一線的500醫(yī)生的經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)

平安是福謹(jǐn)慎能捕千秋蟬小心駛得萬年船座右銘，終生遵守三人行，必有我?guī)煵皇亲霾坏?，是因你沒想到一句話，可能指點迷津、茅塞頓開別人走過的彎路，說不定你還在走也許就是因為你的疏忽或經(jīng)驗缺乏而使患者遭受身心痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至離世這里是戰(zhàn)友在臨床工作中驚心動魄的經(jīng)歷，智慧的結(jié)晶有的是血的教訓(xùn)，是戰(zhàn)友在成長過程中的真實“故事〞受益終生為了遠(yuǎn)離過失、糾紛、事故、醫(yī)鬧、“白眼狼〞為了不再想起來都后怕、一身冷汗為了飯碗不是泥做的，這年頭，求人不如求己，平安是福……【注】：古語:小心駛的萬年船。意思是:漁翁小心掌握好舵..就能開萬年的船.萬年:比喻長久.時間長..生活中告訴我們.做任何事情都要小心警慎.才能保持一定的成功局面.警世恒言來自于一線的500醫(yī)生的經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)1：首發(fā)病癥表現(xiàn)為頭面部或胸腰際部疼痛的帶狀皰疹，見到皰疹你才恍然大悟，還不要忘記皰疹病毒性腦炎壯年男性,來時以手撫面,呻吟不止.未開口俺想是三叉神經(jīng)痛吧.左顳下頜關(guān)節(jié)及左耳后,咽部,左胸鎖乳突肌上端痛二天,呈持續(xù)性,特別是左顳下頜關(guān)節(jié)處,不堪忍受.查體左顳下頜關(guān)節(jié)處壓痛,左頸外側(cè)可及數(shù)枚淋巴結(jié).余無異常.想到枕神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛，蠂腭神經(jīng)痛，轉(zhuǎn)移瘤等可能的診斷，怕漏診頸椎CT，頭顱CT都檢查了，沒問題。犯愁啊，給了得理多，維生素，不管用，那個急喲，留觀吧。第二天來說是痛減輕了，心想不管是啥，痛止了也算不太硬的道理。大約過了半月，又來了，心中正犯難之際，見此人雙側(cè)面癱了，再查見左外耳道有明顯皰疹痕跡，痛倒是不明顯了。不敢大意了，查肌電圖，腰穿沒問題，才敢下雙側(cè)面神經(jīng)炎診斷。中年女，膽石癥史，因右下胸部痛1d，求診于我院急診。B超：提示膽結(jié)石，膽囊炎樣改變，心電圖未見異常改變，血常規(guī)：wbc:9500,N:0.75。診斷:膽囊炎，按急性膽囊炎抗炎治療，消炎利膽對癥治療1天，疼痛加重,神內(nèi)會診，體查：前胸后背皮膚未見皮疹和皮損，膽囊點輕度壓痛，NS(-),考慮肋間神經(jīng)炎，予消炎止痛治療。次日患者洗澡時發(fā)現(xiàn)，胸部黃豆大小的紅色丘皰疹，呈帶狀分布，確診為“帶狀皰疹〞。教訓(xùn)：未仔細(xì)詢問病史，后來仔細(xì)追問患者，其疼痛性質(zhì)為灼熱樣刺痛，而膽囊炎一般是絞痛或脹痛；帶狀皰疹常是先痛后出疹。2000年時門診看一個病人，以“頭痛、左側(cè)頭部皮疹3天“就診，但是隨便做了簡單的神經(jīng)體征檢查，可能比擬馬虎，未發(fā)現(xiàn)有陽性的神經(jīng)體征，就讓病人到皮膚科就診，兩天后該病人從皮膚科轉(zhuǎn)到神內(nèi)科，診斷：皰疹病毒性腦炎。后來就這里病人詢問老丈人，被告知，頭上的皮疹從我描述的體征來看是一個帶狀皰疹，這在很久以前〔60、70年代〕神經(jīng)內(nèi)科很常見的帶狀皰疹引起的病毒性腦炎。該病人因為治療比擬及時，痊愈出院，幸好當(dāng)時沒有簡單的開點藥就讓病人離院而是讓他到其他科室就醫(yī)沒有出大問題。汗......。2：無論貧富貴賤，熟人也包括在內(nèi)，都按常規(guī)來，該花的錢不能少，該做的檢查〔比方腰穿、骨穿等有創(chuàng)檢查〕不能缺。別怕麻煩。一老年男性病人，因左下肢疼痛入院，從病史、病癥、體征均支持坐骨神經(jīng)痛的診斷，因該患者是我們科室一護士的親戚，為省費用，除了常規(guī)的心電圖、血常規(guī)〔胸片患者稱在外院做了沒異?！常┳髌渌麢z查，心想即使是椎間盤突出，如果內(nèi)科保守治療效果好的話MRI也不用做了，結(jié)果按坐骨神經(jīng)痛常規(guī)治療1周，患者病癥明顯緩解，出院。3個月后，該病人又來了，除左下肢疼痛外，還有頭痛伴惡心，一做頭顱CT，疑心顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，再查胸片，肺部塊影：肺癌。從此以后，經(jīng)我手的病人，無論貧富貴賤，都按常規(guī)來，該花的錢不能少，該做的檢查〔比方腰穿、骨穿等有創(chuàng)檢查〕不能缺。我科一同事的經(jīng)歷。其朋友孩子，中學(xué)生，訴頭痛，周末去我同事家中找她看病。因當(dāng)天她在病房值班，未在家。遂到醫(yī)院門診，查CT，示顱內(nèi)腫瘤?，F(xiàn)在我的同事想起來還后怕，幸虧當(dāng)時沒有找她看，因為她肯定不會為其查CT的。原因有二：其一：熟人；其二：孩子住校，學(xué)習(xí)累，休息缺乏。有一個男孩,16歲,頭痛1月余就診,因是熟人的孩子,農(nóng)村的,經(jīng)濟條件差,加上病人說有流濃涕,前額部痛,既往經(jīng)常頭痛,現(xiàn)在正在上學(xué),最近感冒了,查了體,無神經(jīng)科體征,就沒有做CT檢查,耳鼻吼科看過開了鼻炎藥回家,結(jié)果人家回家做CT為腦膜瘤,真實汗顏。一天值班，來了個女大學(xué)生，心中懊惱她為什么不去門診，看她狀態(tài)不大好，就在病房查了體，病癥就是頭痛，額頂部，類似緊張性頭痛，查體無陽性體征。因為她說吃過止痛藥，無效。就查了個CT，結(jié)果是腦膜瘤。與以上各位的看法相同，該做的檢查一定要做。別怕麻煩。3：無定位體征時不要太自信，完善輔檢還是很有必要：蛛網(wǎng)膜下腔出血早期也可以沒有腦膜刺激征，很容易漏診。SAH是容易誤診的,SAH以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的,以抽搐為首發(fā)表現(xiàn)的,頭痛不是很重的,無明顯腦膜刺激征的,大大有的。60多歲的男性患者，主訴頭痛一天，伴有發(fā)熱38.5度，以及有上感病癥。查體也注意了神經(jīng)系統(tǒng)〔職業(yè)習(xí)慣〕，無腦膜刺激征等其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。給了個上感診斷，對癥處理。下班休息。第三天回病房，同事告知該患者住在科內(nèi)，查了頭顱CT示SAH，當(dāng)時冷汗直冒，也慶幸沒有嚴(yán)重后果。老年人小量出血，頭痛不是很明顯，早期也可以沒有腦膜刺激征，很容易漏診。有時候完善輔檢還是很有必要。一個老年病人，右上瞼下垂〔右瞳孔稍大〕住在眼科，無其他任何不適，頭CT無異常，幾天后經(jīng)我科會診而轉(zhuǎn)科，無其他任何神經(jīng)系統(tǒng)體征，腰穿一做，SAH！上級醫(yī)院DSA：右后交通動脈瘤。經(jīng)驗：要重視陽性體征，不要隨便放過，造成漏診。老年人SAH少量出血或病程長一點后，可無頭痛及腦膜刺激征，頭CT可能陰性！此時要做腰穿。門診碰到一50多歲男性患者。主訴頭暈三天，頭痛不明顯。非常仔細(xì)查體無定位體征，當(dāng)時印象腦供血缺乏。保險起見查頭顱CT，結(jié)果橋腦比擬大的出血。再次提醒無定位體征時不要太自信，必要的檢查還是很重要的。4：向家屬交代病情要全面，免得造成矛盾。題目：海綿狀血管瘤誤診為腦膜瘤教訓(xùn)：術(shù)前全科會診為中顱窩底腦膜瘤，向家屬交代時即對此診斷堅信不疑，診治教訓(xùn)如下：1.沒有對中顱窩底腦膜瘤和海綿狀血管瘤進(jìn)行良好的鑒別，體會：頭腦中缺少這種意識。2.開顱術(shù)前向家屬交代說時腦膜瘤能切除，結(jié)果術(shù)中一點都沒敢切，僅做了減壓，體會：如果術(shù)前能明確診斷，手術(shù)方式就不會如此魯莽。3.向家屬交代病情時，根本沒提海綿狀血管瘤這回事，導(dǎo)致術(shù)中結(jié)果及手術(shù)方式無法向家屬交代，好在家屬通情達(dá)理，沒責(zé)怪醫(yī)生，體會：向家屬交代病情要全面，免得造成矛盾。診治經(jīng)過：患者為老年男性，三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺減退發(fā)病，查頭部CT及MRI見左側(cè)中顱窩底占位性病變，邊界清晰，和中顱窩底腦膜瘤影像學(xué)完全符合，診斷為中顱窩底腦膜瘤，手術(shù)采用左側(cè)顳瓣開顱，術(shù)中見顳葉腦皮質(zhì)變薄，按壓后體會下方為腫瘤，切開皮質(zhì)后見腫瘤為紫紅色，質(zhì)地硬，即不像腦膜瘤，用注射器試穿一下，拔掉注射器僅留下針頭，血液從枕頭涌出，拔出針頭后，血流如噴泉，止血艱難。電凝止血，越燒越出，連壓代燒，終于止血，數(shù)碼相機照片后給家屬看，家屬理解。僅做減壓，術(shù)后恢復(fù)良好。年前一病人,突發(fā)頭痛三天,查體:右上瞼下垂,右瞳散大。頭顱ct示右中顱窩占位，行頭顱mri示右ica動脈瘤。就向病人家屬交待動脈瘤，結(jié)果dsa排除。這例病人提醒我們在未完善檢查前，應(yīng)向病人家屬多交待幾種可能性。5：卡馬西平過敏，嚴(yán)重的會要命。一定要簽字后應(yīng)用。特別是有過敏體質(zhì)的病人?？R西平是治療癲癇局部性發(fā)作和周圍神經(jīng)痛的良藥，但神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生來說又是一個燙手山芋，大凡有遇上卡馬西平嚴(yán)重過敏經(jīng)歷的醫(yī)生，甚或醫(yī)患對薄公堂的，一定對此藥記憶深刻。眼下做醫(yī)生的真是如履薄冰男性病人，32歲，反復(fù)意識不清抽搐一年半入院，三年前有顱腦外傷史，腦電圖示癇樣波。有應(yīng)用卡馬西平指證，于是詢問既往有無藥物過敏或食物〔動物蛋白〕過敏史，我的用藥習(xí)慣即使是病人假設(shè)曾有青霉素皮試陽性史，就不用卡馬西平別嘌呤醇磺胺類等易致過敏的藥物，實行一票否決，因為有過敏體質(zhì)的病人應(yīng)用這些藥發(fā)生藥疹的可能性將大大增加。患者及家屬否認(rèn)過敏史！然后告知得理多的諸如藥疹頭昏肝損粒缺等可能的毒副作用，并囑前幾周需定期行血常規(guī)肝功能檢查，提醒責(zé)任組護士遇有瘙癢皮疹必須立即停藥……即便如此，不幸的事還是發(fā)生了：服藥九天后患者在輸注氧氟沙星時前臂內(nèi)側(cè)及上胸部出現(xiàn)瘙癢尚無皮疹，值班醫(yī)生考慮輸液反響予以停止輸液，非那根肌注后緩解，當(dāng)晚再服得理多。次日查房，我的第一反響就是卡馬西平過敏，而且還有可能繼續(xù)加重，以后幾天的開展如我等所料，病人很快出了皮疹且快速涉及全身，高熱體溫39.5,進(jìn)食量少，比先前想象的更嚴(yán)重。口唇、顏面頸部皮膚多形性猩紅熱樣皮疹；口腔黏膜、球結(jié)膜充血腫脹高度水腫伴分泌物且無法睜眼組成一幅相當(dāng)恐怖的畫面……立即給予以下處理:1、常規(guī)的停藥、多飲水、物理降溫外，加強皮膚黏膜護理防止繼發(fā)感染。2、大劑量甲強龍靜脈滴注，當(dāng)時未按皮膚科提出的80mg，直接給予500mg/天。3、兩種H1受體拮抗劑聯(lián)用。4、大劑量丙球20g/天。5、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，防止應(yīng)激性胃黏膜出血，預(yù)防繼發(fā)感染，保護重要臟器功能。萬幸的是病人經(jīng)過上述處理后，雖然前幾天病情繼續(xù)惡化，但以后逐漸好轉(zhuǎn)，心有余悸！教訓(xùn)：1、高度重視卡馬西平毒性反響，及早作出判斷，伍用其它藥物時出現(xiàn)皮疹首先考慮卡馬西平過敏。發(fā)生過敏反響后給予及時強有力的處理。2、假設(shè)經(jīng)濟條件許可，有適應(yīng)癥病人盡量選用替代藥奧卡西平，療效相似，過敏發(fā)生率僅為卡馬西平的三分之一。丙戊酸和卡馬西平同時有適應(yīng)癥的患者可選用前者。6：對于以精神病癥為主訴的患者,診斷功能性疾病一定要慎重!!必須要排除器質(zhì)性病變,如病毒性腦炎,對病腦患者,有時在疾病的某一時期,有限的影像(如CT)和體征都可能正常,必要時應(yīng)及時做腰穿等進(jìn)一步檢查:一年輕女性(23歲),出現(xiàn)間斷性精神異常3天,由縣醫(yī)院轉(zhuǎn)到我院急診.我院無精神科,出現(xiàn)精神病癥的病人都由神經(jīng)科看,我當(dāng)時在急診一線,首先問病史,患者5天前與男朋友吵架,當(dāng)時很生氣,隨后失眠,不想吃東西,三天前家人發(fā)現(xiàn)患者有時胡言亂語,所答非所問,有時大喊大叫,病癥持續(xù)半小時-1小時,隨后又轉(zhuǎn)為正常,談笑自如,對答切題,未訴頭痛,對上述精神病癥無記憶,后在男朋友與其交談后半小時再次出現(xiàn)精神病癥,家人送至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,查頭CT正常,因精神病癥持續(xù)時間較前長,家人要求轉(zhuǎn)至我院.患者既往無特殊病史.當(dāng)時查體:生命體征正常,體溫不高.患者已無精神病癥,對答切題,顱神經(jīng)以及四肢查體無定位體征,頸無抵抗,血尿便常規(guī)正常,血生化正常.考慮到CT為24小時前做的,就建議復(fù)查了頭CT,但仍未正常.考慮到有明確精神刺激史,我當(dāng)時考慮以功能性疾病可能性大,目前又沒有病癥,我打算讓家屬將患者帶回家中觀察,患者家屬也同意,離開醫(yī)院約半小時后,患者在回家的路上再次出現(xiàn)精神病癥,家人又將患者拉了回來,當(dāng)時查除了大喊大叫不與外界交流外,仍無明確的體征.正好趕上上級大夫(高年主治)查急診病人,匯報病情后,該主治建議留觀,并行腰穿.當(dāng)晚做的腰穿,腦脊液白細(xì)胞21個,單核占86%,蛋白稍高,糖氯正常,予抗無環(huán)鳥苷靜點以及對癥處理,次日查腦電圖示左顳葉區(qū)慢波,下午查頭MRI見雙顳葉片狀稍長T1,長T2信號,隨后患者又出現(xiàn)了兩次癲癇大發(fā)作,一次為連續(xù)狀態(tài).在急診后轉(zhuǎn)入病房持續(xù)抗病毒及抗驚厥治療,患者漸漸好轉(zhuǎn).講一個在精神科輪科時見的一個病例吧！剛到精神科，接手一個病號，46歲男性，病程12年，因“精神分裂癥〞入院六次，本次因“言行異常，沖動傷人12天〞第七次入精神科，入科診斷精神分裂癥，接手時已經(jīng)給予維思通足量治療了十天，但是效果并不向以前那么好，由于習(xí)慣，我給他作了?？茩z查，發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽性〔精神分裂癥患者多數(shù)有違拗，腦膜刺激征陽性并不能說明有腦膜病變〕，但是還是反復(fù)勸說家屬作了腰穿，結(jié)果：壓力210，無色透明，細(xì)胞數(shù)和蛋白輕度增高，糖和氯化物正常，病毒檢查示單泡IGG陽性，MRI示雙顳葉病變，炎癥可能性大?？紤]病毒性腦膜腦炎，給予無環(huán)鳥苷1.5治療，20天后患者精神病癥好轉(zhuǎn)出院。教訓(xùn)是：誰說精神分裂癥患者就不能得病腦？7：對于不明原因昏迷患者一定不要忘了中毒〔安眠藥、酒精等〕、低血糖昏迷的可能，不要忘了鼻子在診斷中的作用。一老年男性,有高血壓史,喪偶多年,獨居.被子女發(fā)現(xiàn)叫不醒數(shù)小時來院,當(dāng)時在急診科,中昏迷,雙瞳孔擴大.雙側(cè)病理征陽性,其他未見異常.頭顱、胸部CT無異常，心電圖及心肌酶等正常。幾個科室會診，都說不是自已的。當(dāng)時俺還是學(xué)生，扭不過別人大腿，只好收到神經(jīng)科，促醒等處理。第二天，患者醒了，瞳孔也小了，但問不出所以來。沒過多久，又昏迷過去了，瞳孔又大了。意識障礙加之瞳孔的的異常，考慮基底動脈尖綜合癥。暗自慶幸沒收錯病人。于是按其處理，頭顱MR檢查，結(jié)果出來沒啥。如此患者又醒又昏再醒，成認(rèn)是服了安定數(shù)十片，不說為什么。到現(xiàn)在還弄不明白，安定中毒為什么會出現(xiàn)這樣的結(jié)果。又一例，非典期間，俺正值急診，大家都全幅武裝，口罩N層。這時120送來一病人，在街邊撿的，也是叫不醒。更要命的是120工作人員穿的是防化服，第一次見到這陣勢，暗自心驚。也是雙瞳大，無病理征，折騰半天沒思路。倒是一陪人，因沒有太多口罩，多看熱鬧，說聞有酒氣，才如夢方醒，看熱鬧的幫俺解決了大問題――酒精中毒。老年,男,因為家屬發(fā)現(xiàn)其臥床,呼吸時斷時續(xù),神經(jīng)不清,四肢活動不能,來院急診,CT:多發(fā)腔梗.我去查體時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)模糊,雙瞳不等大,偏癱.雙側(cè)病理征陽性.考慮基底動脈尖綜合癥.臨走時隨口丟下一句話:"查下血電解質(zhì)和血糖".結(jié)果剛回到科里,打告訴我是低血糖.令我直下冷汗.某下午一同事〔護士〕急電曰其父親被發(fā)現(xiàn)躺在床上，無法喚醒，神志不清鼾聲呼吸，正在來院途中，前一天中午飲白酒500ml晚上葡萄酒約250ml。其父親我們都很熟悉，性格開朗豪爽，既往有COPD兩下肺大皰手術(shù)切除史，高血壓糖尿病史N年控制不良目前正在注射胰島素〔諾和靈30R〕，而且乙肝史多年。還未見到病人，當(dāng)時考慮：1、腦卒中？有很多危險因素，出血梗死都有可能，包括TOB2、糖尿病急性并發(fā)癥？包括低血糖〔有應(yīng)用胰島素史〕3、肝性腦病肺性腦??？不太可能吧，起病這么急，總得有個先兆。4、酒精中毒？這么長時間了，不會的。一見病人，中昏迷，鼾聲呼吸，無酒精味，瞳孔對稱居中0.1cm，對光反射均稍遲鈍，疼痛刺激兩側(cè)肢體均有活動，腱反射兩側(cè)對稱〔+〕未引出病理征。納悶：沒有神經(jīng)科疾病的征象，怎么象個鎮(zhèn)靜藥物中毒，但家屬等竭力否認(rèn)，我也感覺象這樣樂觀的人也不太可能去服毒，但我又相信自己的判斷，輔助檢查報告：血糖5.1mmol/L,頭顱CT無異常，血氣無明顯異常。我對同事說：用點氟嗎西尼試試看，0.2mg靜推后馬上睜眼，可能性很大！支出家屬關(guān)上門，神情嚴(yán)肅地詢問——果然，服了90片舒樂安定！此后每次靜注氟嗎西尼0.4mg后都能對答上幾句，約十分鐘后又昏迷，三天后清醒，完全如常。氟嗎西尼的療效確實好，園中戰(zhàn)友對意識障礙病人應(yīng)用此藥有何經(jīng)驗，望指教！一次病房收治一農(nóng)村青年病人，因“持續(xù)四肢抽搐〞入院，一家屬述“其見到一條狗在地上抽，于是他也抽起來了〞，我心里當(dāng)時還考慮了一下是否“癔病〞呢？后來問到其兩月前有頭部外傷史，腦電圖中度異常，頭部CT正常，于是就按“病癥性癲癇持續(xù)狀態(tài)〞對癥止痙治療了，覺得其癲癇較頑固，反復(fù)調(diào)整了近一月止痙藥物〔劑量加大，具體種類我忘了〕方才止住，病人擬某日下午帶藥出院了。于是，其多日未見的未婚妻前來探望并照顧一天準(zhǔn)備辦手續(xù)，患者再次出現(xiàn)嚴(yán)重抽搐并頑固呈持續(xù)狀態(tài)，從此一發(fā)不可收拾.....這次我們留了心，抽血、尿送公安部門，“氟已酰胺強陽性??！〞......后來破了案，是其未婚妻要退婚又退不出彩禮錢遂起惡意，在家下了半包鼠藥，丟棄半包，這次來到病房中下了個全量！....真狠，怕呀！事后我想起，那條狗抽搐一定是因為誤食了丟棄的半包鼠藥！教訓(xùn)：特別頑固的癲癇，尤其抽搐表現(xiàn)為四肢細(xì)震顫時，一定要考慮中毒！患者男性，以左側(cè)肢體活動不靈、言語不清２小時入院。因當(dāng)時為凌晨２時許，考慮腦血管意外，急行頭部ＣＴ檢查，回報未見明顯異常，入院時患者肌力２級左右，行ＣＴ回來后０級，并出現(xiàn)意識障礙，請示主任，告之病癥、體征，指示：腦梗死急性期，予溶栓治療。待靜點３０分鐘后意識障礙加重，中度昏迷狀態(tài)，再次查體，發(fā)現(xiàn)病人大汗，逐急檢血糖：1.2mmol/L，追問病史，才知患者有糖尿病史。靜推25%葡萄糖，靜推過程中患者意識逐漸好轉(zhuǎn)，肢體功能障礙亦減輕，繼續(xù)以5%葡萄糖維持靜點，５小時左右病癥完全緩解。暈死～～～～這才知道是低血糖反響引起的偏癱及失語，從此有個習(xí)慣，只要有糖尿病史的患者，只要急診都測血糖。8：小量腦出血可以頭暈為主要表現(xiàn)，老年患者以頭暈原因待查收入院?；颊呔椭挥休p微的頭暈，神經(jīng)科查體也沒有陽性體征，既往體健，當(dāng)時就考慮是腦供血缺乏，給予血塞通0.5用之，下午做了個CT。－－－右側(cè)顳葉腦出血量約5ML！怕怕！9：對有神經(jīng)系統(tǒng)病癥體征的患者,應(yīng)及時查頭顱CT以明確顱內(nèi)病情.對反響遲鈍,小便失禁的老年人,應(yīng)想到硬膜下血腫的可能.還要想到腦轉(zhuǎn)移癌。男性,70多歲,因"反響遲鈍,小便失禁半月"入院,伴行走不穩(wěn),無頭痛嘔吐.既往有腦梗死史.門診未查頭顱CT,擬"血管性癡呆"收住.入院查體:反響遲鈍,右側(cè)輕癱陽性,余無明顯陽性體征.俺當(dāng)時也未急診查頭顱CT,開了一些活血的藥,并開出頭顱MRI,2天后頭顱MRI回報:左側(cè)硬膜下亞急性血腫,中線結(jié)構(gòu)明顯右移.馬上查了頭顱CT,轉(zhuǎn)腦外科手術(shù)了.追問病史,一月前有跌倒,臀部著地史,可能是硬膜下血腫的誘因吧.好險,該患者入院情況還可,都自行行走,要是突然腦疝了,肯定是一件醫(yī)療糾紛.10：凡病首先考慮常見與多發(fā)病，病史要仔細(xì)問，病人及家屬都要問到。患者女性，23歲，因張口困難3天全身肌肉發(fā)硬1天入院。否認(rèn)外傷史。初步診斷“僵人綜合癥〞〔因為以前曾診斷過、報道過這樣的病例，故首先想到〕。入院后予以對癥治療，主要是氯硝西畔。3天后患者出現(xiàn)陣發(fā)性角弓反張、苦笑面容，不能進(jìn)食，外科會診，診斷破傷風(fēng)，復(fù)追病史，10天前，曾被酸棗樹刺多處刺傷，未處理。11：不典型的重癥肌無力可表現(xiàn)為運動神經(jīng)元病〔進(jìn)行性延髓麻痹〕或典型的頸靜脈孔綜合征有一病人聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳大約有兩周左右，有所加重，門診的一位醫(yī)生診斷為運動神經(jīng)元病〔進(jìn)行性延髓麻痹〕，查體：高級中樞正常，咽反射弱，懸雍垂偏一側(cè)，伸舌不偏，余顱神經(jīng)檢查均正常，同側(cè)上肢上抬無力〔說白了不能支棱者脖子摸到自己的后腦勺〕，另一側(cè)稍有無力，雙下肢運動正常，肌張力腱反射均正常，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。要命的是喉鏡檢查示同一側(cè)聲帶麻痹。俺根本排除了前面的診斷，并且很有把握的定位于9、10、11顱神經(jīng)，典型的頸靜脈孔綜合征，毫不猶豫的收入病房，然后給上級匯報，開始狂查一氣，包括鼻咽部、顱底、甲狀腺、肺尖等等，都沒問題，同時考慮炎癥可能性大，給了點激素，幸虧激素還沒起作用的時候，患者病癥逐漸加重，并且累及對側(cè)，我已身陷其中，百思不得其解，后來二線再查房的時候發(fā)現(xiàn)患者說著說著沒聲音了，打了一支新斯地明，改善了。胸部CT示胸腺瘤。另我懊惱不已。關(guān)鍵問題無視了對側(cè)的輕微病癥，而且再輔助檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常后，沒能及時調(diào)整思路。所以我倒建議再診斷Vernet綜合征的時候，可能須與重征肌無力鑒別診斷。12：對病人真不能隨意應(yīng)付，真因仔細(xì)詢問，該查的一定得查，即使做不到也要和病人解釋清楚。鼻咽癌致顱神經(jīng)受累很常見,有時需屢次活檢病理才能確診.一個病人聲音嘶啞,飲水反嗆伴輕度頭痛一周來我院，當(dāng)時在五官科沒怎么檢查就考慮喉炎，給予抗炎治療。病人從五官科出，因?qū)︶t(yī)院不熟悉,問路剛好問到我的頭兒，我上司聽他的聲音覺得沒這么簡單，查體：高級中樞正常，咽反射弱，懸雍垂抬舉無力，伸舌不偏，余顱神經(jīng)檢查均正常，四肢均無陽性體征.就讓病人查個頭顱CT，未見異常，還想再查個鼻竇的CT，結(jié)果病人因資金不夠就沒查，結(jié)果過了兩周患者出現(xiàn)頭痛加重，涕中帶血，再查鼻竇CT發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)破壞，考慮鼻咽癌。一病人，頭痛2月，無體征，作了個頭CT，示鼻咽部粘膜稍厚，因是廣東人，于是去耳鼻喉科做了個活檢，報告炎癥，于是診斷為神經(jīng)性頭痛，給點止痛藥回家了。3月后又來了，這時左側(cè)2，3，7，8，9，10顱神經(jīng)不同程度受累，MR:顱底較大占位，考慮來自鼻咽，住耳鼻喉科手術(shù)：鼻咽癌！教訓(xùn)：鼻咽癌病人早期可能還沒有侵入顱內(nèi)，鼻血可能也沒有，CT見鼻咽部粘膜稍厚，活檢報告炎癥，此時應(yīng)該查MR，并再次多點活檢，不能滿足一次活檢結(jié)果。13：飲水嗆咳不一定是球麻痹，支氣管－食管瘺是你想不到的。40多歲的女性，球麻痹的病人，說是從省級醫(yī)院看了回來的，檢查不出來球麻痹的原因。說已經(jīng)餓了快一個月了，喝啥嗆啥吃啥嗆啥，就是不知道病因。查體：神情語利，要命的是神經(jīng)科查體全部OK，但是喝水就嗆的，那叫一個嗆啊。內(nèi)科查體雙肺有些細(xì)小水泡音。別的也沒有什么。當(dāng)時回來就納悶了，這咽反射軟腭反射都好，她怎么就這么嗆呢？！最后請了呼吸科會診，呼吸科說檢查個氣管鏡吧。氣管鏡我去看了，暈暈??！支氣管－食管瘺，竟然有兩個大窟窿通著。怪不得這么嗆??！最后活檢證明是支氣管肺癌，哎！14：表現(xiàn)為一般腹痛的急性闌尾炎，不做相關(guān)檢查易誤診。在急診科當(dāng)班，晚飯后，難得的清閑，我在外科診室串門。這時，來了一小日本，從大阪再上海轉(zhuǎn)機來到了這個小城市公干。在日本，他就上腹痛了，在家鄉(xiāng)看了醫(yī)生，做了個胃鏡，說是胃潰瘍〔他本來就有這個病史〕，開了點Losec就上了機，到了上海，還是痛，好似還加重了，就去了上海某某三甲醫(yī)院，還說是胃潰瘍，加了點護胃的藥〔什么藥忘了〕就又上機了，到了目的地，藥也吃了，疼痛無緩解，就來到了我當(dāng)時所在的那家二甲醫(yī)院看外科急診。我那位兄弟看了一下小日本在日本做的胃鏡圖，問了一下小日本的翻譯幾句，摸了一會兒小日本的肚子，說：小日本得了胃潰瘍，打支Atropine,吃4片胃舒平滾蛋。這時，我的右手有點癢，就摸了一下小日本的額頭〔外科的是我哥們，要不也不敢多管閑事〕，咦，有點燙。于是對小日本喝道，你的再好好睡到床上去，發(fā)現(xiàn)劍突下和右上腹２個固定壓痛點，Rovsing征陽性，一量體溫，39度，查了個血像，2萬〔小日本體質(zhì)不錯喲，39度還活蹦亂跳〕。住院立即手術(shù)，肝下區(qū)闌尾炎，乖乖，那闌尾就像快熟透了的火腿腸，再過幾個小時就要破了。王婆賣瓜了啊，哈哈！15：昏迷病人在考慮內(nèi)科疾病所致時，至少做個頭CT排除NS疾病，沒什么體征并不能排除NS疾病致昏迷。腫瘤科一個肝癌病人，作了手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)昏迷，我科會診，未發(fā)現(xiàn)明顯NS體征，當(dāng)時考慮肝昏迷，因病情危重，又是肝癌，就沒建議做頭CT，兩天后腫瘤科認(rèn)為不像肝昏迷，再次會診，做了個CT，大量腦出血，慚愧！16：隱球菌性腦膜炎極難與結(jié)腦鑒別，有時要十屢次才能從CSF中找到隱球菌，故除非靠培養(yǎng)診斷了結(jié)腦，否那么每次腰穿都要查墨汁染色?？拱A效果不好時要及時做CSF霉菌培養(yǎng)。中年女性，因頭痛，發(fā)熱1月余住院。入院前外院曾診斷為結(jié)核性腦膜炎，經(jīng)抗癆對癥治療體溫有所下降，頭痛持續(xù)加重而轉(zhuǎn)我院。無其他特殊病史〔也不接觸鴿子〕PE:頸部強直，心肺檢查無異常，腹軟，神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志模糊，瞳孔等大等圓光反射存在，腱反射亢進(jìn)，克氏征(十)，巴氏征右(+)。眼底鏡檢查:視乳頭邊界模糊，明顯充血色澤鮮紅。X線檢查:頭顱CT平掃可見雙側(cè)腦室輕度對稱性擴張，胸片無異常。CSF：外觀無色透明，腦壓〉300mmHg，細(xì)胞總數(shù)360;白細(xì)胞170,多核細(xì)胞0.38;單核細(xì)胞0.62;蛋白0.73g/L;糖4.35mmol/L;氯化物112mmol/L。墨汁染色涂片未發(fā)現(xiàn)隱球菌及抗酸桿菌?？紤]結(jié)腦，予抗癆及激素,脫水等治療，并隔天鞘內(nèi)注射異煙肼和DXM，每次查墨汁染色。病情進(jìn)行性加重，第5次腰穿，CSF離心沉渣墨汁染色涂片發(fā)現(xiàn)隱球菌?！睠SF霉菌培養(yǎng)，有隱球菌生長?！沉⒓赐Ｓ每拱A及激素，給于大扶康，5-FC，安浮特克〔脂質(zhì)體兩性霉素B〕，隔天鞘內(nèi)注射兩性霉素B+DXM等治療后，患者體溫逐漸正常，頭痛緩解，神智轉(zhuǎn)清。病理反射消失，2月后腦壓正常，連續(xù)3次涂片培養(yǎng)陰性，帶藥出院治療。17：頭痛不一定是高顱壓，也可以是底顱壓，慎用甘露醇30歲的青年男性頭痛患者，當(dāng)時查也沒有特殊的陽性體征，當(dāng)時馬虎了以為頭疼嘛，既然找不到原因，單純吃止痛藥效果又不好，是不是又顱壓高的可能？當(dāng)時就給了甘露醇，下午做腰穿，當(dāng)時穿出來就傻了－－－－30的顱壓！趕緊停甘露醇，從此以后再不敢這樣玩甘露醇了！18：神經(jīng)系統(tǒng)查體一定要全面；診斷思路要開闊，雖然一元論沒錯，但不能因此而狹隘了自己的“視野〞，臨床上有時就是有那么多巧合的事。夜班，朋友帶來一病人，50多歲男性，高血壓史，一天前受涼后出現(xiàn)低熱，流清涕，伴右側(cè)頭部輕度脹痛。開了個blood-rt,沒事，神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒發(fā)現(xiàn)問題，診斷：上感，開了點感冒藥。第二天病人又來了，家人說發(fā)現(xiàn)他走路總是會碰到左手邊的東西，我心中一涼，心想糟了。一查視野〔昨晚沒查〕，左側(cè)同向偏盲，立即MR:急性枕葉堵塞！患者，男，71，因3H內(nèi)嘔吐2-3次、腹瀉4-5次急診來院，無發(fā)熱、腹痛、頭痛，原有高血壓、糖尿病史，PE：神志清，BP170/100mmHg全腹軟無壓痛，四肢肌力正常。輔助檢查：WBC12.5*109/MM3GLU10.8mmol/L電解質(zhì)正常糞RT(-).予補液抗感染對癥治療后仍反復(fù)嘔吐黃色水樣物,重新查體:神清BP220/100mmHg雙側(cè)病理征陽性,以左側(cè)明顯,立即做頭顱CT示腦干出血.次例患者入院時是典型的急性胃腸炎,血壓雖偏高,因患者有脫水可能,未予降壓,根本未考慮有腦血管意外的可能.隨著病情變化,嘔吐病癥不減輕,如果只認(rèn)為是胃腸炎引起的,不復(fù)測血壓及神經(jīng)系統(tǒng)檢查,那后果不堪設(shè)想,也許病人最后死了不知真正死因,事后想想很后怕。一個癲癇的病人，老病號了，沒找會診就收進(jìn)來了。我去病房一看，該患者意識不清，淺昏迷，右側(cè)中樞性面癱，右側(cè)肢體疼痛刺激無反響，雙側(cè)病理征陽性。家屬訴這次發(fā)病是在看電視時，患者先是向右側(cè)傾倒，繼而出現(xiàn)抽搐，有尿失禁，抽搐約10-20分鐘，既往有腦堵塞病史，繼發(fā)癲癇4年，〔平時吃得藥記不起來了〕。以前的CT都是些陳舊的低密度灶。但是考慮是未規(guī)律服藥，導(dǎo)致癲癇加重。抽出后出現(xiàn)Todd麻痹，準(zhǔn)備按腦缺血治療。后來想還是復(fù)查個CT吧，結(jié)果左側(cè)殼核出血，暗自慶幸沒按腦缺血治療。19:對于腦血管意外，經(jīng)常會并發(fā)消化道病癥，一不小心，就會導(dǎo)致誤診。神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查真的很重要。腦血管意外引發(fā)的應(yīng)激性潰瘍吐咖的患者應(yīng)該進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。我科一護工的叔叔〔50歲〕因嘔吐咖啡樣物來急診初診為上消化道出血，予相應(yīng)治療一晚上，早晨我接班后覺得患者有點神志恍惚，測血壓偏高，一側(cè)病理征陽性，立即做CT也是腦出血，待診斷明確，患者已耽誤了十幾小時。但是，就如前一例那樣，一開始診斷明確為胃腸炎或UGIB者早期不大可能考慮到會合并腦出血的。另外，如腸梗阻和闌尾炎的病人以腹痛腹瀉為主訴的我也曾碰到過，那也是最近幾年，影像深刻。20：正確的認(rèn)識藥物及其合理使用，藥不是萬能的，但沒有藥是萬萬不能的。甲氫瞇胍能引起精神異常俺在基層醫(yī)院掛職鍛煉期間，有哥們和我討論上消化道大出血后病人的精神異常，俺聽得新鮮，也沒當(dāng)回事。后來那哥們又管了一個上消化道出血的民工，老板很摳，不愿意多出錢，被俺們教育了一番，最后還是只交納有限的費用。我那哥們只能省著點用，甲氫瞇胍代替洛塞克，后來俺們的上司還覺得不夠又把劑量翻一翻。最終病人出院了，千恩萬謝。第二日上午，病人又被幾個工友架來了，見人就罵，有攻擊傾向，整個一精神分裂。后來問他的工友說回去的當(dāng)天下午就成這樣了，趕緊送來。虧了那老主任行走江湖多年，說趕緊送精神病院，后來過了幾天好了。我們小年輕還想；發(fā)現(xiàn)了上消化道出血的罕見并發(fā)癥。再后來大城市支教的消化科教授來了，聽完病例就說，看看藥物說明書吧，過量的甲氫瞇胍能引起精神異常，雖然那例病人用量在正常范圍，但個體的差異可能會導(dǎo)致宜感性。21：注意根本功的學(xué)習(xí)，不然要鬧笑話的。剛畢業(yè)在神內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時，那時科里人少，剛?cè)肟苾芍芫蛦为氈蛋嗔恕伯?dāng)時看CT只知道白色是出血，黑色是堵塞〕，一日會診一老年病人，以頭暈〔非旋轉(zhuǎn)性〕、四肢無力、走路不穩(wěn)來我院，既往有腔梗病史，頭CT：雙側(cè)基底節(jié)點狀低密度灶，腦溝腦裂增寬，在皮層層面上有三個類圓形低密度灶，〔具體位置記不清了〕。查體：四肢肌力稍弱，雙側(cè)病理征可疑陽性。于是指著片子上的類圓形低密度灶告訴家屬，腦堵塞，收入院治療。第二日主任檢診，指出那三個類圓形低密度灶市腦萎縮的表現(xiàn)，那時我真是羞愧呀。從此，借了本頭CT圖譜，研究了一個月，典型影像和解剖部位才搞清楚了。這個病例沒什莫特別，只是告誡那些剛畢業(yè)，特別是沒在放射科學(xué)習(xí)過的年輕醫(yī)師，一定要注意根本功的學(xué)習(xí)，不然要鬧笑話的。22：卡托普利等藥物會引起干咳，詳細(xì)詢問病史的重要性，這樣才可能找到病因，對因處理。一個病例，幾家三甲醫(yī)院的醫(yī)生竟沒看出來。這人是我一個患者的家屬，一個腦干堵塞的患者，治療后恢復(fù)還行，我也由此得到了家屬的信任。一日查房，家屬向我咨詢，說咳嗽幾個月了，在幾家大醫(yī)院〔都是三甲醫(yī)院〕呼吸科都看過了，胸部的各項檢查都作了，開了幾百塊錢的藥，還沒治好，讓我推薦幾種藥，問病史，主要為干咳，于是建議可服可待因或桔梗片，因當(dāng)時病人少，在病房多逗留了一會，患者向我咨詢，什莫降壓藥好，說了幾種，這是家屬插了一句，說自己服卡托普利，我一聽，恍然大悟，原來其干咳是卡托普里的副作用，于是建議其腹其他種類的降壓藥。一周后干咳病癥根本消失。23：必要時及時復(fù)查CT等檢查，當(dāng)醫(yī)生如遇到一個這樣的病例，可能一背子都翻不了身了，于是我每次會診都有一種如履薄冰的感覺，真怕耽誤了患者的病情，誤人誤己?？傊R床醫(yī)生根本功一定要扎實，同時必須的檢查一定要作，不要怕麻煩！做一些常規(guī)檢查還是必要的。40多歲女性，突發(fā)頭痛，來急診，頭顱CT未見異常，當(dāng)時體征不祥，會診醫(yī)生考慮血管性頭痛，對癥處理，剛回科里不久，急診又打，說是患者突然意識不清，呼吸停止，到急診科時，已行氣管插管，靜滴甘露醇，患者自主呼吸恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清。原來，我科會診醫(yī)生走后，急診醫(yī)生建議患者輸了一瓶丹奧。我科醫(yī)生二次會診建議，再次查頭顱CT，可急診醫(yī)生〔年資較高〕，認(rèn)為前一個CT沒事，比擬肯定地說是腦干堵塞，沒復(fù)查CT，于是加大擴血管、改善循環(huán)力度，在輸液過程中，患者再次昏迷，呼吸停止，與呼吸機輔助呼吸，急診留觀一天后〔一直按缺血治療〕，轉(zhuǎn)入我科。由我接手，人工輔助呼吸〔捏皮球〕陪患者復(fù)查CT，示：SAH，當(dāng)時，全腦都是血，請外科會診，已失去手術(shù)時機，一直保守治療，一周后死亡。一個病例，主任的熟人，主任親自看了，做了個CT沒事，但根據(jù)突發(fā)昏迷，既往無特殊病史，還是按腦血管病治療，收入神經(jīng)科。這是第一天下午的事，當(dāng)時我在內(nèi)分泌轉(zhuǎn)科，第二天一早請我上級會診，我也跟著去看病人，原來病人頑固低血糖，糾正不過來，上級忙著處理科里的事，也沒細(xì)看，直接叫轉(zhuǎn)科了，上級先回去處理病人，我等著一塊把病人轉(zhuǎn)走，把病人轉(zhuǎn)到內(nèi)分泌，上級才仔細(xì)看病人，并推高糖，滴10%的糖里面加些高糖，并立即急送了離子、腎功，很奇怪的是病人推了高糖那一會兒血糖上升，一會就又低下來了，就得再推，雖然有持續(xù)靜滴的糖，好似根本不管用。仔細(xì)詢問家屬，問出剛診斷過糖尿病，并開了一盒降糖藥〔好似是美吡達(dá)，記不大清了〕，患者昏迷前曾服藥。但是病人就是吃過量了也不該有頑固性低血糖啊，就這樣過了兩個小時，化驗回來了，患者尿素氮及肌酐很高，原來是尿毒癥，趕快聯(lián)系透析，弄到透析室已經(jīng)中午了，我們把病人就又轉(zhuǎn)給了腎內(nèi)科，到晚上病人死掉。分析原因，我想主要我們這兒比擬窮，一般人看不起病，所以我們病人常規(guī)檢查也就三大常規(guī)，再加個腎功，離子，血糖，一般神經(jīng)科入院時就一個CT，入院后查個快速血糖，其余的就等第二天早晨了，再就是病人雖然有尿毒癥的一些體征，但確實沒因為此看過病〔好多人一發(fā)現(xiàn)就是終末期了〕，再加上神經(jīng)科大夫工作特別忙，又太專，雖然知道是低血糖了，就對癥治療，也沒進(jìn)一步尋找原因，我內(nèi)分泌的上級看過病人覺得不對，就急查了化驗，患者是尿毒癥服用降糖藥后降糖藥在體內(nèi)持續(xù)起作用，導(dǎo)致頑固性低血糖，其實患者轉(zhuǎn)出時血流動力學(xué)已經(jīng)不穩(wěn)定，到腎內(nèi)也沒做成透析〔當(dāng)然有經(jīng)濟原因〕。所以對患者多做一些常規(guī)檢查還是必要的。中年男性，因右上腹脹痛不適、消瘦3月來科，由于患者院外CT片診斷肝臟占位，門診醫(yī)生以肝癌收住。入科后由于患者經(jīng)濟條件、朋友帶著的情況未在我院重復(fù)進(jìn)行CT?；灆z查：乙型肝炎，轉(zhuǎn)氨酶升高，AFP正常，建議患者進(jìn)行肝穿，但被拒絕。經(jīng)管醫(yī)生是新手，沒有簽字。馬上聯(lián)系肝動脈介入治療，治療2次，而且復(fù)查提示腫瘤縮小。4月后患者因為腸梗阻住院手術(shù)，術(shù)中探查診斷為肝膿腫。來一個，想起來真是沒有面子，還好已經(jīng)過去了。本科畢業(yè)輪轉(zhuǎn)第二個科室就是神經(jīng)內(nèi)科，以前在校時神經(jīng)內(nèi)科是考察科，第一天上班熟悉病人下，第二天主任從門診收了個病人入院，入院卡診斷是腦堵塞。查看了病人，病史：左側(cè)肢體麻木乏力10小時，夜間醒來發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木乏力，嘔了兩次，伴構(gòu)音不清，神志清。也就考慮腦堵塞，按照堵塞一套治療方案開醫(yī)囑，就給帶教老師看了，沒有說什么就讓護士過醫(yī)囑，當(dāng)護士準(zhǔn)備給病人打針時，老師突然說先別急打針，急查個頭顱CT先，要除外腦出血。結(jié)果查CT回來提示丘腦出血，出血量大概10ml，這樣治療方案就幾乎完全不同了，假設(shè)是原來那套治療方案，會給病人帶來怎樣的后果呢？不敢想象?。。?！從此后，認(rèn)認(rèn)真真看書，查看病人，不懂就問?，F(xiàn)在想來急查個頭顱CT這最根本的東西真是個深刻教訓(xùn)，差點誤診，相信別人的診斷，丟掉最根本的東西，還好沒有造成過錯的。腦出血與腦堵塞這兩個神經(jīng)內(nèi)科最根本的鑒別診斷不能無視，以后實習(xí)生在我科室輪轉(zhuǎn)的時候，都要求他們每個人掌握好腦出血與腦堵塞這兩個神經(jīng)內(nèi)科最根本的鑒別診斷，要不出科考試就不能及格。24：周期性癱瘓不管有無代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)，應(yīng)常規(guī)查甲狀腺；不能迷信權(quán)威名醫(yī)院，應(yīng)實事求是；診斷不能搞終身制，也許當(dāng)時在北京查了甲功，但當(dāng)時可能尚是陰性，病情處于亞臨床期，1年多后甲亢才表現(xiàn)出來。青年男，因反復(fù)發(fā)作性四肢癱瘓2年，再發(fā)5小時來院。既往每次經(jīng)補鉀能較快好轉(zhuǎn)。1年前在北京某著名三甲醫(yī)院住院，診斷為周期性癱瘓。一直無易出汗、無多食、易饑、消瘦，無焦躁、易怒等。家族中無周期性癱瘓，甲亢史。查體:甲狀腺未捫及，NS:四肢軟癱，余正常。心電圖:可見病理性U波,血鉀2.3mm0l25：①到神經(jīng)科首診的病人不一定就是神經(jīng)科的病。②中毒、代謝等原因可以引起病癥性癲癇，并且可以以病癥性癲癇為首發(fā)病癥。③對于一些疑難病人，詳細(xì)的病史尤其重要。1名53歲男性病人,因發(fā)作性四肢抽搐二天留觀〔因病房無床〕，當(dāng)天下午是周五，輪我值班，交接班以后我去看了病人：發(fā)作性四肢抽搐二天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)科住院治療，查過腦脊液無異常，即往史無特殊，患者神志不清，查體不合作，雙側(cè)鼻唇溝對稱，四肢肌力檢查不合作，雙側(cè)巴氏征陽性．頭顱ＣＴ未見明顯異常，肝?功能示二酶１２０〔大概〕，腎功能：ＢＵＮ12mmol/L，ＣＲ220mmol/L，血Ｋ6.5mmol/L〔大概〕．當(dāng)時心里很急，因為是周末，下午找不到人夜里就麻煩大了，心里想不太象神經(jīng)科的原發(fā)病，先請肝科會診，說暫時不考慮肝性腦病，讓用點保肝藥，不管他，先把老板喊來看一下`，擔(dān)點責(zé)任，老板也沒說出個啥，讓多觀察病情，多復(fù)查腎功能，電解質(zhì)．急了，怎么回事？再問病史，吃過什么藥？什么東西沒有？答復(fù)：沒有，再想想吃過什么嗎？沒什么啊〔家屬說〕，就是前三天喝了點酒．在哪買的？〔我問〕，在小店買的散裝酒，喝了有半斤〔家屬說〕，得了，甲醇中毒引起的病癥性癲癇肝腎功能衰竭．急請腎內(nèi)會診轉(zhuǎn)科，進(jìn)行血透〔后來據(jù)說病人恢復(fù)得還可以〕．26：發(fā)作性睡病病人局部酣睡極深，往往誤以為昏迷。病癥性發(fā)作性睡病很多是老年人，常誤診為腦血管意外，須注意鑒別。幾年前了，還在一二甲醫(yī)院，碰到一老年男性病人，有高血壓史10余年，不規(guī)律服降壓藥。此次為家人發(fā)現(xiàn)其早晨不起床，呼之不應(yīng)，急診入院。PE:BP大概是BP180/100，呼之不應(yīng)〔深昏迷？〕，余無異常，頭CT雙枕葉，基底節(jié)腔?！伯?dāng)時醫(yī)院無MR〕。擬診：基底動脈尖綜合征，給予抗凝治療。第二日晨查房，病人完全清醒，體查：遠(yuǎn)近記憶力均較差，以近期記憶力受損明顯，計算力，智力亦受損，其他無特殊，血脂明顯高于正常，TCD:椎基底動脈血速均較快，全腦動脈頻普波峰后移，PI值明顯高于正常。當(dāng)時少不更事，心中竊喜，以為治療有功，還向家屬自我吹噓了一番，幾天后家屬要求出院，方案次日出院，誰知次日晨患者再次呼之不應(yīng)，這次急了，趕快把老主任搬來，復(fù)查頭CT，EEG，腦脊液未見明顯異?！策@次約4小時病人即清醒〕?？紤]病癥性發(fā)作性睡病，腦動脈硬化癥，予擴血管，活血化淤，降脂及利他林10mgbid等治療，隨訪約1年，未再發(fā)。27：詭秘的“淋巴瘤病〞。思路要開闊，對病癥進(jìn)行性加重的病人要多想到幾種可能。急診看到一個60歲女性，左側(cè)肢體無力2月加重2周。有高血壓病史。體查：神智清楚精神差，血壓160/100mmhg,瞳孔不等大，左側(cè)肢體肌力3級，肌張力高，左側(cè)淺感覺減退，病理征陽性。2月前曾在本院就診并行頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶，診斷為“腦堵塞〞，于相應(yīng)處理后一周出院，出院后肌力一直恢復(fù)欠佳，最近2周有加重趨勢，遂再就診，立即復(fù)查頭部CT，發(fā)現(xiàn)低密度擴大3倍不止，邊界不清，有占位效應(yīng)。請神經(jīng)外科會診，最后行腦活檢，診斷為“淋巴瘤病〞。28：外科手術(shù)肯定是有風(fēng)險的，外科醫(yī)生肯定會有失誤的本人從一名神經(jīng)外科住院醫(yī)生做起，見到了大大小小的失誤，歷歷在目，不堪回首。。。。1：那個時候是剛剛干神外，有一臺急診外傷做開顱探查，病人很重，GCS評分4分，CT顯示一側(cè)額顳頂硬膜下血腫，腦挫裂傷，一側(cè)腦室完全閉塞。上級醫(yī)師帶著上了臺，懵懵懂懂的，只記得術(shù)中去了骨瓣，腦壓異常的高，就是不怎么見到血腫。還做了腦室穿刺，沒有CSF〔在不在腦室都不好說〕。接下來，我寫手術(shù)記錄是突然覺得不對，好似開錯了邊，冷汗直冒，后來上級醫(yī)師也嚇傻了，叫我不要伸張，再后來，我的一個夜班上，病人死了，為此我一直十分內(nèi)疚，如果我能及時發(fā)現(xiàn)，結(jié)果不會是那樣。2在后來我從原單位出來，讀碩士，轉(zhuǎn)博士，干老總，半年做了急診手術(shù)50多臺。見到越是認(rèn)為小手術(shù)，簡直Apieceofcake,但是嚴(yán)重的后果就越可能發(fā)生。以慢性硬膜下血腫穿刺引流，和腦室外引流為例：A一例慢性硬膜下血腫過大，術(shù)中過快的放出血性液，導(dǎo)致新的血腫產(chǎn)生；B另外一例，硬膜上“＋〞行切開的引流口過小，勉強使勁將引流管捅入，出現(xiàn)出血，導(dǎo)致巨大硬膜外血腫，手術(shù)完了，病人瞳孔也大了；C另一例，引流管放的過深，插進(jìn)腦組織，加上放液后腦組織回彈，術(shù)后CT示引流管在腦組織內(nèi)深達(dá)3cm。還要冒拔管出血的風(fēng)險；D一例動脈瘤夾閉術(shù)后多年的病人再發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，ct顯示有中度腦積水，病人神志模糊，有人給做了腦室外引流，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦室引流管突然嘩啦啦流鮮血，匆忙下臺，我說蛛血合并腦積水，腦室穿刺是禁忌的，他還不信。29：血管外皮細(xì)胞瘤誤診為腦膜瘤，術(shù)前考慮為血管外皮瘤是可進(jìn)行栓塞。30：否認(rèn)有外傷史的外科病〔血腫等〕，詳細(xì)詢問病史，不放過任何蛛絲馬跡。外傷性硬膜外血腫要爭分奪秒，創(chuàng)造手術(shù)時機男性，56歲，飲酒后頭痛5天，逐漸加重。以頂部、枕部明顯。體溫正常，頸軟，克氏征可疑，布氏征陰性。余無陽性體征。輔助檢查：血象正常，頭顱CT：右額葉、顳葉低密度灶。診斷病毒性腦炎。腰穿：血性腦脊液。既做頭顱MRI：腦挫裂傷、繼發(fā)性蛛血。無論怎樣追問病人，均否認(rèn)頭部外傷史。很簡單,外傷性硬膜外血腫,如果,病人沒有發(fā)生腦疝或者是腦疝的時間十分的短,急癥開顱手術(shù)，去除血腫，病人就可以恢復(fù)的和正常人一樣。有一年，我在急診科遇見這樣的一個病人：病人，男性，17歲，“頭痛3天〞，否認(rèn)頭部外傷史，僅述及無明顯誘因出現(xiàn)頭疼，伴惡心，嘔吐。查體頭部無明顯外傷，神志清，精神差，頸部輕微抵抗感，四肢活動自如，肌力正常。余〔—〕。T，P，R，BP等均正常。當(dāng)時，我建議病人做顱腦CT，但是病人家屬認(rèn)為，可能是病人平時的上學(xué)壓力大，學(xué)習(xí)緊張造成的神經(jīng)性頭痛。所以拒絕檢查頭部CT，可是，根據(jù)我以往的經(jīng)驗，我總決的這個病人不是簡單的神經(jīng)性頭痛。所以，我讓病人的家長在病歷上簽了字。才放他們走。第二天，我還沒有下夜班，那個病人又來了，不是走著來的，而是被家里的人用車?yán)瓉淼模呀?jīng)昏迷了。這次，病人的老師，和幾個同學(xué)也來了。我再次查體，發(fā)現(xiàn)，病人已經(jīng)腦疝了，左側(cè)瞳孔散大，右側(cè)瞳孔大小正常，但是對光反射十分遲鈍。我當(dāng)即讓病人檢查了頭部CT。診斷十分的明確：急性硬膜外血腫，血腫量大約150ML，中線結(jié)構(gòu)嚴(yán)重移位2.5CM，環(huán)池已經(jīng)看不見了。病人由CT室回來后，我再看瞳孔，見雙側(cè)瞳孔散大0.5CM，對光反射消失。我抓緊給病人聯(lián)系住院，急癥手術(shù)，中間，我又問了一句，病人是否有外傷？病人的同學(xué)告訴我，3天前，病人在學(xué)校曾經(jīng)和別人群毆，頭部曾被人以棍棒打傷，但是，病人來就診時，頭部的腫脹已經(jīng)消退了，病人不敢告訴老師和家長，怕受處分，所以在病史中否認(rèn)了外傷史。再后來，病人到了手術(shù)室，還沒有開始麻醉，病人就呼吸心跳停止了。對于這個病人，雖然我該問的都問到了，病人家長不愿做CT也簽字了，但是，我總覺得十分的惋惜，假設(shè)，我當(dāng)時再多仔細(xì)的詢問一下病史，如果，我堅持要病人檢查頭部CT，就完全可以這場悲劇的發(fā)生。我的教訓(xùn)是：詳細(xì)詢問病史，不放過任何蛛絲馬跡。患者男，48歲，一日下午6點騎車回家，行200米后，自己步行回辦公室，訴頭痛，入醫(yī)院，以感冒、頭痛收入內(nèi)科，后頭痛加劇，請偶們會診，查體未及任何陽性體征，但發(fā)現(xiàn)患者身上有塵土，疑有外傷史，做CT示：左側(cè)頂枕部硬膜外血腫。手術(shù)，患者恢復(fù)。教訓(xùn)：患者回家途中摔傷，并逆行性遺忘，而中間清醒期只感頭痛！故這種突然劇烈頭痛，即使患者未訴外傷史，也要想到可能，要做必要的輔檢！31：術(shù)前膠質(zhì)瘤，術(shù)后證實為腦膿腫患者男，12歲，遼寧省朝陽市人。病史半個月，半月前無明顯原因間斷性頭痛，伴惡心、嘔吐數(shù)次，有發(fā)熱病史，達(dá)38.5。在當(dāng)?shù)匦小翱寡专曋委熜Ч幻黠@，轉(zhuǎn)入我院。術(shù)前討論膠質(zhì)瘤放在第一位診斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)為硬膜下腦膿腫。術(shù)后病理證實膿腫。分析原因：小孩血腦屏障發(fā)育不良，在感染的情況下容易并發(fā)顱內(nèi)感染，影像學(xué)表現(xiàn)不是那種典型的環(huán)形增強，也許是膿腫還沒有發(fā)育完全的緣故。有時不正規(guī)抗炎治療效果不良，不要因此完全放棄該診斷。這是在北京某大醫(yī)院術(shù)前討論的病例。值得借鑒。32：皮膚科疾病也可能是神內(nèi)的疾病的外表現(xiàn)象前幾天急診，皮膚科來了一個患者，女，70歲左右〔我院五官與皮膚急診共處一室〕，閑來無事隱聽見患者有雙眼視力下降病癥，便跑過去看〔因害怕一會兒患者來看眼科我一般都是主動出擊，趁看皮膚科的檔兒我好翻翻書〕:->發(fā)現(xiàn)該患白天已于眼科看完，并且是我科主任看的，治療藥物已用，只是最下面一行建議她第二日去看我科著名專家診，想是主任對自己的診斷也不肯定吧?；貋碜约鹤煌低捣瓡凑赵撝魅蔚脑\斷，治療已足夠。該患者是前段時間皮膚科的住院患者，起初發(fā)病為發(fā)熱于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全身消炎治療后全身皮疹遂來我院，皮膚科診斷是藥物過敏，全身大量激素沖擊及抗敏藥治療后好轉(zhuǎn)出院，不久再次出現(xiàn)皮疹且伴視力下降來急診，當(dāng)時皮膚科是個進(jìn)修大夫請示上級醫(yī)師后考慮藥物過敏的可能性不大，因患者家屬一直強調(diào)是用激素后病癥加重，于是停用激素改用一般抗敏藥治療，并拒收入院。因該患認(rèn)識某急診科護士，執(zhí)意要求入院治療，遂到樓下內(nèi)科看病，內(nèi)科給予一般吸收劑：Vc、蘆丁、碘化鉀靜點，留觀。凌晨，患者家屬敲門，訴患者球結(jié)膜水腫明顯，我沒敢大意，去看患者果然是球結(jié)膜高度水腫，且水腫液為黃色，查視力患者不配合，感覺好似意識不清楚，眼前節(jié)未見異常，眼底視乳頭水腫、網(wǎng)膜水腫、黃白色大量滲出。因患者白天已用藥治療，查看白天門診病志，病情無明顯改變，我就沒敢用藥，向家屬解釋眼部病癥只是全身疾病的局部表現(xiàn)，建議還是看全身為主，家屬表示理解。凌晨三點家屬再次訴患者不閉眼睛，當(dāng)時一是困、二是本身自己對該病還不認(rèn)識，不敢亂用藥，就沒去看，一起的進(jìn)修醫(yī)去看了回來說患者球結(jié)膜水腫已減輕許多，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好，只是不愿意閉眼，眼底未查。當(dāng)時我想到患者球結(jié)膜和眼底水腫那么嚴(yán)重會不會有腦水腫導(dǎo)致精神狀態(tài)不好啊，但是內(nèi)科吸收劑已用，局部激素眼科已用，甘露醇我沒敢用，想快到七點了就讓她去著名專家診看吧。幾日后看見一個門診同學(xué)，問起該患者確實切診斷，才得知患者已于當(dāng)日清晨抽搐，搶救無效后死亡。我不禁心里一沉，雖然我不承當(dāng)任何責(zé)任，但是如果我當(dāng)時更積極一些讓她去看神內(nèi)科，或者說如果我沒有局限在上級醫(yī)師診斷思維中給她用一些藥后會不會挽救她的生命呢？后來我和一位年長的醫(yī)師談了此事，她意味深長的告訴我這種情況下我就不要用任何治療了否那么很可能要負(fù)醫(yī)療事故。這件事一直壓著我，一方面我現(xiàn)在只關(guān)注眼科缺乏對全身病的思考，另一方面我到現(xiàn)在也不知道這個患者確實切診斷是什么，到底該不該用藥33：術(shù)前手術(shù)方案一定要完善說一個關(guān)于誤治的吧，診斷清楚明確，患者老年男性，強脊炎，自己一次扭頭時過于暴力，自己把頸椎弄脫位啦，來院就診，當(dāng)時左側(cè)運動障礙，右側(cè)感覺障礙。治療上用前路手術(shù)，術(shù)中復(fù)位滿意，內(nèi)固定一上，就以為OK，下臺后沒有外固定(最大的失誤啊)，患者由于脊柱后凸畸形明顯，所以術(shù)后體位一直是個問題，而頸椎沒有外固定時，常?？赡芘樱g(shù)后三天復(fù)查X光片!發(fā)現(xiàn)，唉，內(nèi)固定松動，不得不再次手術(shù)!二次手術(shù)非常難固定，只能植骨后再用大點的螺釘，勉強下臺!教訓(xùn)：1.對于這樣的病人在術(shù)前術(shù)后對困難估計缺乏，以前也沒有遇過這樣的病人，由于患者骨質(zhì)疏松，椎體就象蛋殼一樣，所以內(nèi)固定不確實，沒有外固定時，單靠內(nèi)固定是根本不行的，在術(shù)前沒有估計到。2.對于患者的脊柱后凸畸形的體位沒有充分認(rèn)識，造成術(shù)后頸部頸兩側(cè)加墊根本不能起到固定作用。吸取教訓(xùn)：這種患者以后在行內(nèi)固定的同時一定要做個固定，支架也好，石膏也行，反正單靠內(nèi)固定是根本不行的。34：現(xiàn)在除了鼻子還要用耳朵!教訓(xùn)：1、忽略了化驗單上小的異常，卻是關(guān)鍵的提示。2、局限于神經(jīng)內(nèi)科的疾病及內(nèi)科常見病。睡不著,再談?wù)劙?好多糗事!那時剛獨立管床,很有些自以為然,碰上一個車禍傷的患者,雙額加右顳挫裂傷,右硬膜下血腫,躁動語言錯亂,建議手術(shù),簽字拒絕.三天后意識好轉(zhuǎn),可正常對答,神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體征,雖然覺得不可思異,但也沒深究,改了二級護理,半流(自己早就吃上了).過了兩天,早上看患者,睡著呢,鼾聲大作,家屬說昨晚折騰到后半夜才睡,就沒叫,想醒了之后再看,結(jié)果中午休息時,中班醫(yī)生喊我,因為是夜班所以很不情愿,那時個外院的進(jìn)修醫(yī),外傷很在行,告訴我那個病人腦疝了,因為很熟,總鬧,以為他開玩笑,一看瞳孔大了光反響沒了,我當(dāng)時一身冷汗,趕緊通知上級醫(yī)生,向家屬交待,(還好一直建議手術(shù)),雖然很快上了臺,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣,但回來兩個小時就完了.后來問人家怎么發(fā)現(xiàn)的,告訴我,均勻一致的鼾聲,毫無變化,沒有間歇.現(xiàn)在除了鼻子還要用耳朵!例㈠:,患者,女,45歲，因反復(fù)頭暈2月余入院，查體無陽性體征，輔查：隨機血糖：4MMOL/L，TCD提示有椎基底動脈供血缺乏。頭顱CT正常。就往椎基底動脈供血缺乏方向考慮了?！Y(jié)果是，胰島素瘤。例㈡：患者,女,45歲，因進(jìn)行性四肢無力伴疼痛1月入院，查體四肢緩和性癱瘓，肌力約4級，有壓痛。輔查：血象：WBC14*109/L，RBC及PLT均有輕度減少〔具體不記得了〕，肌酶略有升高，肌電圖提示有肌原性損害表現(xiàn)。就往多發(fā)性肌炎考慮了?！Y(jié)果是，慢粒白血病。35：心衰病人就算原來血鉀不低，但是應(yīng)考慮到利尿后出現(xiàn)低鉀，及時補鉀治療，以免誘發(fā)室顫。周六值班，凌晨五點，68歲男性，因“反復(fù)胸悶胸痛6年，氣促兩年，再發(fā)加重4小時〞急診車床入院，患者有屢次心肌梗死、急性冠脈綜合征病史，入院診斷考慮急性左心衰，觀察再發(fā)心肌堵塞，經(jīng)過利尿、強心、擴冠等處理，氣促緩解，入院時血鉀4.0mmol。交班給主管醫(yī)師后沒有考慮太多就下班了。周一上班聽聞患者于周日下午四時突發(fā)全身抽搐，心電示室顫，搶救失敗而死亡。心里很難受，在心衰病人就算原來血鉀不低，但是應(yīng)考慮到利尿后出現(xiàn)低鉀，及時補鉀治療，以免誘發(fā)室顫。36：遇新近發(fā)生的暈厥的不妨問一句"黑便否",可能能為病家省一點錢.暈厥待查可能也是大家會診常見的一病癥.某日,急診科會診,中年女性,一天中暈厥兩次,急診科查血常規(guī),血糖,CCT,EKG等找不到病因,心內(nèi)科會診也找不到病因,俺去會診問了大半天,也找不到頭緒,準(zhǔn)備讓天明來個大檢查.臨走前鬼使神差地俺問了一句"解黑便么?",答"有".原來是上消化道出血,一些群眾對此認(rèn)識缺乏.上消化道出血后有一階段血紅蛋白不低的.后在門診又遇數(shù)例.教訓(xùn):遇新近發(fā)生的暈厥的不妨問一句"黑便否",可能能為病家省一點錢.37：難道上來就開個全套檢查？前幾天我值班時收了一個屢次因冠心病于我科住院病人，本次主訴周身不適一天。查體除有煩躁不安外，無神經(jīng)科體征，當(dāng)時叫來神內(nèi)會診，會診醫(yī)師當(dāng)時很氣憤的說為何請他會診，非要會診那就做CT，結(jié)果竟是腦出血??！真不知以后如何行醫(yī)嘍，難道上來就開個全套檢查？38:老年人因個體差異,對炎癥的反映不一定會很明顯,血象升高也比一定很明顯;休克時,因腦部灌注缺乏,引起腦水腫,可有類似腦血管意外的表現(xiàn),我們診斷時一定要抓住主要矛盾,不要被外表現(xiàn)象迷惑老年女性，意識欠清一日入院，其兒子說這兩天都沒怎么進(jìn)食，沒有明顯發(fā)熱，寒戰(zhàn)及咳嗽，咳痰，曾述頭痛，嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射狀，未見咖啡渣樣物。查體：雙側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)肢體乏力。ecg：較慢型房顫胸片：大葉性肺炎，主A型心，wbc：11.3*10^9,gr%:73%,ct當(dāng)時沒條件做因為血象不算很高,無咳嗽，咳痰及發(fā)熱,考慮主要是腦血管意外,結(jié)果是大葉性肺炎引起感染性休克39:腦出血破入腦室并結(jié)核性腦膜炎少見，患者臨床病癥、病理特點等均不能用常規(guī)解釋時，要廣開思路才是。2年前我管一個“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破如腦室〞的農(nóng)村男性50多歲患者，因其出血部位在運動語言中樞附近，伴有“局部運動性失語〞，入院后為防止粘聯(lián)、繼發(fā)腦積水等，先后兩次腰穿置換局部腦脊液并注入5mg地塞米送。入院后15天出現(xiàn)發(fā)燒，查血象略高，胸片示“紋理亂〞，考慮長期臥床并呼吸道感染，抗生素從青霉素等一代一代的升級，到“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉〞連用5天一直無效，患者熱型呈馳張熱且在39度以上，血屢次培養(yǎng)陰性，換用“泰能〞治療4天，仍無效。上級醫(yī)師查房問“感染灶可否在顱內(nèi)？有沒有其他類型感染？〞，全身一冷，是啊，有兩次腰穿CSF置換記錄可能是誘因，腦出血破入腦室有腦膜刺激征，是干擾因素，因為顱內(nèi)感染也可有啊。那么好的抗生素治療無效，支持特殊類型感染。再次腰穿結(jié)果提示“結(jié)核性〞，行抗癆治療15天左右體溫漸正常?；仡^來查“結(jié)核〞的源發(fā)灶未發(fā)現(xiàn)。40：看腦血管病時，要提高對心臟超聲的重視程度，需排除粘液瘤，卵圓孔未閉，瓣膜血栓等。三十幾的女病人，突發(fā)一側(cè)肢體麻木、無力，脈弱，dsa示大動脈炎。住院期間，突發(fā)雙眼凝視,MRI示雙側(cè)大腦多發(fā)性堵塞，后來心超示：粘液瘤，急診手術(shù)。痊愈，隨訪病癥全部消失。41：多顱神經(jīng)損害時，注意有無病毒感染史，警惕多顱神經(jīng)炎，甚至還要想到海綿竇血栓?；颊?，頭痛伴左眼瞼下垂1月，既往無特殊病史，查體：血壓160/90mmHg，左眼球瞳孔4.5mm，對光反射消失，，外展不能完全到位，內(nèi)收、向上、向下均受限，左面部痛覺過敏，其余顱神經(jīng)征陰性，運動、感覺系統(tǒng)檢查正常。當(dāng)時我粗看了一下，定位動眼神經(jīng)麻痹，有反復(fù)頭痛，老年人，考慮不典型動脈瘤。后來教授來了，一查體。左眼周圍有皰疹遺留的疤痕，追問病史，10天前有皰疹感染史，有展神經(jīng)、三叉神經(jīng)受損，考慮眶尖綜合征，經(jīng)MRI血管成像證實，排除動脈瘤，給予抗病毒治療后好轉(zhuǎn)。42：病史和體查要細(xì)心?？偨Y(jié)：1、問病史盡量詳細(xì)2、如果患者是腦疝，還能說話么？肌力還正常？早已經(jīng)昏迷了。假設(shè)干年的瞳孔不等大誤認(rèn)為是腦疝。中年女性，頭暈、惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)來診。查體：神情，語言稍顯笨拙，左側(cè)瞳孔5mm，直接對光反射遲鈍，右側(cè)2mm，左側(cè)注視水平眼震，四肢肌力正常，伴有共濟失調(diào)，無病理征。頭顱CT未見異常。當(dāng)時過度注意瞳孔，想是不是腦干堵塞、或是腦疝了，患者家是闊佬，馬上讓患者做了DWI,結(jié)果回報正常，后來追問家屬，患者瞳孔一直就大，原來是強直瞳孔。wxzzhwrote:43：教訓(xùn)：對于不明原因昏迷患者一定不要忘了中毒的可能，老鼠藥中毒也很常見。初三學(xué)生,男性,因"頻繁四肢抽搐6小時"送入院.當(dāng)時查體未發(fā)現(xiàn)陽性體征,體溫正常.既往無類似發(fā)作史.CT掃描未見異常.按"繼發(fā)性癲癇(原因?)"對癥處理,鎮(zhèn)靜抗癲癇降顱內(nèi)壓,病情控制.治療兩天后,其父來找醫(yī)生.告訴我們病人服了鼠藥.因?qū)W習(xí)成績較差,其父又要求甚嚴(yán),一念之差,竟要服毒自殺.44：臨床上經(jīng)常遇到的頭暈病人,初診誤診幾率較高,查體問診一定要仔細(xì),輔助檢查該做的一定要做.老年人腦供血缺乏常見,但診斷不要太濫.曾有一60歲女性.以"頭暈惡心半天"來就診.查體無異常,既往類似病史,CT正常,毫不猶豫診斷為腦供血缺乏,旁邊的主治提醒問一下,房內(nèi)有無蜂窩煤爐.果然有而且沒有煙囪,獨居.遂送高壓氧倉治療.45：醫(yī)生在治病的同時要注意保護自己，沒治好，最好不要有官司，根本的治療要及時給予，吸氧、輸液，必要時輸血。我的親身的經(jīng)歷，是我的夜班收了個小孩6歲車禍復(fù)合傷，有顱骨骨折，顱內(nèi)無明顯的血腫，雙小腿骨折，多處皮裂傷、滲血伴有煩躁多動。由急診入院，骨科不同意轉(zhuǎn)科，會診后即行輸液，做清創(chuàng)術(shù)，曾小便一次300ML。2小時后，術(shù)中突然患兒呼吸、心跳驟停，行心肺復(fù)蘇，結(jié)果大家可能猜到了，患兒死了。主任來了說是創(chuàng)傷性休克，沒輸血，沒輸氧，而死的。家屬情緒很沖動。有官司了。這里我想大家接受我的教訓(xùn)，不要此類事情發(fā)生，我也很心痛怎么會這樣呢，醫(yī)生在治病的同時要注意保護自己，沒治好，最好不要有官司。46：罕見因皮膚瘙癢、過敏，一次頓服抗過敏藥物100片，致精神病癥，容易診斷為：病毒性腦炎。老年男性，因：“突發(fā)行為異常1天〞入院，入院前一天，患者家屬突然發(fā)現(xiàn)患者不停掃地，說有很多螞蟻〔實際上是冬天，沒有螞蟻〕，不伴有發(fā)熱頭痛，沒有抽搐，肢體麻木無力。既往沒有精神異常史。入院查體：皮膚可見腹壁瘙抓痕，內(nèi)科情況無異常發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)?？疲呒壣窠?jīng)功能正常，頸抵抗可疑，布氏征克氏征陰性，別的也沒有發(fā)現(xiàn)異常。頭顱CT未見異常。入院考慮：精神異常待查：病毒性腦膜腦炎？給予抗病毒治療，入院后不再有幻視等異常。后行腰椎穿刺，頭顱MRI，均未見異常。后來仔細(xì)追問病史，患者在發(fā)病前因皮膚瘙癢考慮過敏，一次頓服抗過敏藥物100片。遂令其出院。47：患者出現(xiàn)異常表現(xiàn)時不要局限于本科疾病，要考慮到其它疾??！膽囊炎也可急性發(fā)作：問病史一定要全面細(xì)致。老年男性急性硬膜下血腫去骨瓣減壓術(shù)后恢復(fù)很快，病人根本清醒，七天后拆線，體溫升高，惡心嘔吐，我當(dāng)然考慮為顱內(nèi)感染、腦堵塞、再出血？CT檢查沒有明顯異常，腰穿細(xì)胞數(shù)不高，病人又沒有呼吸道感染的病癥，更換抗生素效果不理想，直到第9天護士告訴我患者的鞏膜黃染，B超示急性膽囊炎，轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治愈出院！48：所謂“誤診誤治〞，以下所說的都是當(dāng)時沒想到，不久就發(fā)現(xiàn)問題的，如果真的有問題的，或許還有許多我不知道的。不過這些問題重溫，真的讓我汗顏，多數(shù)都是粗心大意所致。多數(shù)是在急診室發(fā)生的。要求我們要仔細(xì)，再仔細(xì)，檢查千萬不可少，它可以補充我們未想到的。出現(xiàn)昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，不一定都是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有好多疾病都有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，甚至以此起病。1、一天晚上，我科的護士打說他的親人得腦血栓了要住院，已經(jīng)做了CT，讓我到急診室去，我一看，患者神志有點恍惚，行走搖擺，肢體無癱瘓，共濟不能配合，CT未見出血，我按腦堵塞收入院，路上我問有DM嗎，同事說似乎有，入病房后，比我年資高的醫(yī)生值班，他看CT疑心有出血，正當(dāng)我兩爭執(zhí)不清的時候，血氣回來了，是低血糖，讓我兩為難不已。2、去年半夜會診，一個老大娘突然出現(xiàn)不說話，內(nèi)科行CT檢查，匯報腦堵塞，要求會診，我查體，神清，失語，右側(cè)肢體癱瘓，考慮急性腦梗死，患者既往DM史多年，我一邊撫摩患者，一邊向家屬詢問病史，我發(fā)現(xiàn)患者滿身是汗，趕快查血糖，是低血糖，當(dāng)然我治療上兩頭兼顧，第二天，患者病癥完全消失。3、我剛上班時有一個患者，以共濟失調(diào)待查收入院，患者于病后24小時以后行MRI，未見異常，后來疑心小腦炎，要做腰穿，麻醉后，發(fā)現(xiàn)針眼有明顯出血，連忙找BRT，發(fā)現(xiàn)PLT低，于是放棄腰穿，后來患者血壓110/90mmhg,家屬說從未這樣，于是小心補液〔為什么小心，我記不得了〕患者便秘，給了一點瀉藥，于是發(fā)現(xiàn)柏油便，后來又發(fā)現(xiàn)BUN，Cr異常。后來診斷出血熱。時間太長了，有點記不清，但印象很深，并為此查過書。4、有一次急診室會診，老年男性，晚飯后單獨坐在椅子上，漫漫歪倒，不醒人事，整個過程大約幾分鐘，行CT，未見異常，既往無高血壓，DM病史，查體，中度昏迷，呼吸節(jié)律根本正常。雙側(cè)瞳孔等大，壓眶，未見肢體活動，未見面癱，腱反射根本正常，病理反射陰性。我當(dāng)時就糊涂了，定位在哪里？內(nèi)科一口咬定是腦血管病?！财鋵岰VD也可以這樣〕。我于是要求ECG，BG，血氣，一邊繼續(xù)問病史，血氣回來了，PCO2120mmhg，再聽診雙肺全是哮鳴音，繼續(xù)問病史，家屬說，有時咳嗽幾聲，肯定未因為肺病住院。如果要說教訓(xùn)，49：一些苦不堪言的見聞：麻醉后一定要注意血氧、血壓的異常，任何有疑問的地方都不要放過，這是………………血的教訓(xùn)?。。?！地點：手術(shù)室；時間：不久前；參加人員：手術(shù)人員，麻醉師，患者是側(cè)腦室內(nèi)腫瘤，麻醉完后，發(fā)現(xiàn)血氧飽和度為80%-95%，捏氣囊后可到100%，當(dāng)時大家沒有在意，由于手術(shù)主任熟人，依然手術(shù)。于開顱后發(fā)現(xiàn)患者腦壓極高，手術(shù)困難，難以暴露腫瘤，而血的顏色較深，大家依然沒有考慮到原因，也許是腫瘤的壓迫所致；于是艱難地進(jìn)行手術(shù)，時間長直至夜班麻醉師接班。問題來啦，接班麻醉師一聽呼吸音大叫一聲：奇怪，一側(cè)沒有呼吸音啊，于是大家恍然大悟，原來是這么回事啊可是病人由于缺氧時間較長，與術(shù)后第二天死亡，家屬跟主刀醫(yī)生打鬧了幾天，有苦難言，而麻醉科大夫事不關(guān)己啊，無所謂啊，沒有人來講這個道理。50：碰上年輕的腦出血病人手術(shù)時要小心一點.想到血管畸形的可能，特別是血腫碎吸前，否那么，術(shù)者臉都會嚇白的。三年前在還在做實習(xí)生的時候同一位主治醫(yī)生做一臺40歲女性腦出血的病例人,具體出血的位置和出血量記不清了,血腫去除的差不多的時候,突然大出血,血一下充滿了視野,血剛吸下去,馬上就長了上來,主治醫(yī)生的臉都白了,(術(shù)前還想到了合并血管畸形的可能,說手術(shù)時小心一點)趕快拿銀夾,可笑我當(dāng)時都不知是什么東西,可笑手術(shù)包里還還沒有,又翻開另外一個才找到,已過了三四分鐘了,好不容易把血止住,醫(yī)生坐在那兒也不動了.51：頭痛――血性腦脊液――蛛網(wǎng)膜下腔出血看了那個SAH的病人,我想到自己剛下臨床時碰到一個40歲的男病人,頭痛2天入院,以后頭部為甚,在家服去痛片可暫止痛,應(yīng)用甘露醇頭痛亦可緩解.但是藥效過后仍頭痛,病人不能耐受,來院就診.門診顱腦CT未見異常.入院待診.查體未見明顯陽性體征.加之病人有輕微頸椎病,就先按頸椎病處理,用了點丹參及甘露醇,打了支強痛定.下午病人頭痛減輕.可是第二天頭痛依舊,上級醫(yī)師看過,建議腰穿,腰穿結(jié)果是:血性腦脊液.52：書上講后顱凹的出血,CT可漏診,得此教訓(xùn),再不敢輕視頭痛病人,尤其是頭痛和既往相比非常劇烈者.長期喝酒的患者易引起胰島素代謝異常致低血糖。工作五年，誤診誤治太多，講個最近的吧。一位老年患者，長期喝酒，量大。一斤白酒/天。某晚喝酒后第二天神志不清。查體：意識模糊。右側(cè)肢體可疑活動差，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)巴氏征陽性。當(dāng)時考慮有無腦血管病或酒精中毒，查頭顱CT見腦室旁小腔梗。收上去交了班。按腦缺血治療，加用催醒藥物。病情繼續(xù)加重，昏迷加深。值班醫(yī)生后來查了個指尖血糖：0.8MMOL/L，大驚，推高糖后很快神志轉(zhuǎn)清。后來請教高手，長期喝酒的患者易引起胰島素代謝異常致低血糖。與眾分享。53:工作時間長了，誤診誤治也多了?，F(xiàn)在形勢下，沒有失誤病人還想找事，各位戰(zhàn)友多加小心。以下是印象較深的幾例誤治，大家引以為戒：1、CSDH細(xì)孔鉆顱引流，鉆錯了側(cè)別，幸虧是細(xì)孔鉆顱，沒什么并發(fā)癥，對病人蒙混過關(guān)。2、CSDH病人年齡較輕，腦快速膨起，引流管插入腦內(nèi)，致內(nèi)囊小的血腫，半年才恢復(fù)，雖然沒有糾紛，但內(nèi)心很是慚愧。3、巨大聽神經(jīng)瘤，下臺后沒有交代，護士將引流袋放入床下，致幕上出血二次手術(shù)。54:腦結(jié)核瘤CT檢查酷似腦轉(zhuǎn)移瘤，顱內(nèi)非典型占位病變，需與腦結(jié)核瘤鑒別，詢問病史，排除肺、骨、泌尿系統(tǒng)結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎感染，作相關(guān)結(jié)核菌感染檢查。典型顱內(nèi)占位病變行x刀治療，最好有病理診斷結(jié)果。x刀對腦結(jié)核瘤治療無效?；颊?，女，57歲。因右側(cè)肢體活動不靈活，行走不能，言語不清，尿失禁3周入院。無結(jié)核病及發(fā)熱病史。查體：運動性失語，視乳頭水腫，右半身痛觸覺減退，右側(cè)肢體肌張力增高，肌力II級，右膝跟踺反射亢進(jìn)，左側(cè)巴彬斯基征(+)。頭顱CT：左項葉1.0cmx1.5cm，1.2cmx0.8cm稍低密度占位病變，輕度鈣化周圍有明顯低密度水腫帶。擬診“腦轉(zhuǎn)移瘤〞，未找到原發(fā)病灶，因患者不愿手術(shù)治療，自行到外地醫(yī)院行X刀治療，治療后半年病情無好轉(zhuǎn)，再次來院就診。CT復(fù)查，左頂部占位病變?nèi)诤铣苫祀s密度塊影3cm×4cm大小，分界不清，周圍明顯水腫。行左額顳頂部開顱占位病變切除術(shù)。術(shù)中見病變組織呈黃褐色結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，分界不清，蛛網(wǎng)膜腔有粟粒樣灰白色結(jié)節(jié)及粘連。術(shù)后病檢，病變組織廣泛性朗罕氏細(xì)胞浸潤。診斷：腦結(jié)核瘤。術(shù)后配合抗癆治療，8個月隨訪生活自理，輕度運動失語，扶拐行走。55:?？漆t(yī)生，往往漏診其他科的疾病，而我竟然漏診了自己的專科體檢，真是慚愧啊！談?wù)勎业挠H身經(jīng)歷吧一次我去急診會診病人，這個病人是車禍，經(jīng)過當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的急診，我院急診科醫(yī)生的急診，我當(dāng)時看了一下病例，和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和急診科醫(yī)生進(jìn)行了交流，并進(jìn)行了體檢，主要是其它科的體癥，以其防止收入病房后，再次會診的麻煩，結(jié)果在進(jìn)行了五官科和口腔科的會診后，收入了神經(jīng)外科。病人急檢的血常規(guī)始終是血紅蛋白低，開始考慮是女性，是否本來就有貧血，或經(jīng)期，在上級醫(yī)師查房時，發(fā)現(xiàn)原來是有頭皮裂傷。此事讓我受到了教訓(xùn)啊。56：我有一個病人去得特冤。1.要向病人家屬交代病情開展可能出現(xiàn)的病癥以求多雙眼早發(fā)現(xiàn);2.今后如遇次等護士對班,看來還得好好交代她一番.這種事出現(xiàn)的時機可能不大,但是要請大家切記我的教訓(xùn),以此為"借",不要再留遺憾在自己心中啊!那會兒我的晚班,收進(jìn)一個車禍傷的患者,頭部CT示右枕部硬膜下血腫,量不大,神志清,GCS記分13分.當(dāng)時予以降顱壓,止血,抗感染的治療.12:00點左右示意護士密切觀察,然后看過病人,發(fā)現(xiàn)病人已經(jīng)入睡,并且呼吸均勻,瞳孔正常,遂就去休息.結(jié)果1:00點突然被病人家屬叫醒,急查看病人,發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)嘆息樣呼吸,雙側(cè)瞳孔散大,直徑約5mm,立刻囑護士予以20%甘露醇250mlivgtt,速尿20mgiv,但無明顯改善,后進(jìn)入搶救階段!后病人搶救無效死亡.最后我在與病人家屬交談中發(fā)現(xiàn),病人半小時前即出現(xiàn)鼾聲,聲音較大,家屬當(dāng)時未重視,以為病人太累而熟睡中,以至耽誤救治,此其一;其二,看護理記錄是發(fā)現(xiàn)夜班護士的護理記錄與晚班記錄一模一樣,病情變化而毫無覺察這絕對不可能!最后主任教導(dǎo)我后遇如此病人應(yīng)更加謹(jǐn)慎,對病人,對病人家屬,對護士都應(yīng)如此!57：有時病人成心隱瞞重要病史或診斷，其目的是“考醫(yī)生〞我也說一例。一個10歲小孩，復(fù)視伴頭昏2月，體檢左眼球活動不能，右眼活動自如，其它神經(jīng)系統(tǒng)體征均陰性。首先考慮MG，行neostigmine試驗陰性，胸腺CT正常，腰穿CSF檢查正常，頭顱MRI+MRA正常，主任查房后考慮腦干炎，脫髓鞘性疾病，給予地米10mg靜滴。第二天我值夜班，發(fā)現(xiàn)其右眼外展也不到邊，百思不得其解，請主任再查房，重做neostigmine試驗陽性。后給予吡啶斯的明30mg每日三次口服，病癥明顯好轉(zhuǎn)。追問病史，門診已服用吡啶斯的明二天，入院后未服。問診中治療經(jīng)過不詳細(xì)，或許病人在考醫(yī)生。58：腦室外引流管子注射尿激酶，注射后夾閉引流，未予及時放開，致腦疝，這是我最近幾年來一直耿耿于懷的事情。1N年以前，N至少是大于5年，有一天早上，我處理一個腦室鑄形的病人，經(jīng)腦室外引流管子注射尿激酶，注射后夾閉引流，然后就慌慌張張的上臺去做手術(shù)了，也忘記給ICU的護士交代，等我下了手術(shù)臺之后，發(fā)現(xiàn)本來已經(jīng)明白的病人已經(jīng)腦疝了，后來病人雖然沒有死亡，但是，最后后遺癥比擬的大，59：我現(xiàn)在對我的下級醫(yī)生要求十分嚴(yán)格，要求在腰穿之前一定要看看瓶子的商標(biāo)。以免將麻藥看錯。還有一件事情是我的下級醫(yī)師干的，是在腰穿的時候。給病人用的麻藥，習(xí)慣的從放麻藥的抽屜里摸了一支，給病人皮下注射之后發(fā)現(xiàn)病人疼痛的十分厲害，看