四步法診療低鈉血癥

低鈉血癥診療四步法：1.第一步看血漿滲入壓：血漿滲入壓正常見于假性低鈉血癥，常見的疾病如多發(fā)性骨髓瘤造成的高球蛋白血癥，嚴重高甘油三酯血癥等；增高則提示血中含有高滲性物質(zhì)如高血糖等。而減少是最常見的變化，且一旦確認后需走下一步。2.第二步進行容量評定：非常核心。查體時明確血壓的高低，觀察皮膚彈性及外周水腫狀況，檢測HCT和BUN/scr水平。部分病人的判斷難度較大，可結(jié)合病史并對上述指標進行動態(tài)觀察，或進一步查中心靜脈壓。3.第三步看尿鈉水平：與容量結(jié)合后判斷，具體見上圖。需要闡明的是：《kidney》等中將它的截斷值設在30mmol/L，其它文獻對此亦有輕微出入。4.第四步看尿滲入壓（補充）：以100mOsm/為界，減少見于原發(fā)性煩渴、鹽攝入局限性、嗜酒等，增高見于SIADH、急性腎前性腎衰竭、腦耗鹽綜合征、肝硬化等大部分病。實例4患者女性，56歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，精神淡漠半小時”入院。查體：BP146/78mmHg，℃，雙肺呼吸音增粗，左下肺可聞及濕羅音。雙下肢無浮腫。測血鈉128mmol/L，隨機血糖L。血漿滲入壓310mOsm/kg·H2O。肺部CT提示左下肺炎癥。分析思路：患者血漿滲入壓＞295mOsm/kg·H2O，存在高滲性低鈉血癥，結(jié)合病史和血糖水平，判斷高血糖引發(fā)的低鈉血癥。小結(jié)：1.血糖每升高L，血鈉減少約L；2.當?shù)谝徊椒治龀晒麨榉堑蜐B入壓性低鈉血癥時，之后三步可省略；3.高滲入性低鈉血癥除血糖升高外，使用造影劑、甘露醇等也可誘發(fā)。實例5患者男，62歲，因“乏力、尿少10天”入院。患者10天前上感后自行服用某抗生素后感乏力，尿量逐步減少至每日局限性400ml。既往史：慢性乙肝，乙肝后肝硬化5年，無其它慢性病史。查體：BP148/88mmHg，慢性病容，顏面、四肢輕度水腫，腹部膨隆，移動性濁音陽性。查血：鈉：L，HCT，肌酐μmol/L，尿素氮L，血漿滲入壓274mOsm/，尿：尿鈉8mmol/L，尿滲入壓380mOsm/。甲狀腺功效、血皮質(zhì)醇正常。分析思路：1.第一步（血漿滲入壓）：血漿滲入壓＜280mOsm/kg·H2O，存在低滲性低鈉血癥，排除假性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥2.第二步（容量判斷）：患者血壓148/88mmHg，四肢水腫、移動性濁音陽性，HCT和BUN/scr（）下降，考慮存在高容狀態(tài)。3.第三步（尿鈉水平）：尿鈉＜20mmol/L，不存在腎性失鈉。4.第四步（尿滲入壓）：尿滲入壓＞100mOsm/kg·H2O，排除了精神性煩渴等造成的低鈉血癥?；颊叽嬖诟呷莸蜐B性低鈉血癥，尿鈉減少但尿滲入壓升高。結(jié)合既往有乙肝后肝硬化病史，外周水鈉潴留、腹水征、急性腎功效衰竭，診療“肝腎綜合征”。本例還需考慮服藥后造成的急性腎小管壞死，鑒別點在于急性腎小管壞死時尿鈉可不不大于20mmol/L，而尿滲入壓減少。小結(jié)：1.高容量性低滲性低鈉血癥也較常見，腎功效衰竭、充血性心力衰竭、肝腎綜合征均可引發(fā)。2.本質(zhì)屬于容量增多后血液被稀釋了，又稱稀釋性低鈉血癥。實例6患者58歲男性，上腹痛、惡心2天。既往史：血脂異常6年。查體：BP136/78mmHg，急性病容，左上腹壓痛陽性，無反跳痛，外周無水腫。急診查血淀粉酶：628U/L（正常值40～110U/L），血鈉125mmol/L，血漿滲入壓298mOsm/kg·H2O，甘油三酯18mmol/L。尿：尿鈉18mmol/L，尿滲入壓320mOsm/。血氣分析示：鈉142mmol/L。腎功效、甲狀腺功效、血皮質(zhì)醇均正常。分析思路：第一步血漿滲入壓示正常，需考慮假性低鈉血癥。結(jié)合病史和各項檢查成果，考慮嚴重高甘油三酯血癥所致?；颊哐獨夥治鲋锈c濃度與生化中的血鈉不一致也進一步證明了假性低鈉血癥的存在。由于患者存在急性胰腺炎，存在造成第三間隙鈉丟失鈉的可能，但血氣分析中的成果將此排除了。小結(jié)：1.假性低鈉血癥見于明顯的高脂血癥和高蛋白血癥等；2.檢測生化中鈉離子濃度辦法為火焰光度法，血中固相物質(zhì)增多時易致檢查誤差。而血氣中的直接電位法可消除這種誤差，故懷疑假性低鈉血癥時首先可尋找可疑病因，另首先可檢測血氣中的鈉離子來明確。實例7患者，女，46歲。重復惡心、嘔吐1個月，加重2天由急診入院。嘔吐3～4次/天，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，病程中感乏力、怕冷，曾有低血糖發(fā)作。既往無高血壓病等慢性病史。查體：BP132/78mmHg，皮膚彈性良好，無粘膜干燥或水腫，神經(jīng)系統(tǒng)體查陰性。血檢：Na＋mmol/L，滲入壓266mOsm/，mmol/L，SCrμmol/L，血糖L。尿檢：尿鈉45mmol/L，尿滲入壓282mOsm/。中心靜脈壓10cmH2O。頭顱CT未見異常，胃鏡：慢性淺表性胃炎。血皮質(zhì)醇：8amL，4pmnmol/L。TSH：mIU/L（參考范疇），F(xiàn)T3：pg/ml（參考范疇）,FT4：ng/dl（參考范疇）。分析思路：1.第一步（血漿滲入壓）：血漿滲入壓＜280mOsm/，存在低滲性低鈉血癥，排除假性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥。2.第二步（容量判斷）：患者血壓132/78mmHg，無肢體水腫或皮膚干燥，BUN/，中心靜脈壓正常，考慮等容狀態(tài)。3.第三步（尿鈉水平）：尿鈉＞20mmol/L，存在腎性失鈉。4.第四步（尿滲入壓）：尿滲入壓＞100mOsm/，排除了精神性煩渴等造成的低鈉血癥。本例為等容低滲性低鈉血癥伴腎性失鈉和尿滲入壓升高，需要考慮SIADH、糖皮質(zhì)激素缺少、甲狀腺功效減退等病。患者甲狀腺功效提示中樞性甲減，血皮質(zhì)醇減少，進一步查性激素示卵泡刺激素水平和睪酮水平下降。查頭部MRI示蝶鞍擴大，鞍底下陷，垂體受壓。最后診療：空泡蝶鞍綜合征，垂體功效減退。小結(jié)：1.腺垂體功效減退造成低鈉血癥常見于空泡蝶鞍綜合征、垂體瘤、席漢綜合征等。2.高度懷疑垂體疾病時需行核磁共振檢查以明確。3.本病例需要與嘔吐造成的低鈉血癥相鑒別，不排除嘔吐本身參加了低鈉血癥的發(fā)生，但患者尿鈉＞20mmol/L提示血鈉減少重要與垂體功效減退，糖皮質(zhì)激素缺少有關（糖皮質(zhì)激素可克制AVP，缺少時可造成分泌增多）。實例8患者男性，28歲，體檢發(fā)現(xiàn)低鈉血癥1月。多次復測血鈉波動于125-132mmol/L，予口服補鈉后可回升，但仍會再次下降。無惡心、乏力等任何不適。既往史：患者有抑郁癥病史3年，長久口服多慮平片治療。查體：BP122/74mmHg，四肢無水腫。血檢：血鈉128mmol/L，滲入壓276mOsm/kg。尿檢：尿鈉104mmol/L，尿滲入壓372mOsm/。腎功效、甲狀腺功效、皮質(zhì)醇均正常。15分鐘內(nèi)飲水1000ml，4小時后尿量約350ml，同時尿滲入壓352mOsm/，血滲入壓272mOsm/。頭顱CT、胸部CT均未見異常。分析思路：1.第一步（血漿滲入壓）：血漿滲入壓＜280mOsm/，存在低滲性低鈉血癥，排除假性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥2.第二步（容量判斷）：患者血壓122/74mmHg，無肢體水腫或皮膚干燥，等容狀態(tài)可能性大。3.第三步（尿鈉水平）：尿鈉＞20mmol/L，存在腎性失鈉。4.第四步（尿滲入壓）：尿滲入壓＞100mOsm/，排除了精神性煩渴等造成的低鈉血癥。該患者初步考慮等容低滲性低鈉血癥伴尿鈉和尿滲入壓升高，因未測中心靜脈壓，同時血壓基線值不詳，無HCT、BU/Scr等數(shù)據(jù)，等容的根據(jù)似局限性。為鑒別進一步行補液實驗，成果示4小時后排水量僅35%，且尿滲入壓＞血滲入壓，故最后診療SIADH。肺部和頭部的影像學檢查排除了有關部位的疾病。因患者有抑郁癥病史3年，長久口服多慮平片，考慮藥品所致。予停藥后1周復查血鈉恢復正常，進一步證明推斷。小結(jié)：1.多慮平屬于三環(huán)類抗抑郁藥，可刺激AVP的釋放引發(fā)SIADH；2.水負荷實驗可用于鑒別伴高滲尿的低鈉血癥，辦法：15分鐘內(nèi)飲完20ml/kg的水，