潰瘍性結(jié)腸炎中度臨床路徑

潰瘍性結(jié)腸炎（中度活動(dòng)）臨床途徑（）一、潰瘍性結(jié)腸炎（中度活動(dòng)）臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象第一診療為潰瘍性結(jié)腸炎(UC)（ICD-10：K51.002），臨床嚴(yán)重程度為中度活動(dòng)，臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。（二）診療根據(jù)根據(jù)《炎癥性腸病診療與治療的共識(shí)意見》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組編著，中華消化雜志，）。1.診療原則：UC缺少診療的金原則，需結(jié)合臨床體現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)體現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其它非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進(jìn)行診療。（1）臨床體現(xiàn)：有持續(xù)或重復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4～6周以上?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外體現(xiàn)。（2）結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈持續(xù)性、彌漫性分布。中度炎癥的內(nèi)鏡特性為血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加（接觸性出血）。（3）黏膜活檢：建議多段、多點(diǎn)取材。組織學(xué)上可見下列重要變化?；顒?dòng)期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、急性、慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，特別是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（即隱窩炎），乃至形成隱窩膿腫；②隱窩構(gòu)造變化，隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則；③可見黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織。（4）其它檢查：無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。腸腔狹窄時(shí)如結(jié)腸鏡無法通過，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT結(jié)腸成像檢查顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。（5）手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：大致和組織學(xué)變化可見上述UC的特點(diǎn)。在排除其它疾病如急性感染性腸炎、阿米巴腸病、腸道血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及克羅恩病結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診療。（1）含有上述典型臨床體現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。（2）同時(shí)含有上述結(jié)腸鏡和（或）放射影像學(xué)特性者，可臨床擬診。（3）如再含有上述黏膜活檢和（或）手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特性者，能夠確診。（4）初發(fā)病例如臨床體現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)變化不典型者，暫不確診UC，應(yīng)予親密隨訪。2.病情評(píng)定（1）臨床類型：UC臨床類型分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。（2）病變范疇：采用蒙特利爾分型，分為直腸型、左半結(jié)腸型、廣泛結(jié)腸型。（3）臨床活動(dòng)性的嚴(yán)重程度：根據(jù)改良Turelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型。①輕度：排便次數(shù)＜4次/日，便血輕或無，體溫和脈搏正常，血紅蛋白和紅細(xì)胞沉降率正常。②中度：介于輕度和重度之間。③重度：排便次數(shù)≥6次/日，便血重，體溫＞37.8℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜75%的正常值，紅細(xì)胞沉降率＞30mm/1h。（三）治療方案的選擇根據(jù)《炎癥性腸病診療與治療的共識(shí)意見》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組，中華消化雜志;38(5):292-311）。中度潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期：1.氨基水楊酸類制劑：是重要藥品?？蛇x用柳氮磺胺吡啶（SASP）制劑，每日4g，分次口服；或用相稱劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。對(duì)于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊?，可?lián)合局部予以上述藥品栓劑納肛或灌腸治療。2.糖皮質(zhì)激素：足量氨基水楊酸制劑治療后（普通2～4周）癥狀控制不佳者，特別是病變較廣泛者，應(yīng)予糖皮質(zhì)激素。如潑尼松0.75～1mg/（kg·d）（其它類型全身作用激素的劑量按相稱于上述潑尼松劑量折算）。達(dá)成癥狀緩和后開始逐步緩慢減量至停藥。對(duì)于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊撸删植坑枰蕴瞧べ|(zhì)激素類藥品灌腸治療。3.硫嘌呤類藥品：涉及硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤。合用于激素?zé)o效或依賴者。推薦劑量從低劑量開始，緩慢加量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)骨髓克制等不良反映。4.英夫利西單克隆抗體（infliximab，IFX）：當(dāng)激素和上述免疫克制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥品治療時(shí)，可考慮IFX治療。5.營(yíng)養(yǎng)治療藥品：涉及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑及胃腸外營(yíng)養(yǎng)液。首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。6.選擇性白細(xì)胞吸附療法：有條件的單位，特別是合并機(jī)會(huì)性感染者可考慮應(yīng)用。（四）原則住院日為17～18天（五）進(jìn)入途徑原則1.第一診療必須符合ICD-10：K51.002潰瘍性結(jié)腸炎疾病編碼。2.符合需要住院的指征：臨床嚴(yán)重程度為中度，即介于輕度與重度之間（見上述疾病活動(dòng)度的嚴(yán)重程度評(píng)定）。3.臨床病程符合慢性復(fù)發(fā)型。4.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血。（2）大便培養(yǎng)、大便找寄生蟲。（3）肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、輸血前檢查（乙肝五項(xiàng)、HCV抗體、HIV抗體、血型）、紅細(xì)胞沉降率、C反映蛋白。（4）X線胸片、心電圖、立位腹部X線平片、腹部超聲。（5）結(jié)腸鏡檢查并活檢。（6）營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)定：入院后24小時(shí)內(nèi)完畢。2.不肯接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌證，或存在結(jié)腸狹窄內(nèi)鏡無法觀察全結(jié)腸的患者，可根據(jù)各單位條件和患者狀況選擇鋇劑灌腸、結(jié)腸CT成像等檢查。3.根據(jù)患者具體狀況可選擇的檢查項(xiàng)目（1）大便找阿米巴、大便艱難梭菌毒素、大便找真菌檢測(cè)。（2）結(jié)核篩查。（3）本身免疫系統(tǒng)疾病篩查（ANA、ANCA、ASCA）。（4）合并貧血的患者查血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。（5）病毒有關(guān)檢測(cè)（如CMV、EBV等）。（6）腫瘤標(biāo)志物，如CEA等。（7）其它：如胃鏡、CT小腸成像（CTE）、磁共振小腸成像（MRE）、全消化道鋇餐造影、腸道超聲、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡等。（七）治療方案與藥品選擇1.氨基水楊酸制劑（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/d，分4次服用。對(duì)磺胺類藥品過敏者禁用，可選擇5–ASA類藥品。（2）5–氨基水楊酸（5–ASA）：美沙拉秦3～4g/d，分3～4次服用。2.糖皮質(zhì)激素：根據(jù)結(jié)腸檢查病變范疇不同，可采用不同的劑型。（1）直腸型：可予以糖皮質(zhì)激素保存灌腸，1～2次/日。（2）左半結(jié)腸型、廣泛型：足量氨基水楊酸制劑治療后（普通2～4周）癥狀控制不佳者，予全身作用糖皮質(zhì)激素，普通予以潑尼松0.75～1mg/（kg·d），口服。注意監(jiān)測(cè)藥品有關(guān)不良反映并進(jìn)行對(duì)應(yīng)解決；宜同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。3.抗菌藥品（根據(jù)病情，不能除外感染時(shí)使用）。4.腸道益生菌制劑。5.促腸黏膜修復(fù)藥品。6.合并缺鐵性貧血患者補(bǔ)充鐵劑。7.營(yíng)養(yǎng)治療藥品：有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，入院24～48小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)成目的量60%時(shí)，可選全合一的方式實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)。（八）出院原則（1）少渣飲食狀況下，便次、便血狀況