2023年醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理方案

第頁共頁2023年醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理方案【醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理方案】一、背景和目的醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為已經(jīng)成為當前醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的一大隱患和痛點，嚴重影響了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)發(fā)展。為加強對醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為的治理，保障廣大群眾的合法權(quán)益，制定本方案。本方案的目的是進一步規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保行為，加強對醫(yī)保違法違規(guī)行為的監(jiān)督和打擊力度，促進醫(yī)療服務(wù)的合理定價和質(zhì)量提升，推動醫(yī)保制度的公平、公正及可持續(xù)發(fā)展。二、治理原則和目標（一）治理原則：1.法治原則：依法治理，嚴格依法查處醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為，維護醫(yī)保制度的正常運行。2.耕耘為王原則：注重長期治理，堅持防微杜漸，培育醫(yī)保文化，形成健康的醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)生態(tài)。3.集中攻堅原則：聚焦醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為，加大整治力度，形成震懾力。4.綜合治理原則：綜合運用監(jiān)督、檢查、指導、支持等手段，形成多方合力，推進治理工作。（二）治理目標：1.建立健全醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為的監(jiān)測、糾正和懲治機制，形成打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為的常態(tài)化工作格局。2.凈化醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保行為，推動醫(yī)療服務(wù)價格的合理定價和質(zhì)量的提升，提供可持續(xù)的醫(yī)保制度保障。3.加強醫(yī)保行業(yè)自律，促進醫(yī)藥機構(gòu)的自律和誠信經(jīng)營，形成健康的醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)生態(tài)。4.提高社會公眾對醫(yī)保違法違規(guī)行為的認知和抵制力，形成良好的社會輿論氛圍。三、工作重點和措施（一）加強監(jiān)測和預警1.建立健全醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測分析系統(tǒng)，建立醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為的動態(tài)監(jiān)測和預警機制。2.加強與財政、公安、稅務(wù)等相關(guān)部門的信息共享和聯(lián)動機制，提高對醫(yī)保違法違規(guī)行為的掌握和識別能力。3.定期公布醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為的曝光臺，形成強大的社會輿論壓力和監(jiān)督力量。（二）加大執(zhí)法和懲戒力度1.加強對醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查和日常巡查，重點查處價格違法、虛報虛開、藥品騙保等行為。2.依法嚴厲打擊醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為，對涉嫌犯罪的予以依法追究，形成威懾效果。3.建立醫(yī)保行業(yè)黑名單制度，對違法違規(guī)行為嚴重的醫(yī)藥機構(gòu)給予限制和懲戒，提高違法成本。（三）加強宣傳和教育1.加大對醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保政策的宣傳力度，提高醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)保政策的認知和遵守度。2.加強醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部教育培訓，提高醫(yī)藥從業(yè)人員對醫(yī)保規(guī)范的理解和實施能力。3.利用醫(yī)藥機構(gòu)的內(nèi)部通訊平臺和會議等渠道，宣傳醫(yī)保違法違規(guī)行為的危害和后果，引導醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)經(jīng)營。（四）加強制度建設(shè)和監(jiān)督機制1.建立健全醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為處罰與激勵機制，形成齊抓共管的治理體系。2.完善醫(yī)藥機構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)控和風險提示機制，提高醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)保違法違規(guī)行為的自查能力。3.加強對醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查，定期對醫(yī)保行為進行抽查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改。四、保障機制和工作資源（一）組織機構(gòu)設(shè)立醫(yī)保違法違規(guī)行為治理工作領(lǐng)導小組，負責協(xié)調(diào)和推進治理工作。成員包括衛(wèi)生健康、財政、公安等相關(guān)部門代表，以及專家、學者等。（二）工作經(jīng)費由財政安排專門的經(jīng)費支持醫(yī)保違法違規(guī)行為治理工作，用于監(jiān)測預警、執(zhí)法懲戒、宣傳教育、制度建設(shè)等方面。（三）人員配備各級衛(wèi)生健康、財政、公安等相關(guān)部門要充實治理工作人員，提供必要的培訓和技術(shù)支持，確保專業(yè)化治理能力。（四）法律保障依法設(shè)立醫(yī)保違法違規(guī)行為治理相關(guān)法律法規(guī)，明確違法違規(guī)行為的界定和懲處措施，保障治理工作的合法性和有效性。五、工作效果和評估（一）工作效果評估定期對醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為治理工作進行評估，通過政府部門和社會組織等渠道，征求廣大群眾對治理工作的意見和建議，及時調(diào)整和改進工作措施。（二）工作效果監(jiān)控建立醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為監(jiān)控指標體系，對醫(yī)保違法違規(guī)行為的發(fā)生和處理情況進行實時監(jiān)控，及時預警和應對。（三）工作效果通報定期向社會公眾公布醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為的治理工作情況，向群眾通報醫(yī)藥行業(yè)的整體治理效果，提高社會公眾的知曉率和參與度。六、預期效果和影響（一）提高醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)保規(guī)范的遵守和執(zhí)行力，加強醫(yī)保行業(yè)自律和誠信經(jīng)營，建立健全的醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)生態(tài)。（二）促進醫(yī)藥服務(wù)的合理定價和質(zhì)量提升，提高廣大群眾的就醫(yī)滿意度，推動醫(yī)保制度的公平、公正及可持續(xù)發(fā)展。（三）增強社會公眾對醫(yī)保違法違規(guī)行為的認知和抵制力，形成各方共同參與治理的良好氛圍，推動醫(yī)保違法違規(guī)行為的根本性治理。【總結(jié)】本方案旨在加強對醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為的治理，通過加大執(zhí)法和懲戒力度，加強宣傳和教育，加強制度建設(shè)和監(jiān)督機制等手段，有效凈化醫(yī)藥市場環(huán)境，促進醫(yī)療服務(wù)價格的合理定價和質(zhì)量的提升，確保醫(yī)保制度的公平、公正及可持續(xù)發(fā)展。