水鈉代謝障礙課件

1水、電解質(zhì)代謝紊亂安徽中醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室王亞東2以離子狀態(tài)存在于體液中的物質(zhì)稱為電解質(zhì)體液無機(jī)鹽主要的陽離子是Na+、K+、Ca2+、Mg2+主要的陰離子是Cl-、HCO3-、HPO42-等體液有機(jī)電解質(zhì)主要為蛋白質(zhì)3嚴(yán)重的水、電解質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致機(jī)體死亡某些環(huán)境變化因素如自然災(zāi)害或戰(zhàn)爭致水源缺乏一些醫(yī)源性因素如藥物使用或補(bǔ)液不當(dāng)許多疾病可以引起或同時伴有水和電解質(zhì)代謝的紊亂4第一節(jié)水、鈉代謝紊亂鈉是體液中最重要的陽性電解質(zhì)，因此水和鈉的代謝紊亂常常同時或相繼發(fā)生，兩者在臨床疾病的發(fā)生開展中關(guān)系極為密切5一、水和鈉的正常代謝體液的容量和分布體液的滲透壓水鈉平衡水鈉代謝調(diào)節(jié)正常成人的體液總量約占體重的60％

6水的生理作用一切生化反響進(jìn)行的場所良好的溶劑調(diào)節(jié)體溫潤滑作用結(jié)合水的作用7體液的滲透壓滲透壓是溶液中電解質(zhì)和非電解質(zhì)微粒對水的吸引力溶液滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目血漿蛋白質(zhì)所形成的滲透壓對于維持血管內(nèi)外液的交換和血容量具有重要的意義正常血漿滲透壓在280~3l0mmol/L之間，血清Na+濃度的正常范圍是130~150mmol/L8無機(jī)電解質(zhì)的功能維持體液的滲透平衡和酸堿平衡維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位的形成參與新陳代謝和生理功能活動9水鈉平衡正常成人每天攝入鈉4~6g，幾乎全部在小腸被吸收，90%隨尿排出，機(jī)體鈉平衡表現(xiàn)為多攝多排，少攝少排和不攝不排的特點攝入(ml)排泄(ml)合計2000~25002000~2500飲水1000~1500尿1000~1500食物水700皮膚蒸發(fā)500內(nèi)生水300呼吸蒸發(fā)350

糞便15010水鈉代謝調(diào)節(jié)1、渴覺中樞：當(dāng)血漿滲透壓增加、血容量減少時興奮→機(jī)體主動飲水2、抗利尿激素(ADH)：影響腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收。血漿〔晶體〕滲透壓循環(huán)血量和血壓113、醛固酮：當(dāng)有效循環(huán)血量減少或血鉀升高和血鈉降低→腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活→醛固酮↑→腎遠(yuǎn)曲小管對Na+的重吸收↑,腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對K+和H+的排泄↑4、心房肽(ANP):留神房擴(kuò)張，血容量增加、血漿Na+濃度增高→ANP↑→減少腎素、醛固酮分泌和對抗血管緊張素縮血管以及拮抗醛固酮滯Na+的作用125、近年認(rèn)識到體內(nèi)存在的水通道蛋白(AQP)對于水代謝具有重要意義。AQP是一組與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運蛋白，已在哺乳動物組織鑒定出近十種AQP，每種AQP有其特異的組織分布，不同AQP在腎和其它器官水代謝中的作用和調(diào)節(jié)不盡相同13二、水、鈉代謝障礙分類方法14根據(jù)臨床特點攝入失調(diào)如缺乏飲水或饑餓吸收失調(diào)如膽道及胰腺瘺轉(zhuǎn)運失調(diào)充血性心衰，腎病綜合征分泌失調(diào)中暑、腹瀉、腸梗阻排泄失調(diào)腎衰、肺氣腫、哮喘發(fā)作調(diào)節(jié)失調(diào)尿崩癥、原發(fā)性醛固酮增多癥其他各種失調(diào)二、三度燒傷、肝腹水等15根據(jù)水、鈉的含量單純水缺乏水、鈉同時缺乏單純水過多水、鈉同時過多16根據(jù)體液的滲透壓和容量等滲性血容量減少〔等滲性脫水〕等滲細(xì)胞外液過多〔水腫〕高滲性血容量減少〔高滲性脫水〕高滲細(xì)胞外液過多〔鹽中毒〕低滲性血容量減少〔低滲性脫水〕低滲細(xì)胞外液過多〔水中毒〕17根據(jù)血清鈉濃度低鈉血癥高鈉血癥血、鈉濃度正常的水鈉代謝紊亂18(一)低鈉血癥血清Na+濃度低于130mmol／L且常伴有細(xì)胞外液滲透壓降低，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂

低容量性低鈉血癥

P.21

等容量性低鈉血癥

高容量性低鈉血癥

P.2219〔二〕高鈉血癥血清[Na+]＞150mmol/L血漿滲透壓升高低容量性高鈉血癥

P.19等容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥20〔三〕血鈉正常性水代謝障礙1、血鈉正常性細(xì)胞外液減少P.222、血鈉正常性細(xì)胞外液過多〔主要表現(xiàn)為水腫〕21結(jié)束221、低容量性低鈉血癥——低滲性脫水〔1〕特征：水、鈉同時喪失失Na+多于失水，使血清Na+濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，伴細(xì)胞外液容量減少23〔2〕原因和機(jī)制——幾乎都是在治療措施不當(dāng)，即失液后只補(bǔ)充水分或滴注葡萄糖而不補(bǔ)充電解質(zhì)時腎性原因非腎性原因腎內(nèi)“自由水〞產(chǎn)生減少和重吸收增多24〔3〕對機(jī)體的影響1〕細(xì)胞外液進(jìn)一步減少滲透壓降低細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移血容量隨之進(jìn)一步降低25正常水平血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液26低血容量加重

休克傾向，患者常出現(xiàn)靜脈塌陷、血壓下降、脈搏細(xì)速等組織間液減少加重

患者皮膚彈性消失、眼窩和嬰幼兒囟門凹陷等失水外貌27血漿滲透壓降低使患者無口渴感，以致不能通過增加飲水來補(bǔ)充水此時患者是否會主動飲水282〕ADH分泌異常早期腎小管重吸收水相應(yīng)減少多尿

低比重尿

晚期血容量明顯降低ADH釋放增多促進(jìn)腎小管對水的重吸收少尿血漿滲透壓降低

滲透壓感受器ADH減少

293〕尿鈉含量異常經(jīng)腎失鈉的低鈉血癥患者，尿鈉＞20mmol/L。非腎性原因：血容量降低

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

Na+重吸收

尿鈉＜10mmol/L。30〔4〕防治原那么在去除病因〔如停用利尿藥〕和治療原發(fā)疾病用等滲氯化鈉溶液及時補(bǔ)足血管內(nèi)容量如已發(fā)生休克，要及時積極搶救312、等容量性低鈉血癥〔1〕特點：血清Na+低于130mmol/L，血漿滲透壓低于280mmol/L，細(xì)胞外液容量根本正常。32〔2〕原因和機(jī)制：等容量性低鈉血癥主要是由于*ADH分泌異常綜合征(SIADH)引起*ADH異常釋放所致1〕引起SIADH的原因：惡性腫瘤如肺小細(xì)胞癌、胰腺癌等可異位合成、釋放ADH或ADH樣物質(zhì)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腫瘤、創(chuàng)傷、感染等可刺激ADH釋放；嚴(yán)重肺疾患如結(jié)核、炎癥有時也可伴發(fā)SIADH。332〕機(jī)制ADH釋放增多，腎小管重吸收水增加①稀釋細(xì)胞外液Na+②體內(nèi)水潴留、細(xì)胞外液容量輕度擴(kuò)張⊕ANP釋放腎小管對Na+的重吸收

尿Na+>20mmol/L③細(xì)胞外液因滲透壓降低

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

醛固酮

利鈉34不利影響：細(xì)胞外液擴(kuò)張

醛固酮分泌減少

利鈉

嚴(yán)重低鈉血癥，尿鈉增高(＞20mmol/L)所滯留的水2/3分布在細(xì)胞內(nèi)液，1/3分布在細(xì)胞外液，1/12分布在血管內(nèi)，血容量變化不明顯——等容35〔3〕對機(jī)體的影響輕度無明顯影響；較重時細(xì)胞內(nèi)水潴留、細(xì)胞水腫〔腦細(xì)胞水腫惡心、嘔吐、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥〕36〔4〕防治原那么輕度限制水的攝入較重抽搐、昏迷者：搶救首先：用高效能利尿劑使鈉水排出增加，減少細(xì)胞外液容量然后：用高滲鹽水補(bǔ)充血清鈉。373、高容量性低鈉血癥——水中毒(1)特點：細(xì)胞內(nèi)、外液容量均增加但體鈉總量正常血清Na+濃度低于130mmol/L，血漿滲透壓低于280mmol/L38〔2〕原因和機(jī)制：1〕水?dāng)z入過多2〕水排出減少3〕ADH分泌異常綜合癥391〕細(xì)胞外液增多、血液稀釋早期：尿量增加(腎功能衰竭例外)、尿比重下降晚期或重癥：可出現(xiàn)凹陷性水腫2〕細(xì)胞內(nèi)液增多：致細(xì)胞水腫3〕最嚴(yán)重的并發(fā)癥：腦水腫所致顱內(nèi)壓升高，并引起各種神經(jīng)系統(tǒng)病癥，甚至可發(fā)生腦疝而危及生命〔3〕對機(jī)體的影響：40積極防治原發(fā)病嚴(yán)格限制水的輸入量輕癥停止或限制水分輸入可自行恢復(fù)重急癥限水，立即靜脈內(nèi)輸注甘露醇或山梨醇等滲性利尿劑，以排出細(xì)胞內(nèi)及體內(nèi)水分予強(qiáng)利尿劑促水排出，或予高滲鹽水促水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移和緩解體液的低滲狀態(tài)〔4〕防治原那么411、低容量性高鈉血癥——高滲性脫水〔1〕特點：水、鈉同時喪失；失水＞失Na+，使血清[Na+]＞150mmol/L，血漿滲透壓高于310mmol/L；伴細(xì)胞內(nèi)、外液容量減少。42發(fā)熱或甲亢時，通過皮膚的不感蒸發(fā)每日可失水?dāng)?shù)升。肺持續(xù)通氣過度可致呼吸道粘膜不感性蒸發(fā)加強(qiáng)

1〕單純失水經(jīng)肺失水經(jīng)皮膚失水經(jīng)腎失水見于中樞性尿崩癥(ADH分泌減少)和腎性尿崩癥(腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對ADH的反響減弱)時嘔吐、腹瀉；皮膚大量出汗；大量使用甘露醇、高滲葡萄糖等脫水劑而致滲透性利尿，排水多于排鈉。2〕失水大于失鈉：〔2〕原因和機(jī)制：43只有在下述情況才會發(fā)生明顯的高滲性脫水:①水源斷絕：如沙漠迷路；

②不能或不會飲水：如頻繁嘔吐的病人、昏迷病人、極度衰弱的病人等③渴感障礙：下丘腦病變可損害口渴中樞；在有些并不引起失語癥的大腦皮質(zhì)腦血管意外的老年病人，也可發(fā)生渴感障礙44〔3〕對機(jī)體的影響失水多于失鈉細(xì)胞外液滲透壓增高1、刺激口渴中樞2、刺激下丘腦滲透壓感受器ADH釋放增多尿量減少而比重增高3、細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移胞內(nèi)失水〔胞外失水不明顯〕454、早期或輕度〔失水占體重2%~3%〕口渴血容量減少不多，醛固酮分泌不多5、中度〔失水占體重6%〕皮膚枯燥尿比重增加心跳加快、血壓下降466、晚期或重度〔失水占體重7%~14%〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡。7、失水占體重15%以上休克死亡腦體積脫水縮小顱骨與腦皮質(zhì)之間血管張力增大靜脈破裂出血47正常水平血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液48〔4〕防治原那么防治原發(fā)病，供給飲水單純失水者，應(yīng)補(bǔ)充水分或輸注5%葡萄糖溶液；失水多于失鈉者，在以補(bǔ)水為主的同時應(yīng)注意：①適當(dāng)補(bǔ)鈉，補(bǔ)糖︰補(bǔ)鈉=2︰1；②防止出現(xiàn)低滲性脫水。492、等容量性高鈉血癥〔1〕特點：血清[Na+]＞150mmol/L血容量正常50臨床表現(xiàn)為慢性高鈉血癥，渴感減退或缺乏，細(xì)胞外液容量明顯缺乏禁止飲水時尿液變?yōu)楦邼B強(qiáng)制飲水也不能使血清鈉濃度降低51〔2〕原因和機(jī)制：原發(fā)性高鈉血癥，可能系下丘腦受損所致下丘腦損傷滲透壓感受器的閾值升高〔滲透壓調(diào)定點上移〕抑制ADH釋放高鈉血癥但血容量調(diào)節(jié)機(jī)制尚未受損，故在高鈉血癥的同時，血容量正常52〔3〕對機(jī)體的影響：細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運細(xì)胞脫水〔腦細(xì)胞脫水皺縮可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙〕533、高容量性高鈉血癥〔1〕特點：血清[Na+]和血容量均增高54〔2〕原因和機(jī)制：主要由鹽中毒引起。1〕鈉攝入過多2〕原發(fā)性鈉潴留55〔3〕對機(jī)體的影響：細(xì)胞外液高滲

細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)運

細(xì)胞脫水及功能障礙，嚴(yán)重者引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。561、血鈉正常性細(xì)胞外液減少——等滲性脫水〔1〕特點：Na+和水成比例地喪失，細(xì)胞外液減少；血清Na+濃度在130～150mmol/L之間，血漿滲壓在280～310mmol/L之間。57任何原因使等滲液在短期內(nèi)大量喪失均可引起。小腸液喪失所有小腸分泌液以及膽汁和胰液的Na+濃度都在120～140mmol/L之間大面積燒傷及大量胸、腹水的形成均可使血漿過多喪失?！?〕原因和機(jī)制：58〔3〕對機(jī)體的影響：細(xì)胞內(nèi)液容量無明顯變化；血容量減少可刺激醛固酮和ADH釋放增多，尿量減少；血容量迅速而嚴(yán)重的減少可導(dǎo)致休克。59〔4〕防治原那么防治原發(fā)病，輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2~2/3為宜60三種脫水的區(qū)別61液體療法的量應(yīng)包括三方面累積損失量的補(bǔ)充在治療過程中繼續(xù)損失量的補(bǔ)充供給每天生理需要量當(dāng)脫水性質(zhì)不能肯定，一般按等滲性脫水處理62非腎性原因經(jīng)消化道失液：如嘔吐和腹瀉導(dǎo)致大量含鈉消化液喪失，治療時只補(bǔ)水分；體腔內(nèi)大量液體貯留：如大量胸水或腹水形成時；經(jīng)皮膚失液：如大汗之后，大面積燒傷時。63腎性原因長期連續(xù)使用高效能利尿藥腎實質(zhì)性疾病腎上腺皮質(zhì)功能不全腎小管酸中毒64“自由水〞或“無溶質(zhì)水〞是一個理論上的概念。當(dāng)原尿流經(jīng)髓袢升支時，由于管壁對水不能通透，而對Na+、Cl-有高度的通透性，因而原尿中的NaCl便被重吸收；在升支粗段，Na+是隨著Cl-的主動重吸收而被轉(zhuǎn)運至間質(zhì)的。這樣，隨著溶質(zhì)NaCl的重吸收，管腔內(nèi)就產(chǎn)生了相應(yīng)的“無溶質(zhì)水〞或“自由水〞，原尿也因而被稀釋?！白杂伤薄白杂伤?5“自由水〞的產(chǎn)生需要三個條件：向髓袢升支提供足夠的Na+、Cl-和水，而這又有賴于正常的腎小球濾過率和近曲小管的等滲性重吸收功能；髓袢升支只重吸收NaCl而不重吸收水的正常功能；沒有AD