鼻竇內(nèi)鏡下鼻腔擴容技術(shù)聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)治療對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者認知功能的影響

鼻竇內(nèi)鏡下鼻腔擴容技術(shù)聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)治療對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者認知功能的影響

選擇性睡眠呼吸暫停性呼吸綜合征（obstrurciahyperations，osahs）是一種常見的慢性睡眠呼吸疾病，其特點是睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)完整的呼吸道和不到完整的阻塞，導(dǎo)致氣流消失或減少、氧氣飽和度下降和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。這些疾病可能會導(dǎo)致許多器官和系統(tǒng)缺陷，如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü跔顒用}粥樣硬化）和2型糖尿病，這具有很大的潛在風(fēng)險。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，這種疾病的發(fā)病率有所增加。近年來研究發(fā)現(xiàn):睡眠障礙還可以引起患者社會活動、人際交往、職業(yè)損害及注意和記憶等認知功能損害。睡眠障礙與認知損害的關(guān)系已引起廣泛的關(guān)注。懸雍垂腭咽成形術(shù)是臨床上治療OSAHS的一種最常用的手術(shù)方法。關(guān)于該手術(shù)的治療療效,臨床上仍有爭議,其主要原因是因為OSAHS患者睡眠時上氣道多部位的解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致氣道不同程度的狹窄。常見的狹窄部位除了位于口咽腔以外,還常與患者的鼻腔及鼻咽部狹窄有關(guān)。這種多部位的狹窄在中、重度OSAHS患者中更為常見。我們目前在臨床工作中對于中、重度OSAHS患者常采用鼻腔擴容技術(shù)聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)的治療方案,關(guān)于鼻腔擴容技術(shù),是指對有鼻腔、鼻咽部狹窄的OS-AHS患者,在鼻竇內(nèi)鏡下行相應(yīng)的鼻中隔矯正術(shù)、下鼻甲外移術(shù),或者兩者共同進行。對于該種手術(shù)方式是否會對中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者認知功能的產(chǎn)生影響,臨床上報道較少,我們對遇到的病例做了相應(yīng)的工作?，F(xiàn)報道如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1osacs分級本組30例OSAHS患者。男27例,女3例;年齡23~61歲(平均45.78歲),均具有初中以上學(xué)歷,按照2002年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會制定的OSAHS診療標準,其中輕度1例,中度10例,重度19例。對照組30例均為正常成人。其中,男27例,女3例;年齡24~60歲(平均45.16歲),均具有初中以上學(xué)歷。1.2認知功能診斷量表mmse(1)所有OSAHS患者均行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG,PSG檢查儀為美國偉康公司提供的Alice-4多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng),可監(jiān)測項目包括腦電、眼電、肌電、口鼻氣流、胸腹運動、血氧飽和度以及鼾聲);(2)手術(shù)治療前和手術(shù)治療后均行認知功能診斷量表(MMSE)測試,(MMSE系Folstein于1975年編制,是最常用的認知功能量表,測試包括時間和地點定向、語言即刻和短期記憶、注意和計算、語言復(fù)述、閱讀和語言理解以及圖形描畫等內(nèi)容)。同時對于同一患者術(shù)前、術(shù)后由同一名醫(yī)師進行測定。(3)手術(shù)方式:對于中、重度OSAHS并且有鼻腔或鼻咽部狹窄的患者采用懸雍垂懸雍垂腭咽成形術(shù)+鼻中隔矯正+下鼻甲外移術(shù)的手術(shù)方式。(4)對于手術(shù)前組的患者同時設(shè)立對照組,對照組患者同樣行認知功能診斷量表(MMSE)測試。1.3中、重度os-ahs患者手術(shù)治療前后認知功能評分的比較應(yīng)用SPSS11.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。對UPPP術(shù)聯(lián)合鼻腔擴容技術(shù)治療前、后OSAHS患者認知功能的評分進行組內(nèi)比較;對中、重度OS-AHS患者手術(shù)治療前與對照組認知功能的評分進行組間比較。MMSU及各分項評分屬于計量資料,符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標準差(ue0af±s)表示。組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。2低氧主神經(jīng)損傷30例OSAHS患者的PSG監(jiān)測結(jié)果:輕度1例,中度10例,重度19例;17例并重度低氧血癥,12例并中度低氧血癥,1例并輕度低氧血癥。OSAHS手術(shù)治療后,記憶力和回憶力較術(shù)前差異有顯著性(P<0.05),見表1。中、重度OSAHS患者的認知功能在行鼻腔擴容技術(shù)聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)(包括UPPP術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、下鼻甲外移術(shù)等)治療后,在MMSE總分、記憶力、注意力及計算力和回憶力等幾個認知功能的檢測項目上與正常對照組比較差異有顯著性(見表2)。3療效評價標準OSAHS表現(xiàn)為睡眠時反復(fù)發(fā)作上氣道阻塞,伴有血氧飽和度降低和頻繁的呼吸暫停現(xiàn)象。長期的缺氧導(dǎo)致機體各器官的嚴重損害,其中認知功能改變是OSAHS常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)在記憶、判斷、注意、集中、抽象推理和警覺等方面能力下降,且與OSAHS嚴重程度有關(guān)。在筆者的研究中可以看到,與正常對照組比較(如表2所示),OSAHS患者的認知功能在MMSE總分、記憶力、回憶力、注意力和計算力幾個方面有區(qū)別,差異有顯著性。這與ANN、AYALON及REDLINE等學(xué)者的研究相類似。按照我國2009年制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣診斷和外科治療指南中的療效評價標準,手術(shù)治療的有效標準:有效是指AHI降低幅度≥50%。按照此標準,傳統(tǒng)的懸雍垂懸雍垂腭咽成形術(shù)有效率只有50%。即單純行UPPP術(shù)手術(shù)后AHI降低幅度≥50%的OSAHS患者僅有一半左右。ENGLEMAN等對病例進行回顧對照研究后發(fā)現(xiàn):OSAHS患者的認知功能損害與AHI呈正相關(guān),即隨著AHI增大,認知功能損害越重。由此可以推知,單純行UPPP術(shù)治療的OSAHS患者中,僅有50%左右的患者的認知功能得到了有效的改善。對于OS-AHS患者的外科治療,目前多主張針對上氣道多層面的聯(lián)合手術(shù)治療。鼻部聯(lián)合口咽層面的手術(shù)治療方式是否可以逆轉(zhuǎn)中、重度OSAHS患者的認知功能,尚待研究。在筆者的研究中由于入選的研究對象均為中、重度患者,因此,實驗組患者的認知功能在多方面存在異常,在筆者的研究中可以發(fā)現(xiàn),在行相應(yīng)的手術(shù)治療后,實驗組患者術(shù)后與術(shù)前比較,MMSE總分、注意力和計算力幾個方面無區(qū)別,差異無顯著性;而在記憶力和回憶力兩個方面有區(qū)別,差異有顯著性(P<0.05)。分析其原因,可能與以下因素有關(guān):(1)疾病的嚴重程度:如入選本實驗的研究對象均是中、重度的OSAHS患者,其慢性缺氧的時間和程度均較重,可能導(dǎo)致部分大腦認知功能的損害不可逆轉(zhuǎn);(2)入選實驗組的患者,其上氣道阻塞是否還有其他的部位,如:舌咽層面,如果存在,而筆者沒有采取相應(yīng)的干預(yù)措施,會影響實驗結(jié)果;(3)隨訪的時間:本實驗的隨訪時間均采用術(shù)后1個月復(fù)查,之后的隨訪由于患者的依存性等因素未能完成,實驗組患者的認知功能可能在術(shù)后稍長時間內(nèi)還有所變化;(4)