨床路徑對(duì)孕產(chǎn)期PSD患者接受相關(guān)治療后的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下。10.1無效治療無效是指門診標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后復(fù)診結(jié)果為：以1項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生的12項(xiàng)軀體功能障礙癥狀無明顯緩解，甚至加重。10.2進(jìn)步治療進(jìn)步是指①門診標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后復(fù)診結(jié)果為：以1項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生的12項(xiàng)軀體功能障礙癥狀部分消失或部分緩解或均緩解；②HRV監(jiān)測(cè)反饋分析報(bào)告顯示，反映受試者ANS功能狀態(tài)的坐標(biāo)，位于ANS功能狀態(tài)圖的平衡區(qū)，或者雖然位于交感或副交感活躍區(qū)，但與初檢數(shù)據(jù)比較向平衡區(qū)進(jìn)步。10.3顯效治療顯效是指①門診標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后復(fù)診結(jié)果為：以1項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生的12項(xiàng)軀體功能障礙癥狀均消失；②HRV監(jiān)測(cè)反饋分析報(bào)告顯示，反映受試者ANS功能狀態(tài)的坐標(biāo)，位于ANS功能狀態(tài)圖的平衡區(qū)。10.4康復(fù)治療后康復(fù)是指門診標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束10周后的第5次隨訪或復(fù)查結(jié)果為：以1項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生的12項(xiàng)軀體功能障礙癥狀在此期間未發(fā)生持續(xù)或有規(guī)律復(fù)發(fā)≥7d的情況。11變異及原因分析孕產(chǎn)期PSD患者治療過程中發(fā)生退出本路徑的變異情況及原因分析：①發(fā)生重大生活事件，或出現(xiàn)精神障礙，或罹患器質(zhì)性疾病者，退出本臨床路徑。②因患者及其家屬意愿影響本臨床路徑執(zhí)行時(shí)，而退出。12《孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑(2017版)》表單內(nèi)容《孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑(2017版)》表單內(nèi)容涵蓋治療第1次、第2～5次及治療完成當(dāng)日的主要診療工作、重要醫(yī)囑及變異記錄，并要求護(hù)士與醫(yī)師簽字，見表1。表1

《孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑(2017版)》表單適用對(duì)象：①多夢(mèng)、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干、肌肉酸痛12項(xiàng)軀體功能障礙癥狀以1項(xiàng)或多項(xiàng)持續(xù)或有規(guī)律發(fā)生≥7d；②HAMA總分為7～13分；③HRV監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，反映受試者ANS功能狀態(tài)的坐標(biāo)，位于ANS功能狀態(tài)圖的交感或副交感活躍區(qū)孕(產(chǎn))婦姓名：__________年齡：______孕次：______產(chǎn)次：______孕齡：______孕周(或)產(chǎn)后：______天門診號(hào)：______門診治療日期：________年______月______日至________年______月______日門診標(biāo)準(zhǔn)療程：6次治療時(shí)間治療第1次治療第2～5次治療完成當(dāng)日主要診療工作□詳細(xì)詢問病史，完善檢查□初步診斷，確定治療方案□向孕產(chǎn)婦及其家屬交代病情□開具診斷報(bào)告及檢查單□應(yīng)用首次PPM＋孕產(chǎn)期健康教育治療方案治療□上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療(必要時(shí))□出具家庭調(diào)理方案和心理調(diào)節(jié)鼓勵(lì)方案□完成首次病程記錄及病歷記錄□隨診檢查家庭調(diào)理記錄單，評(píng)估家庭調(diào)理療效和了解孕產(chǎn)婦近期情況□向孕產(chǎn)婦及其家屬介紹診療情況□審查門診治療室臨床護(hù)理報(bào)告單，認(rèn)真分析重點(diǎn)問題□應(yīng)用第2～5次PPM＋孕產(chǎn)期健康教育治療方案治療□門診多學(xué)科合作小組疑難病例討論(必要時(shí))□多學(xué)科專家聯(lián)合，包括遠(yuǎn)程會(huì)診(必要時(shí))□出具家庭調(diào)理方案和心理調(diào)節(jié)鼓勵(lì)方案□完成病程記錄□隨診檢查家庭調(diào)理記錄單，評(píng)估家庭調(diào)理療效和了解孕產(chǎn)婦近期情況□審查門診治療室臨床護(hù)理報(bào)告單，認(rèn)真分析重點(diǎn)問題□應(yīng)用第6次PPM＋孕產(chǎn)期健康教育治療方案治療□復(fù)診并開具復(fù)診單□向孕產(chǎn)婦及其家屬介紹康復(fù)情況□出具治療后10周家庭調(diào)理方案□出具治療后10周隨訪方案□完成病歷重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□按照醫(yī)囑完成PPM家庭調(diào)理和填寫家庭調(diào)理記錄單□按照醫(yī)囑執(zhí)行家庭心理調(diào)節(jié)鼓勵(lì)方案□其他孕產(chǎn)期心身健康注意事項(xiàng)□按照醫(yī)囑完成PPM家庭調(diào)理和填寫家庭調(diào)理記錄單□按照醫(yī)囑執(zhí)行家庭心理調(diào)節(jié)鼓勵(lì)方案□明確每次隨診和治療時(shí)間□其他孕產(chǎn)期心身健康注意事項(xiàng)□按照醫(yī)囑完成治療后10周的家庭調(diào)理，并填寫家庭調(diào)理記錄單□認(rèn)真配合門診醫(yī)護(hù)人員隨訪□門診復(fù)查(必要時(shí))□其他孕產(chǎn)期心身健康注意事項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)首次治療情況及家庭調(diào)理方案下達(dá)家庭調(diào)理醫(yī)囑□明確下次隨診和治療時(shí)間□根據(jù)每次治療中的臨床重、難點(diǎn)及患者個(gè)性化問題，下達(dá)門診治療室臨床應(yīng)對(duì)措施醫(yī)囑□根據(jù)每階段門診臨床問題及家庭調(diào)理問題，下達(dá)門診隨訪室隨訪醫(yī)囑(必要時(shí))□根據(jù)每次治療和家庭調(diào)理情況，以及軀體障礙癥狀變化情況，下達(dá)家庭調(diào)理醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹門診環(huán)境□協(xié)助完成輔助檢查□首次PPM＋孕產(chǎn)期健康教育臨床護(hù)理□觀察孕產(chǎn)婦對(duì)治療的臨床適應(yīng)性□填寫臨床護(hù)理報(bào)告手冊(cè)□告知隨診和治療時(shí)間及地點(diǎn)□協(xié)助完成隨診□第2～5次PPM＋孕產(chǎn)期健康教育臨床護(hù)理□觀察孕產(chǎn)婦對(duì)治療的臨床適應(yīng)性□嚴(yán)格執(zhí)行臨床醫(yī)囑□填寫臨床護(hù)理報(bào)告手冊(cè)□告知隨診和治療時(shí)間及地點(diǎn)□第6次PPM＋孕產(chǎn)期健康教育臨床護(hù)理□正確執(zhí)行臨床醫(yī)囑□協(xié)助完成復(fù)診□引導(dǎo)辦理治療結(jié)束手續(xù)□治療結(jié)束后的孕產(chǎn)期健康教育變異記錄□無□無□無□有，原因：□有，原因：□有，原因：1.1.1.2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名注：HAMA為\t"22:10000/pc/cp/_blank"漢密頓焦慮量表，HRV為心率變異性，ANS為自主神經(jīng)系統(tǒng)，PPM為生理調(diào)控、心理調(diào)節(jié)、音樂調(diào)理臨床診療系統(tǒng)參考文獻(xiàn)[1]郜正美,陳雙燕,吳孟芳,等.全國多中心孕產(chǎn)婦心身健康門診9712例孕婦孕產(chǎn)期心身障礙發(fā)病率調(diào)查研究[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2017,8(18):31-34.[2]張立新,孫靜,陳俊梅,等.多學(xué)科合作診療系統(tǒng)治療孕婦心理問題誘發(fā)的軀體功能障礙臨床回顧性研究[J].中國婦幼健康研究,2017,28(5):514-516.[3]藍(lán)海英,曾妍芳,丁穎,等.應(yīng)用PPM多學(xué)科合作診療系統(tǒng)治療孕產(chǎn)期心身障礙對(duì)孕婦焦慮抑郁高危因素影響的調(diào)查研究[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2017,8(19):29-31.[4]張立新,陳俊梅,孫靜,等.應(yīng)用PPM多學(xué)科合作診療系統(tǒng)治療孕產(chǎn)期心身障礙病愈2個(gè)月后康復(fù)狀況調(diào)查研究[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2017,8(18):48-50.[5]秦峰,徐寶良,張立新,等."孕產(chǎn)婦心身健康門診"研究進(jìn)展[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2017,8(4):17-20.[6]張紅梅,吳愛勤,徐英,等.影響產(chǎn)前孕婦血壓及胎心率的心理社會(huì)因素[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2004,18(6):381.[7]王東林,吳彩云,吳愛勤.軀體化障礙與抑郁癥的生物學(xué)特征及心理社會(huì)因素比較[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2000,10(2):68-70.[8]沈鑫華,吳愛勤,陳加美,等.廣泛焦慮障礙的下丘腦-垂體-腎上腺軸及PRL研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2002,28(2):129-130.[9]吳文源.焦慮障礙防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1-272.[10]丁輝,陳林,邸曉蘭.產(chǎn)后抑郁障礙防治指南的專家共識(shí)(基于產(chǎn)科和社區(qū)醫(yī)生)[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2014,15(6):572-576.[11]中華心血管病雜志編委會(huì)心率變異性對(duì)策專題組.心率變異性檢測(cè)臨床應(yīng)用的建議[J].中華心血管病雜志,1998,26(4):252-255.[12]閻克樂,張文彩,張?jiān)?/p>