臨床護理管理全套

臨床護理管理臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理中至關(guān)重要的一部分。它旨在通過制定和實施質(zhì)量管理體系，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務，確?；颊叩陌踩蜐M意度。質(zhì)量管理的重要性臨床科室作為醫(yī)院的核心部門，直接面對患者，醫(yī)療質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患者的生命安全和健康。因此，臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理至關(guān)重要。通過質(zhì)量管理，可以及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療過程中的問題提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平，降低醫(yī)療事故的發(fā)生率，增強患者的信任和滿意度。臨床護理管理（一）責任護士“十知道”內(nèi)容“十知道”：姓名、主要診斷、主要病情、陽性結(jié)果及體征、治療原則、主要用藥、護理措施、心理狀態(tài)、飲食、潛在并發(fā)癥1.一般病情資料：床號、姓名、性別、年齡（主管醫(yī)生、家庭情況）、過敏史2.主要診斷：現(xiàn)存的主要診斷3.主要病情項目：入院原因，入院的不適癥狀、體征、主訴及心理狀況4.主要輔助檢查的陽性結(jié)果5.治療原則、用藥情況（主要用藥）6.主要護理問題以及護理措施（現(xiàn)存的護理診斷）回答時的要求：1.回答現(xiàn)存的護理問題（包括潛在并發(fā)癥），如提問者有特殊要求，應根據(jù)提問者的要求準確回答。（如：要求回答入院時的護理問題，術(shù)前或術(shù)后的護理問題）2.介紹病情時可依據(jù)病情為主干，按時序性原則，結(jié)合患者住院期間病情及治療動態(tài)情況進行介紹。3.回答護理問題的順序，對身體造成嚴重影響的護理問題先提（如對病情直接相關(guān)的護理問題），影響不大的后提，如：基礎護理中存在的問題，心理問題，潛在并發(fā)癥等，順序可根據(jù)病情的階段性，病情的需要適時調(diào)整。4.針對患者的主要癥狀及相應的陽性檢查結(jié)果去考慮護理問題。（二）訪談護士制定護理計劃的依據(jù)以病人為中心，根據(jù)患者的入院評估（主訴、現(xiàn)病史、既往史、心理、文化、社會和家庭情況）、護理風險評估、觀察要點以及潛在護理問題進行護理計劃的制定，落實基礎護理和?？谱o理措施。動態(tài)評估患者住院期間的病情、診治、心理、康復需要、風險因素等變化，充分考慮患者的需求，適時調(diào)整護理計劃。（三）責任護士知曉手術(shù)患者相關(guān)并發(fā)癥的預防（壓瘡、呼吸道感染、泌尿道感染等）術(shù)后并發(fā)癥的預防是護理重點內(nèi)容，應記錄在護理記錄中：1.壓瘡的預防：①術(shù)后年老體弱、昏迷、長期臥床、身體活動受限的患者，應做到勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤更換。②保持床單元清潔、干燥、平整、無渣屑，及時更換污濕的床單元。③鼓勵或協(xié)助患者每1—2小時翻身一次，翻身時避免拖、推、拉、拽等動作。④保持皮膚清潔，避免局部刺激。2.呼吸道并發(fā)癥的預防措施：①術(shù)前做好呼吸道準備。②術(shù)后協(xié)助病人早期活動，臥床病人做床上移動和翻身。③鼓勵病人每天做深呼吸、咳嗽及咳痰。④有呼吸道感染的病人術(shù)前積極控制感染。3.泌尿道并發(fā)癥的預防措施：①術(shù)前訓練床上排便。②積極解除排尿困難，防止尿潴留誘發(fā)尿路感染。③留置導尿時嚴格執(zhí)行無菌操作原則。④鼓勵病人多飲水。4.胃腸道并發(fā)癥的預防措施：①胃腸道手術(shù)術(shù)前灌腸，放置胃管。②麻醉前給藥。③維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。④術(shù)后禁食，持續(xù)胃腸減壓3～4天。⑤臥床病人取半臥位，坐床上移動和翻身。⑥術(shù)后協(xié)助病人早期下床活動。⑦嚴密觀察胃腸道功能恢復情況。5.切口并發(fā)癥的預防：①嚴格無菌操作。②增加病人的抵抗力。③避免和及時處理術(shù)后腹脹、嘔吐引起腹內(nèi)壓增高。④觀察體溫及傷口局部變化。（四）護理文件書寫規(guī)范（2019年11月26日實施）第一章?基本要求第一條護理文書的作用是評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。本規(guī)范所指護理文件，指在《病歷書寫基本規(guī)范》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、各種評估單、產(chǎn)前觀察記錄表、手術(shù)護理記錄單等。第二條護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。第三條護理文件一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘。第四條護理文件書寫應當使用中文、醫(yī)學術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。書寫使用藍黑/黑墨水書寫（特殊要求除外），電子病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯字上方修改，并注明時間、簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第五條因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，相關(guān)人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。第六條書寫權(quán)限要求：由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應簽署全名。實習護士、進修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需要修改時用紅色筆修改并簽名時間。第二章?電子體溫單的書寫內(nèi)容及要求第七條電子體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其它情況，以護士填寫為主。第八條記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、入院時間、手術(shù)后日數(shù)，出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。第九條電子體溫單自動生成患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、入院日期等眉欄內(nèi)容。第十條在每一頁的年、月、日系統(tǒng)將自動生成。第十一條住院天數(shù)自動生成至出院止。第十二條手術(shù)（分娩）后日數(shù)填寫的信息均由系統(tǒng)自動生成，需核對信息準確性。（一）手術(shù)（分娩）當日為術(shù)日，手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，系統(tǒng)自動生成“1”至“14”日止。（二）住院期間行第二次手術(shù)，系統(tǒng)自動顯示“術(shù)2”，次日手術(shù)后第一日，系統(tǒng)自動生成“1”至“14”日為止。（三）若手術(shù)后14天內(nèi)又行二次手術(shù)，系統(tǒng)則自動顯示術(shù)日、1、2/術(shù)2、3/1、4/2。翻頁后系統(tǒng)自動累加。第十三條錄入入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)入時間時，在對應項目欄內(nèi)選擇具體時間，則自動在40℃～42℃縱向間生成，時間記錄精確到“分”。第十四條體溫、心率、脈搏、呼吸數(shù)值錄入后系統(tǒng)自動繪制。（一）在相應時間欄內(nèi)準確錄入體溫、心率、脈搏和呼吸數(shù)值（二）體溫每小格為0.2℃。藍“×”表示腋溫，藍“●”表示口溫，藍“○”表示肛溫。脈搏每小格為4次。紅“●”表示脈率，紅“○”表示心率。相鄰兩次體溫以藍直線自動連接，相鄰兩次脈搏以紅直線自34動連接。如果數(shù)值落在粗線上不予連接。（三）物理或藥物降溫30分鐘后應重測體溫，在相應的時間欄錄入降溫后體溫數(shù)值，系統(tǒng)以紅“○”顯示。下次測得的溫度與降溫前溫度連接。（四）體溫與脈搏重疊時，顯示脈搏紅“○”包裹體溫藍“×”。短絀脈者要同時測量心率、脈率，并準確錄入。（五）呼吸以數(shù)字表示，顯示在呼吸欄相應時間內(nèi)，相鄰兩次呼吸上下錯開。使用呼吸機輔助呼吸時需要在呼吸對應時間欄內(nèi)輸入“?+次數(shù)”。（六）患者住院期間每天都應有體溫、心率/脈搏、呼吸記錄。請假或外出檢查返回后應及時測量并補記?；颊呷绻堥L假外出未能測量體溫時，在體溫單“外出”對應時間欄內(nèi)錄入“是”，系統(tǒng)自動在35℃—34℃之間顯示。以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。（七）體溫不升時，在體溫對應時間欄內(nèi)錄入＜35℃體溫，即35℃線處自動顯示藍“×”，藍“×”下有藍色箭頭“↓”，長度不超過兩小格，不與相鄰溫度相連。第十五條底欄的內(nèi)容包括大便、血壓、出入量、引流量、身高、體重、過敏藥物及其他，用拉伯數(shù)字錄入在相應的欄內(nèi)。（一）大便的記錄方法：（1）記錄前一日大便次數(shù)，并顯示在前一日內(nèi)，每日記錄1次。（2）灌腸用“E”表示。1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便；11/E表示灌腸前自行排便一次，灌腸后又排便一次；4/2E表示灌腸2次后排便4次?！啊?E”：表示清潔灌腸后排便多次。（3）大便失禁用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。（4）需記錄排便量時，大便次數(shù)作為分子，排便量作為分母，例：1/200。（二）總出/入量記錄：（1）記錄患者前一日24小時總出量/總?cè)肓?，總出?總?cè)肓恳浴癿l”為單位，用阿拉伯數(shù)字填寫在相應欄內(nèi)。（2）總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。（3）總出量/總?cè)肓棵?4小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。例如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。若記錄時間超過24h者，應分開記錄，如2h70024h2785，同時記錄在前一日格內(nèi)。（三）引流量記錄：記錄患者前一日24小時的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。每24小時總結(jié)填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。（四）尿量記錄：記錄患者前一日24小時的總尿量。以“ml”為單位，用阿拉伯數(shù)字。每24小時總結(jié)填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。如：20小時尿量1700ml，記為“20h1700”。導尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，記錄并顯示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。如零點后入院的需記出入量者需與下一日出入量在第一格內(nèi)分別記錄，并注明小時數(shù)。（五）血壓記錄：新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前，下午血壓寫在后。3/日及以上的血壓，體溫單上只記錄第一次和最后一次血壓。血壓記錄方式為收縮壓/舒張壓（120/80），單位毫米汞柱（mmHg）。（六）體重：記錄患者實測體重，以“Kg”為單位。填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并錄入。危重或臥床不能測量的患者，應在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”。（七）身高：記錄患者實測身高，以“cm”為單位。填寫阿拉伯數(shù)字。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。新入院病人常規(guī)記錄一次身高，滿頁時需要重新錄入。危重或臥床不能測量的患者，應在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”。（八）過敏藥物：有藥物過敏史者，新入院患者入院當日錄入既往過敏藥物名稱；住院期間做藥物過敏試驗陽性者，在皮試當日錄入藥物名稱；多種藥物陽性時，按順序后延記錄。滿頁時需要重新錄入。同時將“過敏藥物”警示標識（注明既往明確過敏藥名及住院期間過敏藥名）放置在患者信息欄上。（九）末尾空格可以根據(jù)患者特殊情況填加內(nèi)容。第十六條體溫、脈搏、呼吸的測量與記錄要求（一）新入院患者當日測體溫、脈搏、呼吸三次（0:00—8:00入院錄入4次，8:00—12:00入院錄入3次，12:00—20:00入院錄入2次，20:00—0:00入院錄入1次），次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。（二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸兩次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚20:00增加一次，術(shù)后體溫正常按住院患者常規(guī)執(zhí)行。（三）體溫超過37.5℃及以上者，日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)日二次執(zhí)行。（四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。（五）7歲以上患兒入院時測量生命體征，包括血壓，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫和呼吸。第十七條以上項目輸入完畢須點擊保存按鈕進行保存，信息將顯示在體溫單上。第十八條體溫單滿頁打印，放于病歷中保存。第十九條查閱或錄入生命體征前須核對病人信息及日期時間。第三章?醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求第二十條醫(yī)囑單是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。護士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后再執(zhí)行。第二十一條醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由有資質(zhì)的醫(yī)師記錄，醫(yī)師下達醫(yī)囑時“時間”要具體到分鐘，打印后在下方“醫(yī)師簽名欄”簽名；第二十二條長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑（PRN），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后失效；護士執(zhí)行醫(yī)囑后應在“護士簽名”欄簽全名。長期醫(yī)囑停止時，護士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在長期醫(yī)囑單“護士簽名”欄簽名。第二十三條臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應在限定時間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時內(nèi)有效、必要時用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效；臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間和全名。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時間與全名，12小時內(nèi)未用則用紅筆在該項醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未用”兩字；需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標明‘即刻’或‘st.’字樣），護士應當首先執(zhí)行。第二十四條一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應當復誦一遍，雙方確認無誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。補記時，“時間”欄內(nèi)要有補記的時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補記醫(yī)囑”的字樣，補記的醫(yī)囑要按原下達時間逐條填寫在“時間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)。護士應當據(jù)實補記實際執(zhí)行的時間并簽名。第二十五條長期/臨時醫(yī)囑護士審核后均為電子簽名，待醫(yī)囑單滿頁打印后應在下方“護士簽名”欄簽全名。第四章?護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求第二十六條護理記錄分為一般監(jiān)護記錄和重癥護理記錄單。第二十七條一般監(jiān)護記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、記錄日期、時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、病情及治療、護士簽名等。具體適用于應用心電監(jiān)護的非危重患者。第二十八條“重癥護理記錄單”是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、記錄日期和時間、患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、入量、出量、病情及治療、護士簽名等。適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴密觀察病情的患者。第二十九條一般監(jiān)護記錄和重癥護理記錄單書寫要求：（一）眉欄及頁碼各項內(nèi)容用黑或藍黑墨水筆填寫，字跡清楚、不空項。（二）“日期/時間”欄第一格應記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應加記年份；記錄“時間”應當具體到分鐘。（三）“體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度”欄只需記錄具體數(shù)值；“入量”欄標記液體簡稱及液量，在“病情及治療”欄中詳細描述加入各種藥物、血液制品的名稱；“出量”欄只需記錄具體數(shù)值，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療”欄中詳細描述。（四）“病情及治療”內(nèi)容描述應當簡明扼要、突出重點，能反映病情動態(tài)變化：（1）采用的治療、護理措施要有效果評價。（2）給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用藥后反應；（3）特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準備、檢查后護理觀察；（4）特殊治療、操作要記錄實施的時間、結(jié)果和患者反應。（5）手術(shù)患者應重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識情況、傷口與引流情況等；（6）搶救患者應著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；（7）患者死亡應重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間。（五）每次記錄后，記錄者在“簽名”欄簽名。（六）記錄頻次：重癥護理記錄單應依據(jù)病情變化和護理過程隨時記錄，記錄間隔時間最長不超過1小時。一般監(jiān)護記錄單記錄時間為患者使用心電監(jiān)護的時間。（七）日間7時至19時前用藍（黑）墨水筆記錄，夜間19時至次晨7時前用紅墨水筆記錄。（注：7時換藍（黑）墨水筆，19時換紅墨水筆）（八）重癥護理記錄單應12小時或24小時就患者的病情、治療、護理、總?cè)?出量做一次小結(jié)或總結(jié)，12小時小結(jié)用藍（黑）墨水筆書寫，24小時總結(jié)用紅墨水筆書寫。（注：小結(jié)/總結(jié)的時間可根據(jù)科室實際情況規(guī)定）在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，橫線下對應入量、出量欄分別填寫總?cè)肓?、總出量，并將?shù)值填寫到體溫單相應欄內(nèi)，簽名寫在簽名欄。第五章?手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求第三十條手術(shù)護理記錄單是指手術(shù)室巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應在手術(shù)結(jié)束后即時完成。第三十一條手術(shù)護理記錄單的書寫（一）書寫應當文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術(shù)中護理、器械敷料清點等項填寫齊全、規(guī)范，不漏項。記錄時間具體到分鐘。（二）無菌包監(jiān)測合格情況經(jīng)器械護士、巡回護士檢查、核對后簽名，并將器械包滅菌標識粘貼在手術(shù)護理記錄單背面。（三）“其它”欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。（四）術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應仔細清點，準確、真實記錄物品的名稱與數(shù)量。（五）術(shù)前器械護士與巡回護士須共同清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。（六）術(shù)中追加的器械、敷料應及時記錄。術(shù)中需交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（七）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量無誤后，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應在手術(shù)護理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。（八）各項記錄由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成，器械護士與巡回護士在記錄單上簽全名。第六章?入院評估和風險評估記錄單書寫要求第三十二條入院護理評估記錄單書寫要求（一）適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次評估，一般入院患者于4h內(nèi)完成評估，急診手術(shù)、危重搶救患者于24小時內(nèi)完成評估。（二）評估單項目填寫完整、真實、正確，無漏項。（三）評估內(nèi)容要與客觀實際情況相符，與醫(yī)生首次病程相一致。（四）責任護士在評估后簽名并注明時間。第三十三條自理能力評估單書寫要求（一）護理人員依據(jù)《自理能力評估表》對每個患者要進行自理能力評估。首次評估在入院4小時內(nèi)完成。首次評估后將分值體現(xiàn)在入院評估單中。（二）評估標準：≤40分為自理能力重度依賴，41-60分為自理能力中度依賴，61-99分為輕度依賴，100分為無需依賴。（三）復評時間：病情發(fā)生變化時或手術(shù)后當日復評。第三十四條壓瘡風險因素評估記錄單書寫要求（一）評估人群：新入院及轉(zhuǎn)入患者均需評估，4小時內(nèi)完成，危險因素發(fā)生變化時隨時再評估。首次評估后將分值體現(xiàn)在入院評估單中。（二）記錄要求：（1）Braden評分15—18分為輕度危險患者，至少每7天評估、記錄。（2）Braden評分13—14分為中度危險患者，至少每3天評估、記錄。（3）Braden評分≤12分為重度危險，至少每天評估，并進行難免壓瘡申報。（三）評分≤14分的中高危風險患者，應填寫《壓瘡危險因素評估記錄單》，并懸掛警示標識。（四）院外帶入壓瘡，填寫“故城縣醫(yī)院壓瘡報告單”并于24小時內(nèi)上報護理部。（五）院內(nèi)新發(fā)壓瘡，科室認真填寫“護理不良事件登記表”并于24小時內(nèi)口頭上報護理部，48小時內(nèi)書面上報護理部。第三十五條跌倒/墜床危險因素評估記錄單書寫要求（一）評估人群：新入院及轉(zhuǎn)入患者均需評估，4小時內(nèi)完成，危險因素發(fā)生變化時隨時再評估。首次評估后將分值體現(xiàn)在入院評估單中。（二）記錄要求：（1）評分≤2分為低度風險患者，至少每7天評估、記錄。（2）評分3—5分為中度風險患者，至少每3天評估、記錄。（3）評分≥6分為高度風險患者，每天評估、記錄。（三）評分≥3分的中、高度風險患者，放置警示標識。第三十六條導管危險因素評估記錄單書寫要求（一）評估人群：新入院及轉(zhuǎn)入患者均需評估，4小時內(nèi)完成，危險因素發(fā)生變化時隨時再評估。（二）記錄要求：（1）評分＜5分為輕度危險，至少每7天評估、記錄。（2）評分5—8分為中度危險，至少每3天評估、記錄。（3）評分≥9分為高度危險，每天評估、記錄。（三）評分≥5分或有中、高危導管的患者，放置警示標識。第三十七條疼痛評估單書寫要求（一）護理人員依據(jù)《疼痛評估表》對每位新入院患者均進行疼痛評估，根據(jù)患者認知情況和喜好選擇其中的一種評估工具（數(shù)字疼痛量表法、面部表情疼痛評定法等），同一患者使用同一種評估工具。首次評估應在4小時內(nèi)完成。（二）對特殊患者如認知障礙、無認知能力的嬰幼兒則使用面部表情疼痛量表法。（三）根據(jù)患者選用的疼痛評估工具，在相應的空格內(nèi)打“√”，并將評估的時間、疼痛的部位、措施、效果填寫在相應的表格內(nèi)。（四）評估頻次：沒有疼痛的患者僅入院當天評估一次；中度以下疼痛每天兩次，時間為2Pm、6Am；中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、10Pm、6Am；劇痛或疼痛程度發(fā)生變化時隨時評估并記錄。（五）觀察用藥情況的病人遵醫(yī)囑按時評估并記錄。（六）評估表填寫齊全后責任護士須簽全名。第七章?其它護理記錄單書寫要求第三十八條護士交班報告書寫要求（一）護理交班報告內(nèi)容從簡書寫應在本班完成。（二）要求敘述簡明扼要、重點突出。（三）按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、病情變化、特殊情況（預手術(shù)，特殊檢查、檢驗）的患者順序書寫。（四）書寫內(nèi)容：（1）新入院及轉(zhuǎn)入患者，主要書寫入院時間、主訴、簡要病情等。（2）手術(shù)患者，需書寫麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、回房時間、意識狀態(tài)、回房時的生命體征、體位、切口及引流情況、皮膚情況、特殊病情變化等。（3）危重患者交班記錄應與危重患者護理記錄單內(nèi)容相吻合。（4）產(chǎn)婦應書寫胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。（5）死亡患者應扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時間。（6）預手術(shù)患者需書寫手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準備、睡眠情況及術(shù)晨生命體征等。（7）交班報告由夜班護士認真核對楣欄及交班內(nèi)容后確認打印。第三十九條產(chǎn)前觀察記錄表記錄要完整，及時觀察和記錄，按照要求填寫，不得有空項。眉欄填寫齊全，按醫(yī)囑記錄。第四十條護理計劃單（一）責任護士依據(jù)每位患者的個性化護理需求制定護理計劃。（二）護理計劃在本班制定完成，根據(jù)病情及時修訂，體現(xiàn)動態(tài)變化。（三）應根據(jù)患者需要解決問題的重要性和緊迫性列出優(yōu)先次序。（四）護理診斷陳述要正確。通常現(xiàn)存的護理診斷及有危險的護理診斷描述時應包含護理診斷名稱（P）、相關(guān)因素（E）；對用于健康促進的護理診斷則可只包括護理診斷名稱，如：有睡眠改善的趨勢。（五）患者可能發(fā)生的或已發(fā)生的某種并發(fā)癥，需醫(yī)護共同解決的合作性問題，用“潛在并發(fā)癥”描述，如潛在并發(fā)癥心律失常。（六）預期目標通過護理手段能夠達到，目標陳述的行為標準應切實可行、具體，能夠評價。（七）護理措施應具體可行與護理常規(guī)相符合，對合作性問題應以病情監(jiān)測作為護理的重點。（八）急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時制定時，須在手術(shù)、搶救后6小時內(nèi)完成。（九）計劃制定完成后責任護士須簽全名，由護士組長/護士長審核。第四十一條健康教育實施計劃單（一）護理人員依據(jù)患者病情、檢查、治療等需要進行個性化的健康教育。（二）責任護士依據(jù)患者的實際情況有計劃、分階段進行健康教育。（三）根據(jù)患者認知、知識水平、需求合理選擇宣教方式、宣教對象、宣教次數(shù)。（四）責任護士評估患者及看護人員對健康教育內(nèi)容掌握情況，必要時給予重復宣教。（五）將宣教內(nèi)容如實填寫在備注欄內(nèi)。（六）健康教育執(zhí)行單記錄內(nèi)容應反映護理記錄單及護理計劃措施內(nèi)容。（七）責任護士依據(jù)健康內(nèi)容填好健康教育實施記錄單并簽名。第八章?文書保存期限第四十二條凡需入病歷的護理文書均按要求入病歷保存。第四十三條凡與護理管理工作相關(guān)的記錄痕跡，如護士長管理手冊、質(zhì)控手冊、各種表單記錄本（醫(yī)囑查對記錄本、交接班記錄本、轉(zhuǎn)交接記錄本、毒麻交接/使用記錄本、急救、輸血登記本、儀器設備保養(yǎng)記錄、時鐘校對記錄本等）等保存3年。第四十四條凡與患者病情治療相關(guān)的護理記錄痕跡，如治療執(zhí)行單類（如輸液卡片、特殊治療單、臨時醫(yī)囑類項目治療單等）、入院護理評估和風險評估、護理計劃單、患者安全告知書等科內(nèi)保存3個月。本規(guī)范自2019年11月26日起試行。（五）危重患者的護理常規(guī)1.危重患者入院后，護士應立即將其安置在搶救室并平移至床上，給予舒適臥位。2.立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時心電監(jiān)護及留置導尿。3.迅速建立靜脈通路，嚴格掌握輸液速度及配伍禁忌，合