缺血性腦卒中合并房顫房撲的管理

缺血性腦卒中合并房顫的篩查及抗凝1.心源性腦卒中的現(xiàn)狀心源性腦卒中的發(fā)生率2.1.臨床的病因分布上講，心源性卒中占整個(gè)卒中病人的20%；2.目前在使用所有的診斷手段后仍有25%的患者原因不明，即隱匿性卒中，實(shí)際上這一局部卒中病人中的大多數(shù)還是心源性卒中。所以，心源性卒中應(yīng)該占所有卒中的1/3多。3.房顫〔AF〕的患病率高據(jù)估計(jì)，罹患AF的患者人數(shù)如下:歐洲:600萬2美國(guó):510萬340歲及以上人群中，有將近四分之一的人會(huì)發(fā)生AF(男性：26%，女性23%)41.ACC/AHA/ESCguidelines:FusterVetal.Circulation2006;114:e257–354&EurHeartJ2006;27:1979–2030;2.CamAJetal.ESCGuidelines.EurHeartJ2021;(31):2369-24293.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119–25;4.Lloyd-JonesDMetal.Circulation2004;110:1042-6–534.中國(guó)房顫調(diào)查現(xiàn)狀我國(guó)一項(xiàng)涵蓋13省份14個(gè)民族的調(diào)查〔29079例，30--85歲〕AF患病率：0.77%患病人數(shù)800萬發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加男：女=0.9%：0.7%〔P=0.013〕5.房顫相關(guān)性卒中與高致殘率和高死亡率相關(guān)卒中后30天死亡率30200251510房顫相關(guān)性卒中(N=103)非房顫相關(guān)性卒中

(N=398)P<0.0481.DulliDA,etal.Neuroepidemiology2003;22:118-123.2.LinHJ,etal.Stroke1996;27:1760-1764.患者百分比

(%)臨床殘疾16040050302010嚴(yán)重的四肢無力臥床不起P<0.005P<0.0005致命性卒中

(%)6.AF患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高卒中復(fù)發(fā)首次卒中后月數(shù)累積復(fù)發(fā)概率(%)1012864200246810P=0.0398AF患者不伴AF的患者7.AF可導(dǎo)致高昂的醫(yī)療費(fèi)用在美國(guó)，AF每年總醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)達(dá)66.5億美元(2001)醫(yī)療資源的使用包括:350000次住院276000次急診就醫(yī)234000次門診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用中的大局部源于住院治療產(chǎn)生的直接和間接支出住院直接支出藥物門診23%44%29%4%住院間接支出CoyneKSetal.ValueHealth2006;9:348–568.中國(guó)房顫患者抗凝治療率和控制率非常低9.2/3由房顫引發(fā)的卒中可以通過適當(dāng)?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑〔VKA)進(jìn)行預(yù)防(INR2-3)1對(duì)于具有一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子的患者建議使用VKA抗凝治療2一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn)，28,044名患者的薈萃分析顯示調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1缺血性卒中全因死亡67%26%1.HartRGetal.AnnInternMed.2007;146:857-8672.JACC.2006;48:854-90610.根據(jù)最新國(guó)際國(guó)內(nèi)指南，我科制定了以下診療指南及流程缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程缺血性腦卒中合并房顫房撲的臨床診療指南11.缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程目的：在缺血性腦卒中患者中，盡可能把合并房顫、房撲的患者篩查出來，以盡早制定抗栓策略，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。范圍：

適用范圍：神經(jīng)內(nèi)科病房。流程范圍：神經(jīng)內(nèi)科病房。12.缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程定義：急性缺血性腦卒中：包括診斷腦梗死、腦栓塞、TIA的患者。房顫/房撲：包括持續(xù)性房顫/房撲，陣發(fā)性房顫/房撲。不包括甲亢所致的短期房顫/房撲。STAF評(píng)分：針對(duì)缺血性卒中患者的房顫篩查評(píng)分。13.缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程參考文獻(xiàn)：國(guó)家衛(wèi)生和方案生育委員會(huì)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì),中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì).2021缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫抖的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2021,53(8):665-671.KernanWN,OvbiageleB,BlackHR,etal.Guidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeandtransientischemicattack:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke.2021;45:2160-2236.KirchhofP,BenussiS,KotechaD,etal.2021ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.RevEspCardiol(EnglEd).2021Jan;70(1):50.14.缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程15.步驟說明1.病史詢問及體格檢查1.1對(duì)所有缺血性卒中，均應(yīng)仔細(xì)詢問病史，初步確定有無陣發(fā)性心悸。1.2應(yīng)常規(guī)聽診心律觸診脈搏，發(fā)現(xiàn)有無心律失常的證據(jù)。2.高度懷疑心源性卒中的要點(diǎn)2.1起病急驟，高齡，卒中嚴(yán)重者（年齡≥70歲，NIHSS評(píng)分≥10分）；2.2不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞包括空間多發(fā)（前后循環(huán)同時(shí)梗死或雙側(cè)）和時(shí)間多發(fā)；2.3梗死主要位于皮層或皮層下豆紋動(dòng)脈區(qū)大灶梗死；2.4其他臟器栓塞的征象；2.5大腦中動(dòng)脈高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）；2.4閉塞大血管快速再通.3.針對(duì)可疑心源性卒中及不明原因的卒中3.1應(yīng)常規(guī)進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖；3.2無法接受24h動(dòng)態(tài)心電圖者，7天內(nèi)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以增加對(duì)陣發(fā)性房顫/房撲檢出率。3.3上述措施若仍未能發(fā)現(xiàn)房顫證據(jù)，則建議延長(zhǎng)心電監(jiān)護(hù)或動(dòng)態(tài)心電圖。16.缺血性卒中患者的房顫篩查〔STAF〕評(píng)分表項(xiàng)目評(píng)分年齡（歲）＞622≤620基線NIHSS（分）≥81＜80左心房增大（＞35mm）是2否0血管病因是0否3總分

注釋：1.血管原因定義：大動(dòng)脈粥樣硬化〔病癥性顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄≥50%〕、影像學(xué)腔隙性梗死〔小血管病變〕及病癥性動(dòng)脈夾層。2.總分0-8。假設(shè)總分≥5分，90%可能性為心源性卒中；假設(shè)<5分，動(dòng)脈源性卒中可能性大。17.缺血性腦卒中合并房顫/房撲的臨床診療指南1.缺血性腦卒中患者房顫/房撲的篩查:見[缺血性腦卒中患者房顫/房撲的篩查流程]。2.抗凝策略瓣膜性心臟病合并房顫：有明確抗凝指征〔瓣膜性心臟病是指風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣或生物瓣置換術(shù)后、或二尖瓣修復(fù)合并的房顫〕非瓣膜性房顫/房撲：應(yīng)用CHA2DS2-VASC評(píng)分進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！?分，中-高危卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝治療抗凝；1分，優(yōu)先考慮抗凝，也可應(yīng)用阿司匹林腸溶片〔100-300mg口服qd〕治療0分，一般無需抗凝治療。18.3.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：HAS-BLED評(píng)分針對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做出抗凝決策0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)患者；≥3分，出血高危人群，可與患者溝通及請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診綜合評(píng)估后給予抗凝治療。在此根底上給予華法林〔嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR〕或新型口服抗凝藥。19.抗凝時(shí)機(jī)：卒中或TIA發(fā)作后的房顫患者啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)采用1-3-6-12法那么。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)機(jī)。20.抗凝藥物的選擇瓣膜性心臟病所致房顫/房撲：首選華法林。HAS-BLED評(píng)分0-2分以前正在口服華法林,調(diào)整華法林達(dá)標(biāo)〔二尖瓣置換患者2.5-3.5，余患者INR2.0-3.0〕。以前未口服華法林，從1-3mg每天開始，每3天復(fù)查凝血常規(guī)，如不達(dá)標(biāo)，按原劑量的5%-20%加量，直至INR達(dá)標(biāo)。INR達(dá)標(biāo)前要聯(lián)用低分子肝素5000單位皮下注射q12h。HAS-BLED評(píng)分≥3分，應(yīng)與患者充分溝通后給予上述治療。21.非瓣膜性心臟病所致房顫/房撲可按瓣膜性心臟病原那么應(yīng)用華法林。也可更換為新型口服抗凝藥，如達(dá)比加群150mgbid。更換的時(shí)機(jī)需依據(jù)INR值，假設(shè)INR達(dá)標(biāo)，須隔日開始更換，假設(shè)INR未達(dá)標(biāo)，可當(dāng)日直接更換。如HAS-BLED評(píng)分≥3分，應(yīng)與患者充分溝通后給予上述治療。22.如與患者充分溝通后，患者不能接受抗凝藥物，可口服阿司匹林腸溶片100mgqn或小劑量阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用以抗血小板聚集治療。23.口服抗凝藥期間凝血常規(guī)的監(jiān)測(cè)應(yīng)用華法林的患者，未達(dá)標(biāo)之前每3天復(fù)測(cè)一次凝血常規(guī)；達(dá)標(biāo)后住院病人每周復(fù)測(cè)一次，門診患者如華法林劑量穩(wěn)定可每月復(fù)測(cè)一次。應(yīng)用達(dá)比加群患者，無需常規(guī)復(fù)測(cè)凝血常規(guī)。24.出院標(biāo)準(zhǔn)符合腦梗死或TIA的出院標(biāo)準(zhǔn)。已制定了出院后的抗栓策略。25.出院醫(yī)囑藥物指導(dǎo)：注意特別說明抗凝藥物用法，本卷須知。隨訪時(shí)機(jī)：出院后2周、90天門診復(fù)查一次，包括凝血常規(guī)、肝腎功、心電圖等，半年復(fù)查心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖。需檢測(cè)INR的患者需根據(jù)患者具體情況制定隨訪時(shí)機(jī)。發(fā)生哪些情況需就診：a.出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)病癥或原有的病癥加重；b.出現(xiàn)心慌、胸悶等心臟病癥，以