兒科課件：神經(jīng)－肌肉系統(tǒng)疾病化膿性腦膜炎

神經(jīng)－肌肉系統(tǒng)疾病

化膿性腦膜炎

Purulent

Meningitis

內(nèi)容●病因?qū)W●病理與發(fā)病機(jī)理●臨床表現(xiàn)（重點）●診斷與鑒別診斷（重點）●并發(fā)癥及后遺癥●治療（重點）對本病的幾點基本認(rèn)識●

化膿性細(xì)菌引起,病變主要在蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、表層腦組織●

臨床表現(xiàn):發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識喪失、顱壓增高、腦膜刺激征，及膿性腦脊液●

病死率5％~15％,幸存者中1/3有后遺癥●主要發(fā)生于嬰幼兒，越年幼預(yù)后越嚴(yán)重?！癫∫?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理●臨床表現(xiàn)●診斷與鑒別診斷●并發(fā)癥及后遺癥●治療

致病菌

主要致病菌

腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌●三種菌占小兒腦膜炎2/3以上2個月以下及免疫缺陷者:腸道革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌2月到12歲:腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌大于12歲:腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌病原菌入侵途徑

血源性（絕大多數(shù)）

鄰近感染擴(kuò)散

異常通道直接入侵

病因?qū)W

病理與發(fā)病機(jī)理

臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷

并發(fā)癥及后遺癥

治療

腦膜為主的炎癥反應(yīng)蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、表層腦組織炎癥，膿性滲出物

彌漫性血管源性、細(xì)胞毒性腦水腫

閉塞性小血管炎病因?qū)W病理與發(fā)病機(jī)臨床表現(xiàn)（重點）診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥

治療流行病學(xué)：任何年齡

90%以上:1個月~5歲發(fā)生主要呼吸道分泌物和飛沫傳播

腦膜炎雙球菌腦膜炎:冬春季，密切接觸者較一般人群發(fā)病率高1000倍

流感嗜血桿菌腦膜炎:秋季，2月~2歲

肺炎鏈球菌性腦膜炎:冬春季，1歲以內(nèi)

典型臨床表現(xiàn)1、感染中毒及急性腦功能障礙：發(fā)熱、煩躁不安和意識障礙。隨著病情加重，從神志萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30％以上有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點和休克。2、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：（1）癥狀：頭痛、嘔吐（噴射性）（2）體征：前囟膨隆、顱縫增寬、球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫等。合并腦疝時，則有呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重或瞳孔不等大。3、腦膜刺激征陽性：Kernig征、Brudzhiski征、頸強(qiáng)（最常見）。4、神經(jīng)系統(tǒng)體征不同年齡段臨床表現(xiàn)（1）2個月內(nèi)嬰幼兒感染中毒癥狀：不典型，類似敗血癥癥狀。T可正常、降低、升高，呼吸暫停、嘔吐。

顱內(nèi)壓增高：前囟膨隆、顱縫開大腦膜刺激征：不典型，較晚期陽性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦性尖叫、驚厥發(fā)作表現(xiàn)為微小發(fā)作，有時表現(xiàn)為全身性發(fā)作

（2）3個月～3歲患兒感染中毒癥狀：上呼吸道感染、胃腸道感染癥狀顱內(nèi)壓增高：前囟膨隆、顱縫開大、頭痛、嘔吐腦膜刺激征：60%以上患兒陽性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：易激惹、嗜睡、肢體活動障礙、昏迷

(3)4歲以上患兒感染中毒癥狀：上呼吸道感染、胃腸道感染顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐腦膜刺激征：絕大多數(shù)患兒陽性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嗜睡、肢體活動礙、昏迷、癲癇發(fā)作

病因?qū)W

病理與發(fā)病機(jī)理

臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷（重點）

并發(fā)癥及后遺癥

治療

早期診斷，早期治療注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓力(kPa）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個/106）Pandy試驗蛋白

(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常新生兒

0.69~1.960.29~0.78清＜10<20－0.2

～0.40.2~1.22.8～4.53.9~5.0氯化物117～127mmol/L110~122

化膿性腦膜炎高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬,多核為主+～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物多降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）明顯減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物多降低

病毒性腦、腦膜炎

正?；蜉^高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主－～+正?；蛏栽黾?正常特異性抗體增高，可分離出病毒。氯化物正常 隱球菌性腦膜炎高或很高毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）明顯減少墨汁染色、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物多降低。 感染中毒性腦病正?；蛏愿咔?正常 —或+正常或稍高正常不典型腦脊液改變見于1.在疾病早期，腦脊液可能完全正常，但此時細(xì)菌培養(yǎng)可以陽性，因此對可疑病例應(yīng)過12~24小時再復(fù)查。2.抗生素治療后腦膜炎，腦脊液不太典型：細(xì)胞數(shù)不高，以淋巴細(xì)胞為主，糖含量正常，涂片檢菌和細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。

其他實驗室檢查1、外周血象：白細(xì)胞可達(dá)20~40×109/L，中性粒細(xì)胞為主，有時可見中毒顆粒。嚴(yán)重感染時，白細(xì)胞總數(shù)反而減少。2、皮膚瘀斑、瘀點涂片找菌：是流腦病因診斷方法之一，檢出率50%。3、血培養(yǎng)：每一例腦膜炎患兒均應(yīng)做，是明確病原菌的一種途徑，新生兒化膿性腦膜炎血培養(yǎng)陽性率高

其他實驗室檢查4、頭CT：早期發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)病灶、硬膜下積液、腦積水，但在急性期不能代替腦脊液檢查。5、腦脊液的特殊檢查：查特異抗原抗體。方法：（1）對流免疫電泳，（2）乳膠顆粒凝集法，（3）間接酶聯(lián)免疫吸附法，（4）腦脊液中的CRP。（5）血清降鈣素原>0.5ng/ml，提示細(xì)菌感染。腰椎穿刺適應(yīng)癥：1)各種CNS炎性病變2)脊髓病變3)腦血管病變4)顱內(nèi)腫瘤5)照影檢查6)協(xié)助治療

腰椎穿刺禁忌癥:1）穿刺部位皮膚感染2）穿刺部位脊髓先天畸形3）顱內(nèi)占位病變，如后顱窩占位病變、枕骨大孔處占位病變4）嚴(yán)重顱高壓、腦疝前期5）機(jī)體危重狀態(tài)

腰椎穿刺并發(fā)癥：1）腰穿后頭痛：最常見，顱內(nèi)壓降低2）腦疝3）蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫4)腰背痛及神經(jīng)根痛5)感染6)植入性皮樣腫瘤及神經(jīng)根帶出7)化學(xué)性腦膜炎8)鞘內(nèi)引入異物及藥物造成的并發(fā)癥9)局部皮下出血

鑒別診斷1.病毒性腦及腦膜炎2.結(jié)核性腦膜炎

3.Reye綜合征

4.隱球菌性腦膜炎

1.

病毒性腦及腦膜炎

是多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥，80％為腸道病毒，其次為蟲媒病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒等。單純皰疹病毒感染癥狀最重。病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜或腦實質(zhì)。如果只侵襲腦膜稱為病毒性腦膜炎，只侵襲腦實質(zhì)稱為病毒性腦炎，腦膜及腦實質(zhì)均侵襲，稱為病毒性腦膜腦炎。病毒性腦炎的臨床經(jīng)過較腦膜炎嚴(yán)重。

1.

病毒性腦及腦膜炎臨床表現(xiàn)與化腦相似，感染中毒癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比化腦輕，病程自限，大多不超過2周。多數(shù)完全恢復(fù)，少數(shù)留有后遺癥。實驗室檢查：外周血象，腦脊液，病毒學(xué)檢查。

2.結(jié)核性腦膜炎亞急性起病，不規(guī)則發(fā)熱1～2周才出現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥或意識障礙等表現(xiàn)。結(jié)腦早期最常見且有意義的癥狀為情緒改變、性格改變。晚期，驚厥和昏迷。另外具有結(jié)核接觸史、PPD陽性或有結(jié)核病灶。腦脊液改變。腦脊液涂片抗酸染色及腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)可幫助診斷。3.Reye綜合征顱內(nèi)壓增高，如頻繁嘔吐、意識障礙、有的很快發(fā)展至去腦強(qiáng)直。鑒別點：1）血氨、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高，凝血酶原時間（PT）延長；2）肝活檢脂肪變性；3）腦脊液正常。病程自限性，3～5天不在進(jìn)展，1周內(nèi)恢復(fù)，重者死亡或留有后遺癥。4、隱球菌性腦膜炎

隱球菌為真菌，它的臨床表現(xiàn)及腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似。診斷有賴于腦脊液墨汁染色和培養(yǎng)找到真菌。病因病理與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療

并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液腦室管膜炎：抗利尿激素異常分泌綜合癥腦積水各種神經(jīng)功能障礙

1、硬膜下積液

是最常見的并發(fā)癥！

正常嬰兒硬膜下積液<2毫升

若一側(cè)積液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L，可診斷硬膜下積液

發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒

有癥狀30～60%，加上無癥狀可達(dá)80%

致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%

硬膜下積液的診斷：

（1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等；（2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者；（3）顱骨透照試驗；（4）B超；CT腦頂部呈新月形陰影。

（5）診斷性穿刺。-顱骨透照試驗

正常透照硬膜下積液透照2、腦室管膜炎

易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者。

診斷依據(jù)：

經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重；

B超/影像學(xué)側(cè)腦室擴(kuò)大；

側(cè)腦室穿刺,發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)炎性CSF3、抗利尿激素異常分泌綜合癥炎癥刺激垂體后葉致抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥和血漿滲透壓降低，加劇腦水腫，致驚厥和意識障礙加重，或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作。4、腦積水見于診治延誤、治療不恰當(dāng)?shù)男雰骸７墙煌ㄐ阅X積水；交通性腦積水。表現(xiàn)：頭圍增大、顱縫裂開、前囟膨隆、眼向下凝視呈落日眼、顱高壓征。確診：腦CT掃描見腦室擴(kuò)張。疾病晚期大腦皮層萎縮，造成智力低下和其他神經(jīng)功能倒退。-5、各種神經(jīng)功能障礙神經(jīng)性耳聾智力低下癲癇視力障礙行為異常病因病理與發(fā)病機(jī)臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療

（重點）

（一）抗生素治療1、用藥原則

24小時內(nèi)殺滅腦脊液中致病菌。對病原菌敏感，能較高濃度透過血腦屏障的藥物。靜脈給藥，用藥早、劑量足和療程夠。

2、病原菌明確前的抗生素選擇

對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌皆有效的抗生素。三代頭孢：頭孢噻肟200mg/kg.d,或頭孢曲松100mg/kg.d療效不理想時可聯(lián)合使用萬古霉素，60mg/kg.d對β內(nèi)酰胺類藥物過敏，可改用氯霉素100mg/kg.d

3、病原菌明確后的抗生素選擇

1）肺炎鏈球菌：由于半數(shù)以上對青霉素耐藥，故應(yīng)繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當(dāng)藥敏試驗提示對青霉素敏感，可改用青霉素20～40萬單位/kg.d。

3、病原菌明確后的抗生素選擇2）腦膜炎球菌：與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用，劑量同前。少數(shù)耐青霉素者需選用上述第三代頭孢菌素。3、病原菌明確后的抗生素選擇3）

流感嗜血桿菌：對敏感菌株可換用氨芐青霉素200mg/kg.d,耐藥者使用上述第三代頭孢菌素聯(lián)合美羅培南120mg/kg.d或氯霉素。3、病原菌明確后的抗生素選擇4）其他：金黃色葡萄球菌應(yīng)參照藥敏試驗選用奈夫西林200mg/kg.d、萬古霉素或利福平。革蘭陰性桿菌多考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨芐青霉素或美羅培南。

4、抗生素療程

-治療-

腦膜炎球菌7日肺炎球菌10～14日流感桿菌10～14日金黃色葡萄球菌21日革蘭陰性桿菌

21日（二）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

細(xì)菌釋放大量內(nèi)毒素，抗生素迅速殺死致病菌后，內(nèi)毒素釋放尤為嚴(yán)重，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，使病情加重。腎上腺皮質(zhì)激素不僅可抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，還可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓。常用地塞米松0.6mg/kg.d，分4次靜脈注射。一般連續(xù)用2～3天。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用激素有穩(wěn)定血腦屏障的作用，減少腦脊液中抗生素的濃度，必需在首劑抗生素應(yīng)用的同時使用地塞米松。新生兒非常規(guī)使用皮質(zhì)激素。（三）對癥及支持治1、

降顱壓方法：1）白蛋白、丙球；2）甘露醇、速尿，若已出現(xiàn)腦疝，甘露醇可達(dá)2g/kg.次；3）激素；4）過度通氣；5）冰枕；6）外科手術(shù)、造瘺。2、控制驚厥苯巴比妥，水合氯醛，安定等。3、維持水電、酸堿平衡（四）并發(fā)癥的治療

1、硬膜下積液：少量自行吸收；量多每日或隔日反復(fù)穿刺放液；一般一側(cè)放液不超過15ml/次；3~4周不愈者手術(shù)引流。2、腦室膜炎：側(cè)腦室穿刺注藥3、腦積水：腹腔、胸腔分流裝置；4、癲癇；抗癲癇藥物。（四）并發(fā)癥的治療預(yù)后嬰幼兒死亡率10%，與病菌種類、年齡（<6個月）、腦脊液中細(xì)菌量、治療前驚厥持續(xù)時間（>4天）有關(guān)。嚴(yán)重后遺癥：10%-20%。聽力、智力、視力、語言能力、反復(fù)驚厥、行為異常。例題男8個月，咳嗽，發(fā)熱1周，嗜睡3天，腦脊液細(xì)胞數(shù)2300/ml，糖1.5mmol/dl,經(jīng)有效抗生素治療2周，體溫及腦脊液恢復(fù)正常，4天后，又出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐及前囟膨隆，無神經(jīng)定位體征，本病例診斷最可能是1、腦膿腫2、腦積水3、合并肺炎4、合并敗血癥5、硬膜下積液小兒結(jié)核性腦膜炎早期最常見且有意義的癥狀為：

1、驚厥2、癱瘓3、發(fā)熱

4、情緒改變

5、咳嗽男5歲，發(fā)熱5天，伴頭痛，輕咳，抽搐2次，以往有高熱驚厥史，查體：一般可，咽紅，心肺（－），頸稍抵抗，血白細(xì)胞11*109/L，N62%,CSF清，潘氏可疑，細(xì)胞56/mm3，N37％，糖及氯化物正常，診斷最可能是：1、化膿性腦膜炎早期