肩關(guān)節(jié)半脫位

原則化管理處編碼[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]原則化管理處編碼[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeralsubluxation,GHS）又稱不整潔肩（malalignedshoulder）,在患者中很常見。體現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰于肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。GHS可能于偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預(yù)后差的標(biāo)志。GHS的發(fā)生率的報道差別很大（0-80%），多在30%-50%之間[1]。發(fā)病機制腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的病因尚不十分清晰，重要考慮有以下幾個方面：（1）以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周邊肌肉的機能低下，以，特別是以岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周邊其穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下被認為是肩關(guān)節(jié)半脫位的最重要的因素。（2）肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛、破壞級長久牽拉所致的延長。（3）周邊肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)[2]。臨床體現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位并非偏癱后立刻出現(xiàn)，多于病后頭幾周開始坐位等活動后才發(fā)現(xiàn)。早期患者可無任何不適感，部分患者當(dāng)患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時間較長時可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當(dāng)上肢被支撐或抬起時，上述癥狀可減輕或消失。隨著時間的延長可出現(xiàn)較激烈的肩痛，合并肩關(guān)節(jié)受限者較無半脫位者多。查體可見：肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松弛、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。關(guān)節(jié)孟處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1--2橫指。隨著肌張力的增高與運動功效提高，上述體征可逐步減輕甚或消失。多數(shù)患者僅在托起上肢或精神緊張、活動、用力時出現(xiàn)一時性的減輕、消失，在坐位放松上肢無支持下垂時仍呈明顯的半脫位體現(xiàn)。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見關(guān)節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，位于距脊柱更近的位置，特別是下角內(nèi)收，低于對側(cè)下角。握住肩胛骨下端，充足的向外上方牽拉，可使半脫位改善。早期被動活動肩胛骨及肩關(guān)節(jié)是可感到無明顯阻力。出現(xiàn)痙攣后，被動運動可感到阻力增加，部分患者出現(xiàn)肩痛和肩關(guān)節(jié)受限，因失去了肌肉的保護，在解決時可因過分牽拉損傷臂叢神經(jīng)而出現(xiàn)對應(yīng)的體現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎[3]。診療肩關(guān)節(jié)半脫位尚無公認的診療原則與辦法，使用的臨床辦法級放射學(xué)辦法對康復(fù)預(yù)后的指導(dǎo)意義不大，多只能反映肱骨頭下移的程度。（1）臨床辦法①觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表達脫位的程度。②人體測量學(xué)辦法：用帶有刻度的兩腳規(guī)分別測量兩側(cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。（2）放射學(xué)辦法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，以45度角傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片，測量肱骨頭中心的水平延長線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延長線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離超出14mm或兩側(cè)間隙之差不不大于10mm。（3）其它：分級的Smith法及Vanlangenberghe法、Poppen法、測量肱骨頭的下降率、肩胛骨下旋角等辦法。防止軟癱期維持肩關(guān)節(jié)于正常位置的唯一組織是關(guān)節(jié)囊級韌帶，在上肢重力的持續(xù)牽拉下，特別是外力的牽拉下易拉長、松弛，甚至破壞，而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，一旦出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位多難以恢復(fù)，故早期加以保護、進行防止是必要的。多主張實用安置在輪椅上的支撐臺或采用良好的放置姿勢。對多個吊帶的使用爭議較大，不僅吊帶的有效性值得懷疑，其還可能有許多不利影響?？祻?fù)治療1、良肢位擺放：仰臥位時，患側(cè)肩胛骨下墊枕，使其處在前伸位，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展；患側(cè)臥位時，患側(cè)肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋后；健側(cè)臥位時，患側(cè)肩和上肢充足前伸，肘關(guān)節(jié)伸展。坐位時，在患肢前方放置一平桌，將患肢托起，避免自然下垂。2、減少神經(jīng)系統(tǒng)張力：坐位，能夠逐步增加頸側(cè)屈的程度，使引發(fā)肩胛帶過分上提的神經(jīng)構(gòu)造恢復(fù)其伸展性。治療師在用一只手協(xié)助患者重復(fù)側(cè)屈頸部的同時，必須用另一只手臂避免同時發(fā)生任何代償運動。3、刺激肩周邊穩(wěn)定肌的活動和張力：（1）患側(cè)負重：患者取坐位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健手協(xié)助控制使患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，讓軀體向患側(cè)傾斜。患上肢的負重訓(xùn)練，通過對上肢關(guān)節(jié)的擠壓，反射性的刺激肌肉的活動。治療師一定要用手確保肩胛骨、軀干和肩關(guān)節(jié)的對的位置。（2）治療師一只手支持患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭。肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動增加。（3）關(guān)節(jié)擠壓：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患側(cè)手，手掌相觸，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力，患者予以對抗，讓患者體會在此過程中的感覺，逐步學(xué)會抵抗治療師手。（4）快速刺激：治療師手指伸直，在岡上肌、三角肌、肱三頭肌上由近及遠做快速摩擦或以冰塊刺激。4、保護肩關(guān)節(jié)全范疇無痛性被動活動度：應(yīng)在不損傷肩關(guān)節(jié)及其周邊組織的狀況下進行，被動活動肩關(guān)節(jié)時，弛緩期肩關(guān)節(jié)有被動活動范疇要控制在正?；顒佣鹊?0%，隨著肌力增加，關(guān)節(jié)活動度增加，無論在治療中，還是在日常生活轉(zhuǎn)移過程中，治療師及家始終應(yīng)切記加強對患肩的保護，千萬不可牽拉患側(cè)上肢，以防加重脫位，造成肩痛，增加治療難度。（1）肩胸關(guān)節(jié)的被動運動訓(xùn)練：患者取坐位，治療師一手扶持患側(cè)上肢近端，一手拖住肩胛骨下腳，輔助患者完畢肩胛骨上舉、外展、下降、內(nèi)收的逆時針方向運動。然后根據(jù)患者狀況進行相反方向的運動。隨著患者主動運動的出現(xiàn)，逐步由被動運動過分到輔助主動運動、主動運動?；颊呓?cè)手搭在患肩上，告訴患者完畢肩關(guān)節(jié)向自己鼻子的方向運動，使肩胛骨前伸，矯正肩胛骨后撤的異常姿勢。（2）肩關(guān)節(jié)屈曲、外展運動：治療師一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱關(guān)節(jié)與肩胛胸廓關(guān)節(jié)2：1的運動比例向前上方運動，肩關(guān)節(jié)運動過程中，要將肱骨頭向關(guān)節(jié)窩處擠壓。在被動活動患側(cè)臂時，在整個運動中，治療師都要確保肱骨頭在盂肱關(guān)節(jié)中的對的位置。5、在日常治療中保護易受傷的肩關(guān)節(jié)：除被動運動或其它治療性活動中必須避免引發(fā)疼痛，并且在協(xié)助患者在床上移動或轉(zhuǎn)移到輪椅上時也要避免引發(fā)疼痛。整個治療小組都必須理解這種潛在的危險，并在擺放體位、協(xié)助患者移動或日常生活活動中認真指導(dǎo)以保護好肩關(guān)節(jié)。6、改善肩胛帶的弛緩狀態(tài)：易化上肢近端的控制能力,克制遠端痙攣（1）患者在治療臺前取坐位,患手放在球上控制不動.治療師協(xié)助調(diào)節(jié)姿勢,使肩胛骨盡量外展,上肢前伸,兩側(cè)肩呈水平狀態(tài).（2）治療師可在患者維持訓(xùn)練時與其交談,分散其注意力.對控制有困難的患者能夠協(xié)助患手保持腕關(guān)節(jié)背伸及遠端固定.根據(jù)患者功效水平的不同能夠設(shè)計不同的運動模式,加大訓(xùn)練難度.（3）對近端弛緩的肌群,如三角肌中部與后部纖維,岡上肌,菱形肌等,可施加扣擊辦法,口打前要調(diào)節(jié)患上肢呈克制痙攣模式體位(肘關(guān)節(jié)伸展,腕關(guān)節(jié)背伸,手指伸展,平放在治療臺上).治療師用大腿壓住患手,維持遠端的固定及穩(wěn)定,避免叩打手法對痙攣的影響.叩打手法節(jié)奏要快,力量均勻,用手指指腹接觸患者身體.（4）上肢操球訓(xùn)練（5）肩胛帶負重訓(xùn)練1）患者面對治療臺，雙手支撐于治療臺上。為緩和上肢，治療者協(xié)助完畢患肢肘關(guān)節(jié)伸展位，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，讓患者身體重心前移，用上肢支撐體重，然后完畢重心左右交替轉(zhuǎn)移，骨盆前傾、后傾，練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向的控制。2）患者背向治療臺，雙側(cè)上肢伸展、外旋，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，支撐在治療臺上，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展，使臀部離開治療臺，上肢充足負重。骨盆完畢前、后傾運動，調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)的負重。3）患者取膝手臥位，治療師協(xié)助患肢肘關(guān)節(jié)伸展，根據(jù)患者上肢負重水平，用移動身體重心的辦法調(diào)節(jié)負荷。治療師可在肩胛骨處施加外力，或垂直向下，或前后、左右輕輕擺動，使上肢遠端固定，活動近端，緩