醫(yī)院檢查整改報(bào)告

武漢世紀(jì)國醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)綜合檢查整治報(bào)告硚口區(qū)衛(wèi)計(jì)委執(zhí)法大隊(duì)：11月16日，貴執(zhí)法大隊(duì)及市質(zhì)控專家組對我院醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量等工作進(jìn)行了較全方面的綜合執(zhí)法檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)綜合檢查督察意見書》的形式于12月4日發(fā)給了我院，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻召開各科室負(fù)責(zé)人會議，逐條學(xué)習(xí)和討論意見書中指出的問題，規(guī)定各科室一定要加大整治力度，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（40－60天）全方面完畢整治工作，提高醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療服務(wù)能力，規(guī)范診療流程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)原則，讓患者享有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)及合理、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，迎接區(qū)衛(wèi)計(jì)委執(zhí)法大隊(duì)的復(fù)查。一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識，制訂整治方案我院在市、區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)綜合檢查結(jié)束后，于11月17日便對專家反饋的問題及意見整頓成冊，當(dāng)天下午召集院、科二級負(fù)責(zé)人專項(xiàng)會議，通報(bào)了督察反饋的問題，安排制訂了自查梳理與整治方案與環(huán)節(jié)，會上成立了由院長任組長，業(yè)務(wù)院長為副組長，各有關(guān)業(yè)務(wù)科室重要負(fù)責(zé)人為組員的整治領(lǐng)導(dǎo)小組。規(guī)定全院職工要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識、轉(zhuǎn)變觀念。各科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心組織、具體貫徹、嚴(yán)格自查、主動(dòng)整治。規(guī)定全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)法律法規(guī)，依法行醫(yī)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。規(guī)范藥品及器材采購，做好藥品安全儲存。醫(yī)療儀器合理、安全使用。加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫基本規(guī)范，對病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，合理使用國家基本藥品，嚴(yán)格嚴(yán)禁過分醫(yī)療行為，確保醫(yī)?；鸬暮侠砗桶踩褂?。二、加強(qiáng)教育，嚴(yán)格管理，認(rèn)真執(zhí)行核心制度針對醫(yī)療護(hù)理中存在的問題，組織醫(yī)院技術(shù)骨干，對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格恪守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識。確保醫(yī)療技術(shù)人員本身技術(shù)素質(zhì)的不停完善和更新。規(guī)定各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)推行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細(xì)化管理過程，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的生命線，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。我們要以此為契機(jī)，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識，堅(jiān)持安全第一，質(zhì)量第一，服務(wù)第一。三、針對問題開展自查，找出存在問題的本源1、開展科室自查，領(lǐng)導(dǎo)小組跟進(jìn)督查自11月20日至11月25日，各科自查，建立臺帳。同時(shí)，整治領(lǐng)導(dǎo)小組運(yùn)用一周時(shí)間對各科室國家基本藥品應(yīng)用、麻醉藥品管理、門診處方和登記、住院病人病歷書寫、醫(yī)囑單與記帳單核對、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行狀況、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作、貫徹醫(yī)院感染管理方法、加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理、建立健全醫(yī)療安全事件報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急解決機(jī)制、建立健全醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制以及中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用等，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的跟進(jìn)督查，對存在的問題與醫(yī)務(wù)人員共商整治方法與意見。2、剖析問題產(chǎn)生的根原，邊學(xué)習(xí)邊整治一是檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室組員不能熟記核心管理制度，在實(shí)際工作中執(zhí)行醫(yī)療管理制度不力。多個(gè)醫(yī)療操作核對制度執(zhí)行不嚴(yán)，病歷書寫不完全規(guī)范，醫(yī)囑記帳管理流程審核不嚴(yán)格，某些技術(shù)操作也不夠規(guī)范，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識不強(qiáng)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識差，法律意識淡薄。二是醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高等。找出存在問題的本源，進(jìn)行了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，規(guī)定各科室組員對患者要有責(zé)任心及仁愛之心，熟記各項(xiàng)規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，貫徹崗位責(zé)任制。要主動(dòng)學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)學(xué)知識，提高本身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。堅(jiān)持一切以患者為中心的基本原則，堅(jiān)覺執(zhí)行各級政府的惠民政策，認(rèn)真推行職責(zé)，合理檢查、合理收費(fèi)、合理使用國家基本藥品，杜絕大處方、人情方；杜絕過分檢查等醫(yī)療行為的發(fā)生，更加好的為患者服務(wù)。建立健全規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療質(zhì)量長效監(jiān)管機(jī)制，建立自上而下的科室間互相協(xié)調(diào)及互相監(jiān)督機(jī)制，建立醫(yī)生與藥房、醫(yī)生與護(hù)理、各科室與醫(yī)保管理辦公室等互相協(xié)調(diào)與制約機(jī)制。層層把關(guān)、責(zé)任到人。對督辦和自查中出現(xiàn)問題的個(gè)別人員進(jìn)行批評教育，同時(shí)進(jìn)行了必要的處分，并追究有關(guān)科室的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。三、整治具體方法與貫徹狀況1、機(jī)構(gòu)人員資責(zé)問題共二個(gè)方面問題。一是中西醫(yī)結(jié)合科問題，需要闡明一下，我院是一家中醫(yī)院，在為病人的診療過程中，基本上是是采用中西結(jié)合的辦法進(jìn)行治療，特別是在病區(qū)體現(xiàn)尤為突出，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合科的工作特點(diǎn)。我院骨傷科有一名中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師，是該科的重要骨干醫(yī)師，醫(yī)院已為該科增掛了中西醫(yī)結(jié)合科的標(biāo)牌（另：也是方便含有中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)醫(yī)師注冊，此狀況曾與市局溝通）。二是B超室已經(jīng)制作并張貼了“二非”標(biāo)記。2、傳染病防治問題共4個(gè)方面問題。一是醫(yī)療廢物暫存間內(nèi)墻已經(jīng)裝鋪了瓷磚，按照醫(yī)療垃圾分類規(guī)定旋轉(zhuǎn)在有蓋桶內(nèi)，室內(nèi)安放了工作人員防護(hù)用品。二是缺監(jiān)測報(bào)告問題，己與區(qū)疾控中心聯(lián)系，下周便來我院檢測。三是工作人員的健康檔案已經(jīng)建立。四是內(nèi)鏡室已經(jīng)配備了凈水裝置。3、放射防護(hù)管理問題共5個(gè)方面問題。一是機(jī)房警示燈問題，已經(jīng)重新設(shè)計(jì)了電路，確保機(jī)房無病人時(shí)燈不亮；二是CT室雜物已經(jīng)清理，由于機(jī)器重要部件損壞，修復(fù)很困難，醫(yī)院正在籌集資金，打算新購置一臺設(shè)備；三是《放射工作人員證》正在辦理中；四是CT機(jī)本年度未檢測問題，由于CT設(shè)備已經(jīng)壞了，無法檢測，現(xiàn)在僅使用磁共振亦可解決臨床需要；五是手術(shù)室內(nèi)C型臂機(jī)已經(jīng)購置了三套防護(hù)設(shè)施用品，確保醫(yī)務(wù)人員及患者都有防護(hù)用品使用。4、物價(jià)問題共11個(gè)問題。一是“院長接待日問題”，事實(shí)上我院始終都有院長接待日統(tǒng)計(jì)，因一名副院長在檢查前些天離職，統(tǒng)計(jì)本未及時(shí)找到，新到任的醫(yī)務(wù)部主任對狀況不熟，沒有與專家講清晰?，F(xiàn)在“院長接待日”正常運(yùn)行，且統(tǒng)計(jì)完整。二是另10個(gè)問題是各單項(xiàng)收費(fèi)原則執(zhí)行不符合規(guī)定，為此，醫(yī)院按照湖北省特價(jià)局《醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)原則》的規(guī)定規(guī)定，對住院病區(qū)計(jì)費(fèi)護(hù)士、檢查科工作人員、放射科工作人員等進(jìn)行了培訓(xùn)和糾錯(cuò)，將本院的種類收費(fèi)項(xiàng)目與《醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)原則》進(jìn)行核對、確認(rèn)，輸入到新HIS價(jià)格系統(tǒng)中，于11月25日完畢了調(diào)節(jié)與使用銜接，自此，收費(fèi)價(jià)格欠規(guī)范已經(jīng)整治到位，不會再產(chǎn)生新的錯(cuò)誤。原歸檔病歷中的多計(jì)費(fèi)或錯(cuò)計(jì)費(fèi)問題因出院病歷不能改動(dòng)，待醫(yī)保中心定時(shí)調(diào)病歷稽查時(shí)再作解決。5、護(hù)理質(zhì)量控制問題共12個(gè)問題。一是護(hù)士夜班費(fèi)已經(jīng)由20元調(diào)節(jié)為50元；二是病房大型液體放在地面上，已經(jīng)購置了專用的塑料地墊放置液體；三是（3－5）有關(guān)體溫單涂改，醫(yī)囑單的醫(yī)囑內(nèi)容與簽名筆跡不一致，護(hù)理統(tǒng)計(jì)單缺簽名等，已經(jīng)對當(dāng)事人進(jìn)行了教育，并糾正了錯(cuò)誤；四是手術(shù)室有外包裝物品問題，已經(jīng)購置專用存物盒，用于放置耗材；五是使用甲醛熏箱消毒問題，由于經(jīng)濟(jì)能力受限，臨時(shí)不能購置新設(shè)備替代（約需60多萬元），消毒的物品較少，聯(lián)系至仁愛醫(yī)院協(xié)助消毒解決；六是護(hù)士獎(jiǎng)金、晉升等激勵(lì)方法不明確問題，已經(jīng)建立了有關(guān)制度，自12月份開始實(shí)施；七是特殊科室資質(zhì)準(zhǔn)入制度考核，已經(jīng)制訂了特殊科室如：病區(qū)夜班、急診班、手術(shù)室班準(zhǔn)入考核方法，并已經(jīng)開始實(shí)施；八是全年無護(hù)理不良事件報(bào)告，醫(yī)院早有此項(xiàng)規(guī)定，從12月份起，全院三個(gè)護(hù)理單元，發(fā)現(xiàn)重大缺點(diǎn)，有一種報(bào)告一種；九是手術(shù)安全核查單已經(jīng)重新負(fù)責(zé)制，并于上次檢查結(jié)束次日起用；十是手術(shù)室內(nèi)未看到放射防護(hù)用品問題，手術(shù)室內(nèi)原有二套，檢查時(shí)醫(yī)生沒有穿戴，現(xiàn)在又購置了二套，涉及患者的防護(hù)用品，并教育醫(yī)生工作時(shí)一定要穿戴，并將病人的敏感部位防護(hù)好。5、病歷質(zhì)量控制管理問題共2個(gè)大問題。一是運(yùn)行病歷中手術(shù)核查單不規(guī)范已經(jīng)重新負(fù)責(zé)制，手術(shù)醫(yī)師未簽字，已經(jīng)進(jìn)行了教育，確保后來不再發(fā)生。一例運(yùn)行病歷中病人非本人訂立的知情同意書，沒有授權(quán)委托書的問題，已經(jīng)對當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行了教育并且補(bǔ)簽了委托書，后來不再發(fā)生。二是出院病歷中有內(nèi)鏡同意書無患者及授權(quán)人簽字、知情同意書填寫不規(guī)范、有空項(xiàng)問題、手印未注明、住院病歷首頁填寫不規(guī)范，內(nèi)容與實(shí)際不一致，時(shí)間不符合邏輯等，醫(yī)院就上述問題，組織醫(yī)護(hù)人員對住院病歷書寫進(jìn)行了專項(xiàng)授課，現(xiàn)在新的出院病歷已經(jīng)符合規(guī)定規(guī)定。醫(yī)院通過舉辦《住院病歷書寫》及《門診病歷處方書寫》講座，嚴(yán)格書寫考試考核，增強(qiáng)責(zé)任心，加大懲處力度及強(qiáng)化管理，現(xiàn)在質(zhì)量明顯提高，整治基本到位，正在解決細(xì)節(jié)問題。7、藥學(xué)質(zhì)控管理問題共5個(gè)問題。一是未見藥事工作會統(tǒng)計(jì)，科室對過去零亂的統(tǒng)計(jì)進(jìn)行清理，重新建立新的會議統(tǒng)計(jì)薄，并補(bǔ)記了第四季度工作會議統(tǒng)計(jì)；二是核心制度上墻不全方面，醫(yī)院早就建立了藥劑科各項(xiàng)工作管理制度，由于墻面有限，未能全方面上墻，近期已經(jīng)為庫房及采購辦公室增加了部分上墻制度；三是藥學(xué)人才短缺問題，正在加大招聘與引進(jìn)力度，但愿通過3一6個(gè)月時(shí)間完畢引進(jìn)工作，但由于是民營醫(yī)院，留住人才十分困難，好的人才隨時(shí)有離開的可能，醫(yī)院只能不停地招聘；四是藥品質(zhì)量安全問題：1、溫濕度統(tǒng)計(jì)不完全問題，已經(jīng)加強(qiáng)了管理，按照每天上下午各測量1次并統(tǒng)計(jì)的規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，確保藥品質(zhì)量安全。2、冷藏條件不達(dá)標(biāo)問題，已經(jīng)為藥庫及門診藥房購置了專用的冷藏冰箱；3藥品購進(jìn)制度與流程制度不完善問題，新的制度已經(jīng)建立并在科室內(nèi)上墻，規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行；4、藥品寄存分區(qū)不符合規(guī)定問題，已經(jīng)整治到位，危險(xiǎn)品單獨(dú)房間寄存，不混放；5、庫房無陰涼庫冷庫分辨，由于醫(yī)院比較小，且是中醫(yī)院，需要冷藏的藥品相對較少，醫(yī)院已經(jīng)購置了冷藏冰箱替代冷藏庫；五是臨床藥方服務(wù)問題。1、處方書寫不規(guī)范問題，本次檢查時(shí)，由于醫(yī)院剛啟用了HIS管理系統(tǒng)，使用了電子處方軟件，正在調(diào)試過程中，造成處方出現(xiàn)錯(cuò)誤，通過一段時(shí)間運(yùn)行，現(xiàn)在已經(jīng)正常，處方合格率上升至97%，少數(shù)大處方及不合理處方通過教育與處分，已經(jīng)得到扼制；2、麻醉處方權(quán)培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)問題，因我院沒有麻醉處方權(quán)培訓(xùn)發(fā)證資格，每年由市衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一培訓(xùn)發(fā)證，本次醫(yī)院整治只能將參加培訓(xùn)合格人員進(jìn)行登記成冊，將合格證復(fù)印備案；3、基藥比例無統(tǒng)計(jì)問題，由于過去衛(wèi)計(jì)委沒有此項(xiàng)規(guī)定，因此醫(yī)院沒有統(tǒng)計(jì)，本次檢查有新規(guī)定，醫(yī)院已經(jīng)建立了專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作，建立了統(tǒng)計(jì)表格，已經(jīng)將11月、12月基藥進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)；4、抗菌素分級管理醫(yī)生知曉率低問題，已經(jīng)進(jìn)行了培訓(xùn)，提高了對抗菌素使用的規(guī)則和知曉率，建立了抗菌素月使用率及1類切口使用率統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度，定時(shí)分析并通報(bào)，防備不對的使用抗菌素；5、輔助用藥問題，醫(yī)院建立了專項(xiàng)管理制度文獻(xiàn)，病區(qū)擬定了專人管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)部建立了輔助用藥每月統(tǒng)計(jì)分析制度，從12月起開始運(yùn)行；6、藥品不良反映管理制度醫(yī)院早以建立，運(yùn)行過程中存在問題，通過整治，加強(qiáng)了流程管理，疏通了與藥監(jiān)局已建立的直報(bào)平臺，此項(xiàng)工作恢復(fù)正常；7、未開展個(gè)性化治療問題，個(gè)性化治療是指從對癥下藥向根據(jù)基因選擇治療方案轉(zhuǎn)變，提高療效的同時(shí)最大程度地減少藥品的副作用，讓醫(yī)療也實(shí)現(xiàn)量體裁衣?，F(xiàn)在我院還不含有此項(xiàng)工作的能力與設(shè)備條件，短期內(nèi)不可能完畢；8、臨床藥師制度未貫徹問題，此項(xiàng)工作醫(yī)院始終都在開展，由于人才短缺，工作貫徹欠完善，現(xiàn)在已經(jīng)加強(qiáng)了該項(xiàng)工作的管理，工作有進(jìn)步，待引進(jìn)高層次人才后，此項(xiàng)工作會做得更加好；9、無處方點(diǎn)評信息系統(tǒng)問題，由于我院是一家小型以?？茷橹鞯闹嗅t(yī)院，每天處方局限性100張，現(xiàn)在采用人工處方點(diǎn)評，完全能夠達(dá)成規(guī)定，醫(yī)院發(fā)展壯大后，才需建立電子信息處方點(diǎn)評系統(tǒng)。8、臨檢質(zhì)控管理問題共9個(gè)問題。一是科室布局不合理，分區(qū)不明確問題，現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)作了某些適度調(diào)節(jié)，較前有些改觀，要做到全方面合理，分區(qū)明顯，由于受到醫(yī)院房屋條件的影響，醫(yī)院暫不含有條件。二是實(shí)驗(yàn)室內(nèi)無檢查項(xiàng)目表問題，科室已經(jīng)整治到位，制訂了項(xiàng)目表并上墻；三是未建立完整的質(zhì)量管理體系文獻(xiàn)問題，此項(xiàng)工作在大型綜合醫(yī)院已經(jīng)建立，由于我院是小型中醫(yī)醫(yī)院，檢查項(xiàng)目較少，且難度較大的項(xiàng)目如細(xì)菌培養(yǎng)等均以外包獨(dú)立的檢查中心協(xié)助完畢，因此尚未建立此文獻(xiàn)。今年8月份市質(zhì)控中心（中醫(yī)院）檢查時(shí)的原則未提及，本次檢查提出規(guī)定后，已經(jīng)派專人到臨近的大醫(yī)院學(xué)習(xí)，正在請專家指導(dǎo)書寫此文獻(xiàn)，需要一定的時(shí)間研究與學(xué)習(xí)方能完畢；四是無完整的樣本采集運(yùn)輸指南問題，已經(jīng)制訂了檢查樣本運(yùn)輸指南，正在實(shí)施中；五是室內(nèi)質(zhì)控不規(guī)范問題，已經(jīng)請外院專家指導(dǎo)，近期做出的成果，得到專家的承認(rèn)；六是POCT項(xiàng)目沒有開展室肉質(zhì)控及室間質(zhì)評問題，此項(xiàng)工作已經(jīng)整治到位，建立了制度文獻(xiàn)，設(shè)專人管理此項(xiàng)工作，定時(shí)下臨床科室指導(dǎo)登記，將登記成果進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評；七是未建立完整的實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，無臨床溝通機(jī)制及新業(yè)務(wù)介紹問題，整治辦法是：通過本次檢查，檢查科正在與軟件工程師商定信息系統(tǒng)并組建，建立了臨床溝通機(jī)制，開展新業(yè)務(wù)必須書寫新業(yè)務(wù)介紹并送達(dá)成臨床各科室；八是未建立生物安全管理委員會，生物安全防護(hù)設(shè)施不全問題，已經(jīng)建立了醫(yī)院生物安全管理委員會，由于我院不開展細(xì)菌培養(yǎng)，增添了部分設(shè)施，已經(jīng)能夠基本滿