吻合板高度對主客觀位置的影響

吻合板高度對主客觀位置的影響

咬合板廣泛應用于各種下頜關節(jié)疾?。╰d，以前被稱為下頜關節(jié)疾病綜合征）的治療。已經(jīng)50多年的歷史，其平均臨床效率為70%90%。有關咬合板對顳頜關節(jié)及咀嚼肌的作用機制已有許多報道,但目前對于咬合板的臨床應用及其對髁突運動的影響仍然有不明之處。本研究目的在于調查戴咬合板前及戴不同厚度的穩(wěn)定性咬合板后髁突位置的變化,以及在最大自主緊咬和叩齒運動中改變咬合板厚度對髁突三維方向運動的影響,為臨床上咬合板的選擇提供參考。1材料和方法1.1tmd的分離牙列完整(第三磨牙除外)的健康男性自愿者5名,平均年齡28歲(25～37歲),無咀嚼肌疼痛、TMJ疼痛或彈響及開口受限等TMD癥狀及體征。1.2制作切口間配比自凝塑料(PalaPressVario,KulzerCo.,Ltd)制作3付上頜穩(wěn)定性咬合板,根據(jù)測量戴咬合板前后右側上下頜中切牙固定測量點之距離差值確定咬合板厚度分別為3(A)、5(B)和7mm(C)。仔細調整每一咬合板與對頜牙的接觸以達到前牙切嵴及后牙頰尖有廣泛、均勻、穩(wěn)定的接觸。1.3下頜面弓、區(qū)域內突、切牙和側突的運動過程分析1.3.1JM—1000型下頜運動三維測量系統(tǒng)(Gnatho-Hexagraph,OnoSokkiCo.,Ltd)由帶LED(發(fā)光二極管)的輕質頭架及下頜面弓、兩架CCD照相機和計算機分析系統(tǒng)組成,照相機距頭架及下頜面弓1.2m,探測下頜運動時上下頜LED發(fā)光點的相對運動;選擇下頜中切牙和兩側髁突作為測量點。用該測量系統(tǒng)可同時分析切點和雙側髁突在三維方向的運動以及運動的循環(huán)時間。1.3.2下頜運動記錄首先,受試者由ICP輕接觸狀態(tài)自主緊咬并保持最大緊咬狀態(tài)3s,然后放松下頜,再以3次/s的速度進行叩齒運動3s。分別記錄戴咬合板前及戴不同厚度咬合板后的下頜運動共4次,并要求受試者在每一次動作中均重復緊咬和叩齒運動2次。1.4統(tǒng)計分析方差分析用于評價不同咬合板狀態(tài)下頜運動的統(tǒng)計學顯著性。t檢驗比較兩組之間的差異。變異系數(shù)用于分析叩齒運動中髁突運動的變異程度。2結果2.1切點運動特征戴咬合板前下頜從ICP輕接觸至緊咬的過程中,髁突及切點均向前上方向移動(圖1)。當戴咬合板下頜保持在ICP輕咬狀態(tài)時,髁突向前下方移位,其移動距離為0.4～1.4mm(前后方向)和-0.8～-3.7mm(上下方向),即移動距離隨著咬合板厚度增加而加大,同時,切點向下后方向移動。戴咬合板作緊咬運動時髁突及切點均又呈前上方向運動。下頜在前后方向運動距離的統(tǒng)計學分析結果(圖2,3,4),戴咬合板前后各組間的切點運動無顯著性差異,而髁突運動則有顯著差異。未戴咬合板(N)及戴不同厚度咬合板(A,B,C)后髁突移動距離分別為0、0.7、1.1、1.4mm(右側)和0、0.4、0.5、1.0mm(左側)。雖然向前方運動的距離呈逐漸增大的趨勢,各組間無顯著差異(P>0.05),但戴咬合板緊咬時C組雙側髁突的移動距離均顯著大于N組(P<0.01)和A組(P<0.05)。上下方向的運動亦存在顯著性差異(圖5,6,7),但左右側有差異。戴7mm咬合板時右側髁突向下的移動距離由0.8mm(A)和0.9mm(B)顯著增大至2.2mm,緊咬時則髁突向上運動,其移動距離C組與B,A,N組有顯著性差異(P<0.05)。左側髁突表現(xiàn)出與右側相似的運動趨勢,但各組之間的差異無統(tǒng)計學意義。切點的上下方向運動亦有明顯變化。戴咬合板后切點向下運動,緊咬時則向上運動,無論緊咬前或緊咬過程中,C組的切點移動距離都顯著大于A(P<0.01)組。下頜的側向運動很小并且各組之間無顯著性差異,髁突和切點的最大側移距離分別為0.5mm和1.6mm。左右側髁突運動的比較結果,在緊咬前或緊咬過程中,戴不同厚度咬合板其兩側髁突的移動距離無顯著性差異。2.2磨損3討論3.1icp緊鎖反應時間的變異由于髁突位置在TMD發(fā)病及治療中的重要性,許多研究針對在不同條件下髁突位置的變化進行了探討。Inoue通過將一對口內裝置放于上下頜第一磨牙間觀察緊咬運動時的髁突運動,結果發(fā)現(xiàn)雙側髁突都趨向于前上方向運動,其工作側及平衡側髁突移動距離分別為0.29mm和0.46mm。Kuboki等在單側第一磨牙放置一傳感器,比較了緊咬前、緊咬開始及結束時三種狀態(tài)下TMJ矢狀面斷層片:緊咬開始及結束時對側TMJ最小關節(jié)間隙都顯著減小,伴隨著后間隙增大和前間隙減小。Suganuma在經(jīng)顱側位X光片上測量了ICP緊咬時髁突位置的變化,他發(fā)現(xiàn)緊咬時完整牙列及正常咬合者的髁突移位方向不一致,前上或后上方向移位者均有,其平均值為向后(0.1±0.2)mm、向上(0.2±0.2)mm。本研究所用下頜運動測量系統(tǒng)的特點在于能夠同步分析髁突及切點的三維方向運動,其誤差糾正系統(tǒng)可使測量誤差小于0.3mm,使得有可能探測到髁突位置的微小變化;固定于頭部的感受器非常輕,不影響正常的下頜運動。由于上述優(yōu)點,本研究所得資料比較可靠。本研究結果顯示不戴咬合板ICP緊咬時雙側髁突與切點運動方向一致呈前上方向運動,移動距離在前后、上下、左右三個方向分別為0.2mm、0.5mm和0.2mm,略大于Suganuma的研究結果,可能是由于在緊咬過程中牙齒移位和下頜輕微變形所致。髁突之所以呈前上方向運動是由于在ICP緊咬時咀嚼肌收縮的合力方向為前上方向,這種方向的髁突運動可減小關節(jié)腔、增加關節(jié)腔內壓和關節(jié)表面負荷,破壞TMJ內部和外部的壓力平衡,導致關節(jié)軟骨的變性。因此,持續(xù)緊咬牙情況如磨牙癥可導致關節(jié)軟組織變性和髁突移位,從而導致退行性骨關節(jié)病或關節(jié)盤移位。3.2間間合成期突運動的不穩(wěn)定性雖然對于咬合板的作用機制仍存爭議,但多數(shù)學者認為降低咀嚼肌活動、增加咬合高度以及改變髁突位置是其主要機制。咬合板治療的成功與失敗取決于咬合板的選擇、制作、調整以及患者的配合。因此,有必要研究咬合板對髁突運動的影響。本研究結果,戴咬合板后髁突和切點分別向前下及后下方向移動,類似小開口運動。雖然隨著咬合板高度的增加,僅右側髁突的上下方向移動距離有顯著性差異,但可看出移動程度有增大的趨勢,增加實驗樣本數(shù)量可能就會觀察到顯著性差異。戴咬合板緊咬時咬合板高度對髁突位置的影響在前后及上下方向稍有差異。戴7mm厚咬合板時雙側髁突在前后方向的移動距離均顯著大于3mm咬合板;上下方向的髁突運動觀察結果,戴7mm厚咬合板時右側髁突移動距離顯著大于戴3mm和5mm咬合板時,左側髁突雖然顯示出隨咬合高度增加移動距離增加的趨勢,但無顯著性差異。結果提示,雖然統(tǒng)計學檢驗左右側髁突的運動無顯著性差異,咬合板對髁突運動的影響確實存在不對稱性,其原因可能與雙側髁突及關節(jié)窩的形態(tài)和大小變異有關,結構的差異導致左右側髁突對咬合改變的不同反應。隨著咬合板高度的增加髁突移動距離的差值增加且主要表現(xiàn)在前后方向運動說明,咬合板對前后方向運動的影響大于上下方向運動。這部分是由于戴咬合板降低髁突在關節(jié)窩內的位置,減小了關節(jié)結節(jié)后斜面的限制作用,增大了髁突運動自由度。Nakamura等的研究表明,在咀嚼口香糖過程中正常人嚼肌肌電活動隨著咬合板高度增加而逐漸降低;Manns等報告,4mm和8mm高度咬合板在減輕臨床癥狀、降低肌電活動方面比1mm高度咬合板更有效,戴8mm咬合板是可使肌電活動降至最低,他因此得出結論:借助于咬合板升高咬合,將升頜肌肌纖維拉長使肌電活動達到或接近最小,是獲得神經(jīng)肌肉松弛的有效方式。然而,根據(jù)本研究結果,隨著咬合板高度的增加髁突運動的不穩(wěn)定性亦增加,戴7mm厚度咬合板時髁突運動的不穩(wěn)定性最大。因此,在臨床實踐中咬合板高度的確定既要考慮其對咀嚼肌的作用又不能忽視其對下頜運動的影響。從本研究結果看,7mm厚度咬合板對髁突位置的影響顯著大于3mm咬合板但與5mm咬合板無明顯差異,考慮到患者的舒適性和對髁突穩(wěn)定性的影響,咬合板厚度不超過5mm較為適宜。在從下頜姿勢位至ICP