糖尿病管理的質(zhì)量改善cse來得時衛(wèi)星會舊版課件

千里之行，始于足下——糖尿病管理的質(zhì)量改善重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李啟富教授主要內(nèi)容123糖尿病管理三位一體的質(zhì)量改善胰島素治療的質(zhì)量改善質(zhì)量改善的重要性—指南與現(xiàn)實的差距美國在過去20年間對

糖尿病及其并發(fā)癥的控制取得巨大成績1988-2021年期間，糖尿病人群中血糖、血脂、血壓達標(biāo)率不斷上升StarkCS,etal.DiabetesCare2021,36(8):2271-2279百分比（%）HbA1c<7.0%HbA1c<8.0%BP<130/80mmHgBP<140/90mmHgLDL<100mg/dL他汀治療HbA1c<7.0%BP<130/80mmHgLDL<100mg/dL*P<0.01，vs.2007-2010?P<0.05，vs.2007-20101988-19941999-20022003-20062007-2010糖尿病人群中血糖、血脂、血壓達標(biāo)情況美國在過去20年間對

糖尿病及其并發(fā)癥的控制取得巨大成績1990-2021年期間，糖尿病人群中，并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降GreggEW,etal.NEnglJMed.2021,370(16):1514-1523與1990年相比，2010年各并發(fā)癥下降情況并發(fā)癥下降值（/10,000患者·年）糖尿病人群中并發(fā)癥的發(fā)生趨勢急性心肌梗死（AMI）卒中腎病截肢高血糖危象導(dǎo)致的死亡并發(fā)癥發(fā)生率（次/10,000患者）中國T2DM患者管理現(xiàn)狀與指南存在差距我國糖尿病診療現(xiàn)狀與?指南?建議的標(biāo)準(zhǔn)化診療要求仍存在很大差距，主要表現(xiàn)為檢查率低、治療率低及控制達標(biāo)率低1檢查率低2：中國成人2型糖尿病患者中，糖尿病的知曉率僅30.1%糖尿病治療率低2：僅25.8%的糖尿病患者接受降糖治療糖尿病伴發(fā)血壓、血脂異常治療率低1,3達標(biāo)率低3,4,52021年中國T2DM患者HbA1c達標(biāo)率為30.15％，而美國患者達標(biāo)率為52.5%3B研究中中國血糖、血壓、血脂同時達標(biāo)的患者比例為5.6％，而美國患者比例為18.8％1.陸菊明.糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療工作任重道遠.中華糖尿病雜志2021,5(10):585-5872.XuY,etal.JAMA2021,310(9):948-9593.JiL,etal.AmJMed2021,126(10):925.e11-224.高蕾莉,等.2021～2021年我國2型糖尿病患者藥物治療與血糖控制狀況調(diào)查.中國糖尿病雜志2021,22(7):594-5985.StarkCasagrandeS,etal.DiabetesCare2021,36(8):2271-2279中國糖尿病管理的多方面問題亟待進行質(zhì)量改善但這些患者中：降壓藥物使用率僅43.9%調(diào)脂藥物使用率僅為20%抗血小板藥物使用率僅為18.5%僅28%患者血壓、血脂正常其中，30%患者血糖、血壓、血脂均異常72%患者合并高血壓和/或血脂紊亂30%72%28%中國糖尿病管理現(xiàn)狀亟需改善1.羅櫻櫻,等.重視質(zhì)量改善,提高我國糖尿病的整體管理水平.中國糖尿病雜志,2021,24(01):1-62.TingHH,etal.Circulation,2021,119(14):1962-1974.知識傳播不及時客觀條件受限制醫(yī)務(wù)人員提醒系統(tǒng)臨床數(shù)據(jù)獲得便利化審核和反響醫(yī)務(wù)人員教育患者教育加強患者自我管理患者提醒組織結(jié)構(gòu)調(diào)整經(jīng)濟、行政管理、立法鼓勵醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備、人員改變、組織架構(gòu)調(diào)整、時間、金錢投入最佳證據(jù)發(fā)表--專家--基層醫(yī)療工作者，自上而下的傳播存在時間差“最佳證據(jù)”與“臨床實踐”之間形成差距1質(zhì)量改善措施2知識傳播不及時客觀條件受限制主要內(nèi)容123糖尿病管理三位一體的質(zhì)量改善胰島素治療的質(zhì)量改善質(zhì)量改善的重要性—指南與現(xiàn)實的差距羅櫻櫻,等.重視質(zhì)量改善,提高我國糖尿病的整體管理水平.中國糖尿病雜志,2021,24(01):1-6如何促進糖尿病領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量改善，跨越指南建議與臨床實踐之間的鴻溝，是我國糖尿病防治中亟需解決的問題！糖尿病管理三位一體質(zhì)量改善的探索分級診療：上海嘉定慢病分級診療模式

北京大學(xué)人民醫(yī)院分級分層管理管理體系醫(yī)療行為疾病教育標(biāo)準(zhǔn)化診療：糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療示范中心項目海南省2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療分階段管理：江蘇省省立機關(guān)醫(yī)院糖尿病質(zhì)量改善項目教育者培訓(xùn)及單位認證：中國糖尿病教育者培訓(xùn)項目

糖尿病教育管理單位認證項目患者教育：

短期糖尿病自我管理教育（DSME）三位一體政府主導(dǎo)、專科參與、社區(qū)聯(lián)合的

上海嘉定分級診療模式袁加俊,等.分級診療與慢性病優(yōu)化管理實證研究.中國醫(yī)院2021(9):36-39上海嘉定分級診療工作方案（糖尿?。┞圆』颊呒彝メt(yī)生團隊(規(guī)范臨床治療)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（藥品配備、績效配套）臨床規(guī)范會診轉(zhuǎn)診分級協(xié)調(diào)質(zhì)量管理臨床?？七h程指導(dǎo)疑難就診技術(shù)支持社區(qū)培訓(xùn)區(qū)域衛(wèi)生行政部門移動信息平臺移動信息平臺社區(qū)醫(yī)院就診隨訪以社區(qū)慢性病優(yōu)化管理為突破口，通過評價工程在實施分級診療工作前后入組患者臨床指標(biāo)管理效果、區(qū)域醫(yī)療協(xié)作情況、患者滿意度以及相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟本錢，分析分級診療模式的效果參與分級診療的患者總體達標(biāo)比例由47.2%提升到57.5%，增加了10.3%社區(qū)患者對基于疾病優(yōu)化管理分級診療模式的接受度達98.32%力推6項舉措：標(biāo)準(zhǔn)臨床治療過程配備必要臨床藥品強化患者疾病監(jiān)測建立分級協(xié)作機制應(yīng)用移動信息系統(tǒng)開展管理質(zhì)量績效考核糖尿病分級分層診療，有效改善病情控制朱宇,等.2型糖尿病分級分層管理的效果評價.中國糖尿病雜志2021,17(8):604-606北京大學(xué)人民醫(yī)院對2型糖尿病患者實施分級、分層管理，可顯著改善患者的血糖、血壓、血脂控制時間例數(shù)(人)HbA1c(%)FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)SBP(mmHG)DBP(mmHG)LDL-c(mmol/L)基線1507.20±1.548.28±2.4410.31±3.39131±1777±103.07±0.861年后1276.70±1.166.63±1.358.24±2.25129±1675±82.82±1.41P0.0000.0000.0000.0300.0200.0231年隨訪結(jié)束時患者血糖、血壓、血脂變化待完善輔助檢查并確定治療方案后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院隨訪觀察分級分層管理建立雙向轉(zhuǎn)診模式血糖控制差或合并各種急慢性并發(fā)癥等轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院病情穩(wěn)定者在社區(qū)醫(yī)院定期就診、化驗檢查和取藥糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療示范中心工程糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療示范中心工程旨在提出落實標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診治的改進措施，提高患者血糖、血脂和血壓的檢測率、達標(biāo)率和并發(fā)癥篩查率，減少并發(fā)癥發(fā)生和開展的風(fēng)險陸菊明.糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療工作任重道遠.中華糖尿病雜志2021,5(10):587翁建平,等.2021中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會工作回憶.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報2021,2(30):8-9〕【CSE2021】架構(gòu)“指南〞與“實踐〞的橋梁:2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療教育工程正式啟動,國際糖尿病,2021-08-26通過比照醫(yī)師實踐與診療指南之間的差距，加強基層醫(yī)生的糖尿病診治能力，使其更加科學(xué)化在全國31個省市自治區(qū)的72家區(qū)域性示范醫(yī)療中心開展促使80%以上的患者診治符合標(biāo)準(zhǔn)化診療的全部要求記錄200位臨床醫(yī)師1年的糖尿病診療行為建立20萬份患者中心數(shù)據(jù)庫項目計劃最終參與項目的醫(yī)院數(shù)量為67家，數(shù)據(jù)庫已收錄155450例患者數(shù)據(jù)海南省2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療利用?中國2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療系統(tǒng)?進行數(shù)據(jù)管理，該系統(tǒng)通過移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實現(xiàn)對T2DM患者標(biāo)準(zhǔn)化診療，并對醫(yī)師診療行為進行指導(dǎo)和教育劉海蔚,等.海南省2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療現(xiàn)狀調(diào)查.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2021,25(23):82-85納入2021~2021年海南省三甲醫(yī)院門診就診及病房住院T2DM患者2,400例，收集所有研究對象的相關(guān)化驗檢查結(jié)果及其診療水平大局部臨床醫(yī)師認為?指南?對臨床工作比較有幫助和幫助很大90%的臨床醫(yī)師通?！?gt;56%的時間〕遵從?指南?臨床醫(yī)師對《指南》的遵從性醫(yī)師比例（%）90%江蘇省省立機關(guān)醫(yī)院糖尿病質(zhì)量改善工程目標(biāo)：建立由糖尿病?？漆t(yī)生、專科護士、營養(yǎng)師等組成的治療團隊，共同管理糖尿病患者管理流程：管理軟件：?糖尿病達標(biāo)信息管理軟件?觀察指標(biāo)：管理前后HbA1c、FBG、患者降糖治療方案的改變歐陽曉俊,等.分階段糖尿病達標(biāo)管理改善2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平的自身對照及優(yōu)化治療方案的觀察.中國糖尿病雜志2021,8(21):713-716分階段糖尿病達標(biāo)管理后，T2DM患者的HbA1c和FBG較基線均有顯著改善HbA1c≥9.5%的患者改善比例達88%維持階段調(diào)整階段評估階段病史體格檢查實驗室檢查收集并發(fā)癥與合并癥信息治療達標(biāo)后，維持現(xiàn)有治療方案每3個月隨訪1次，記錄低血糖等情況并發(fā)癥篩查每年1次，包括心血管疾病、腎臟病變（微量蛋白尿）、眼底和足部檢查、口腔和皮膚檢查每月門診至少隨訪1次，3月后評估是否達標(biāo)HbA1c<7%BP<130/80mmHgLDL-C<2.6mmol/L中國糖尿病教育者培訓(xùn)工程2007年，CDS開展了中國糖尿病教育者培訓(xùn)工程11.羅櫻櫻,等.重視質(zhì)量改善,提高我國糖尿病的整體管理水平.中國糖尿病雜志,2021,24(01):1-6.2.袁麗,等.我國糖尿病教育者培訓(xùn)工程實施7年后的效果與變化.中華糖尿病雜志2021,7(3):142-146〕與工程實施3年相比，實施7年后，學(xué)員從事住院患者教育及門診患者教育的時間分別增加了13、18h/月〔p<0.05〕工作內(nèi)容除執(zhí)行糖尿病教育工作流程和開展相關(guān)護士培訓(xùn)外，在開展系統(tǒng)教育工作、建立患者教育檔案和評價教育效果等方面明顯改善通過問卷調(diào)查了解我國糖尿病教育者培訓(xùn)工程實施7年后的效果與變化2至今已完成16屆培訓(xùn)班，共787名學(xué)員畢業(yè)并獲得資格認證學(xué)員管理者糖尿病教育者培訓(xùn)調(diào)查表糖尿病教育者培訓(xùn)后工作滿意度調(diào)查表參照IDF糖尿病教育咨詢委員會的糖尿病教育者培訓(xùn)課程體系，編寫和修訂《糖尿病教育者培訓(xùn)課程》：1個星期的理論學(xué)習(xí)和6周的臨床實踐理論學(xué)習(xí)與臨床實踐均順利結(jié)業(yè)后，由CDS頒發(fā)“中國糖尿病教育者資格證書”0102糖尿病教育管理單位認證工程羅櫻櫻,等.重視質(zhì)量改善,提高我國糖尿病的整體管理水平.中國糖尿病雜志,2021,24(01):1-6.郭曉蕙,等.糖尿病教育管理“二重認證〞模式在中國的實踐探索——糖尿病教育管理單位認證工程實施的意義和價值.中國糖尿病雜志,2021(7):660-671.2021年申報醫(yī)院189家，選派189名糖尿病教育護士和營養(yǎng)師參加培訓(xùn)與考核，有188名通過“糖尿病教育師〞資格2021年申報單位認證醫(yī)院118家，有99家醫(yī)院經(jīng)審批通過“CDS糖尿病教育管理認證單位〞，其中8家醫(yī)院榮獲“CDS糖尿病教育管理示范單位〞課程設(shè)置醫(yī)院招募線上學(xué)習(xí)與考核線下培訓(xùn)與考核糖尿病教育管理單位認證項目糖尿病教育師培訓(xùn)和認證確立認證標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院實踐自評及項目提交認證評審結(jié)果與授證糖尿病教育管理單位認證糖尿病教育管理單位認證標(biāo)準(zhǔn)解讀管理團隊管理場所管理體系隨訪系統(tǒng)評估系統(tǒng)管理、支持下級單位2021年，CDS啟動了為期2年的糖尿病教育管理單位認證工程，開啟“二重認證〞模式在中國的實踐探索，從單純的培訓(xùn)上升為“培訓(xùn)-實踐-認證〞的體系YuanC.JDiabetesRes.2021;2021:789761患者自我管理教育改善HbA1c水平與體重**:P<0.05vs.對照組患者HbA1c變化患者體重變化HbA1c改變（%）體重改變（%）患者接受短期自我教育顯著改善HbA1c水平和體重DSME組對照組方案40人，接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法的推薦標(biāo)準(zhǔn)36人，接受8周的自我管理教育和隨后4周的自我管理實踐指導(dǎo)中國香港的一項研究納入76例2型糖尿病患者，旨在全面評估短期糖尿病自我管理教育〔DSME〕對2型糖尿病患者的影響主要內(nèi)容123糖尿病管理三位一體的質(zhì)量改善胰島素治療的質(zhì)量改善質(zhì)量改善的重要性—指南與現(xiàn)實的差距胰島素在糖尿病治療中的地位ADA/EASD共識指出，二甲雙胍失效后即可考慮聯(lián)合根底胰島素治療1ADA/EASD.DiabetesCare2021,38(1):140-149ADA/EASD推薦的降糖治療路徑我國胰島素治療現(xiàn)狀1.王麗敏.2型糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查分析.鄭州大學(xué),20212.JiL.DiabetesTechnolTher2021,17(10):735-7443.XuW,etal.DiabetesMetabResRev2021,31(8):796-8024.2021ADAPoster：87-LBBasalInsulinTreatmentinPatientswithType2DiabetesUncontrolledonOralAntihyperglycemicAgents:ORBITStudyinChina5.程劍群.糖尿病出院患者隨訪存在的問題及對策綜述當(dāng)代護士旬刊,2021(6):3-56.范麗鳳.我國糖尿病教育的現(xiàn)狀及存在的問題.中國實用護理雜志,2002(05):55-567.JiL,etal.DiabetesResClinPract2021,112:82-878.孫勝男,等.糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析.中華護理雜志,2021,46(03):229-233使用率低1醫(yī)護人員隨訪不足5起始偏晚2起始劑量不足3教育體系不健全6患者自我管理不足8血糖監(jiān)測不充分7起始治療階段維持治療階段劑量調(diào)整不積極4ORBIT研究：根底胰島素起始偏晚1.JiL.DiabetesTechnolTher2021,17(10):735-7442.CDS.2型糖尿病防治指南20213.ADA/EASD.DiabetesCare2021,38(1):140-149ORBIT研究顯示，中國2型糖尿病患者起始胰島素治療時平均HbA1c水平已高達9.6%±2.0%、平均FPG水平達11.7±4.0mmol/L1CDS指南：兩種OAD聯(lián)合治療血糖仍不達標(biāo)〔HbA1c≥7%〕者，起始胰島素治療2ADA/EASD：二甲雙胍單藥治療3個月，HbA1c不達標(biāo)〔HbA1c目標(biāo)切點通常為7%〕，即可起始胰島素治療3指南推薦起始胰島素時的HbA1c水平起始胰島素時的FPG水平患者比例〔%〕患者比例〔%〕55.1%的患者HbA1c≥9%49.2%的患者FPG≥11mmol/L根底胰島素起始劑量缺乏、劑量調(diào)整不積極1.XuW,etal.DiabetesMetabResRev2021,31(8):796-8022.2021ADAPoster：87-LBBasalInsulinTreatmentinPatientswithType2DiabetesUncontrolledonOralAntihyperglycemicAgents:ORBITStudyinChina3.CDS.2型糖尿病防治指南2021對中國13,259例OAD治療血糖控制不佳，需起始甘精胰島素治療的2型糖尿病門診患者的調(diào)查顯示：在7<FPG≤10mmol/L的患者中，根底胰島素平均起始劑量<0.2IU/kg·d1ORBIT研究說明，起始根底胰島素治療后，約40%患者在過去3個月未進行胰島素劑量調(diào)整2不同F(xiàn)PG水平的甘精胰島素起始劑量劑量（IU/kg·d）

CDS：起始劑量為0.2U/kg，每3~5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4U直至空腹血糖達標(biāo)3

指南推薦接受胰島素治療的患者自我血糖監(jiān)測缺乏JiL,etal.DiabetesResClinPract2021,112:82-87COMPASS研究共納入2,819名中國成年2型糖尿病患者，評估目前自我血糖監(jiān)測在接受胰島素治療的患者中的狀態(tài)，其中80.4%的患者接受胰島素治療至少6個月患者比例〔%〕患者遵從醫(yī)囑情況COMPASS研究顯示，接受胰島素治療的中國2型糖尿病患者，66.7%的患者有血糖儀，71.2%的患者在接受醫(yī)生診治時被建議需根據(jù)SMBG結(jié)果自我調(diào)整胰島素劑量，然而，只有15.6%的患者完全遵從醫(yī)生建議胰島素治療的質(zhì)量改善措施糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)化流程患者教育胰島素治療的標(biāo)準(zhǔn)化方案基于胰島素治療的當(dāng)前困境，可從多方面進行質(zhì)量改善使用率低醫(yī)護人員隨訪不足起始偏晚起始劑量不足教育體系不健全患者自我管理不足血糖監(jiān)測不充分起始治療階段維持治療階段劑量調(diào)整不積極胰島素治療的當(dāng)前困境根底胰島素臨床標(biāo)準(zhǔn)化使用優(yōu)化管理工程唐艷嬌,等.根底胰島素臨床標(biāo)準(zhǔn)化使用優(yōu)化管理工程在初始胰島素治療患者隨訪中的應(yīng)用.護理學(xué)雜志2021,31(05):74-76在教育者、?？漆t(yī)生等的共同參與下，進行5min首日教育及門診咨詢IPAD隨訪軟件進行3個月的隨訪平臺功能健康教育指導(dǎo)技能培訓(xùn)胰島素劑量的使用血糖監(jiān)測隨訪數(shù)據(jù)管理隨機抽取2021年4-12月期間初次使用根底胰島素治療的糖尿病患者253例首日教育及門診咨詢隨訪患者選擇根底胰島素臨床標(biāo)準(zhǔn)化使用優(yōu)化管理工程，又稱血糖管理三人行工程，由中國醫(yī)師協(xié)會主辦工程目的：幫助臨床醫(yī)師與護士通過該工程軟件平臺，對糖尿病患者進行高效及時的健康教育指導(dǎo)、技能培訓(xùn)、正確使用胰島素劑量、血糖監(jiān)測以及隨訪數(shù)據(jù)的有效管理，最終幫助患者提高自我管理能力，實現(xiàn)血糖達標(biāo)根底胰島素臨床標(biāo)準(zhǔn)化使用優(yōu)化管理工程唐艷嬌,等.根底胰島素臨床標(biāo)準(zhǔn)化使用優(yōu)化管理工程在初始胰島素治療患者隨訪中的應(yīng)用.護理學(xué)雜志2021,31(05):74-76患者管理每季度召開１次匯報總結(jié)，包括患者入組數(shù)量，隨訪數(shù)量，脫落率，自行停藥率，患者空腹血糖達標(biāo)，胰島素劑量變化情況，患教活動參加情況，胰島素正確注射情況將患者的基本信息、聯(lián)系方式、病程、治療方案、并發(fā)癥、家族史及血糖、血壓、HbA1c等生化指標(biāo)等相關(guān)資料錄入IPAD軟件系統(tǒng)邀請患者參加每月１次糖尿病健康教育大課堂活動（患教會），教育內(nèi)容涵蓋飲食、運動、藥物、自我監(jiān)測、自我管理及疾病認識常見誤區(qū)等，教育后讓患者完成教育質(zhì)量反饋表按照患者入組時間累計維持３個月的電話、短信動態(tài)隨訪并記錄。隨訪期間患者若終止基礎(chǔ)胰島素治療，則停止對該患者追蹤隨訪常規(guī)門診健康教育基于IPAD軟件平臺隨訪方法護士培訓(xùn)根底胰島素臨床標(biāo)準(zhǔn)化使用優(yōu)化管理工程

改善血糖控制唐艷嬌,等.根底胰島素臨床標(biāo)準(zhǔn)化使用優(yōu)化管理工程在初始胰島素治療患者隨訪中的應(yīng)用.護理學(xué)雜志2021,31(05):74-76該工程實施后，患者自我管理能力得到提高，血糖控制得良好，平均空腹血糖總體達標(biāo)率79.05%指標(biāo)干預(yù)前干預(yù)后FPG水平（mmol）106.4基礎(chǔ)胰島素劑量(U)15.714.4患者自行停藥率(%)9.880空腹血糖水平達標(biāo)率(%)079.05隨訪管理工程干預(yù)前后患者變化BEYONDII

——根底胰島素治療的糖尿病管理質(zhì)量改善研究

第-2月第0

月第6月第8

月基線達標(biāo)率調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)化治療路徑+醫(yī)生培訓(xùn)+反饋干預(yù)后達標(biāo)率調(diào)查第0月第1

月第2

月第3月第4

月第5月第6

月科室自我評估會議是否根據(jù)指南要求對患者給予基礎(chǔ)胰島素治療沒有遵循指南要求的理由，對于臨床問題的解決方法指導(dǎo)委員會中期培訓(xùn)對標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)胰島素路徑中遇到的問題提出指導(dǎo)建議基線培訓(xùn)每月自我評估會議研究設(shè)計圖示本頁請李主任結(jié)合研究執(zhí)行情況進行修改BEYONDII基線數(shù)據(jù)：了