各類肺真菌病鑒別診斷之淺見(jiàn)

各類肺真菌病鑒別診斷之淺見(jiàn)醫(yī)院呼吸科現(xiàn)行診斷模式強(qiáng)調(diào)肺真菌病的共性基于三種核心因素的綜合診斷宿主危險(xiǎn)因素:強(qiáng)調(diào)免疫缺陷是感染基礎(chǔ)臨床特征：特征性影像改變正規(guī)抗細(xì)菌感染治療無(wú)效微生物學(xué)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果分級(jí)診斷Proven-----確診Probable---臨床診斷Possible-----擬診現(xiàn)行診斷模式無(wú)助于各類肺真菌病間的鑒別宿主因素是否過(guò)分強(qiáng)調(diào)免疫缺陷？是否忽視了免疫因素之外的其他宿主因素？完全忽視各類肺真菌病宿主因素的差別！臨床和影像特征輕視臨床癥狀，忽視各類肺真菌病的癥狀差異影像特征：肺曲霉病=肺真菌病病原學(xué)診斷過(guò)度依賴病理和微生物檢查鑒別各類肺真菌病的主要線索宿主因素各類肺真菌的宿主因素存在差別某些肺真菌病患者可以沒(méi)有免疫缺陷某些肺真菌病卻幾乎僅見(jiàn)于免疫缺陷患者臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)癥狀類型嚴(yán)重程度持續(xù)時(shí)間影像表現(xiàn)：差異大于共性鑒別診斷之宿主因素

EORTC/MSG2008:HostfactorsforprobableorpossibleIFDRecenthistoryofneutropenia(<0.5×109neutrophils/Lfor>10days)temporallyrelatedtotheonsetoffungaldiseaseReceiptofanallogeneicstemcelltransplantProlongeduseofcorticosteroids(excludingamongpatientswithallergicbronchopulmonaryaspergillosis)atameanminimumdoseof0.3mg/kg/dayofprednisoneequivalentfor>3weeksTreatmentwithotherrecognizedTcellimmunosuppressants,suchascyclosporine,TNF-ablockers,specificmonoclonalantibodies(suchasalemtuzumab),ornucleosideanaloguesduringthepast90daysInheritedsevereimmunodeficiency(suchaschronicgranulomatousdiseaseorseverecombinedimmunodeficiency)ClinicalInfectiousDiseases2008;46:1813–21免疫缺陷并非必不可少的宿主因素肺隱球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各組P<0.0116家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果侵襲性肺曲霉病：無(wú)免疫缺陷或任何基礎(chǔ)疾病不同肺真菌病患者的主要基礎(chǔ)疾病構(gòu)成情況差別極大序號(hào)肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病所有肺真菌病基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%1腦血管疾病23.5肺結(jié)核20.0結(jié)締組織病8.1惡性實(shí)體瘤14.32惡性實(shí)體瘤22.8結(jié)構(gòu)性肺病15.6肺結(jié)核5.4COPD11.23糖尿病21.6惡性實(shí)體瘤12.2糖尿病5.4肺結(jié)核10.84COPD21.0COPD7.8惡性實(shí)體瘤5.4糖尿病10.35冠心病17.9糖尿病6.1----腦血管疾病8.96腎功能不全15.4惡性血液病6.1----冠心病8.67心功能不全8.0--------腎功能不全8.68惡性血液病7.4--------結(jié)構(gòu)性肺病7.69肺結(jié)核5.6--------惡性血液病5.716家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果三種常見(jiàn)肺真菌病患者的抗生素使用史肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病,P<0.0116家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果肺念珠菌?。后w內(nèi)留置導(dǎo)管更常見(jiàn)中心靜脈插管：49例(30.2%)vs2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%)vs4例(2.3%)留置胃管：69例(42.6%)vs1例(0.6%)兩組間比較有顯著差異（P<0.01）

16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果酵母菌感染宿主因素PasqualottoACandDenningDW.Businessbriefing:Europeanoncologyreview2005曲霉和接合菌感染的宿主因素PasqualottoACandDenningDW.Businessbriefing:Europeanoncologyreview2005各類肺真菌病臨床表現(xiàn)的差異肺曲霉?。撼^(guò)一半的患者呈亞急性或慢性病程咯血是最具特征性的主訴臨床轉(zhuǎn)歸通常與患者的免疫狀態(tài)密切相關(guān)健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的氣道播散性感染肺念珠菌?。憾喟l(fā)生在各種基礎(chǔ)疾病的終末期或明顯衰弱患者幾乎均為急性起病中毒癥狀明顯，但臨床表現(xiàn)無(wú)特異性肺隱球菌?。好庖吖δ苷；颊叨嚯[匿起病通常臨床癥狀輕微，甚至表現(xiàn)為無(wú)癥狀肺部陰影，極易誤診重癥感染或播散感染主要見(jiàn)于免疫缺陷患者三種常見(jiàn)肺真菌病的臨床癥狀比較16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果影像表現(xiàn)是鑒別各類肺真菌病最重要的臨床依據(jù)影像檢查不能做為真菌感染的確診標(biāo)準(zhǔn)，不能替代組織病理學(xué)檢查或微生物學(xué)檢查，但卻是發(fā)現(xiàn)真菌感染線索的有效手段各類肺真菌病的影像表現(xiàn)差異大于共性，事實(shí)上很難歸納出所謂肺真菌病的共同影像特點(diǎn)。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的異常影像可以做為開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的依據(jù)影像檢查結(jié)果的判讀必須結(jié)合患者的基礎(chǔ)免疫狀況和臨床表現(xiàn)肺曲霉病的影像表現(xiàn)特征性影像表現(xiàn)AircrescentsignBallholesignHalosign：基于HRCT的表現(xiàn)有一定提示意義的影像表現(xiàn)空洞結(jié)節(jié)肺梗死樣楔形實(shí)變影中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成多發(fā)團(tuán)片影其他非特征性表現(xiàn)普通實(shí)變片狀浸潤(rùn)影InfectDisClinNAm2002;16:875-894MedicalMycology,2005；43,S147-S154JThoracImaging2007;22:160–165肺曲霉病的肺部影像肺部影像病例數(shù)%結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影4827.12空洞4525.42段性實(shí)變影4324.29腫塊：直徑>5cm的軟組織影2614.69磨玻璃樣浸潤(rùn)影1910.73空氣新月征169.04小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶147.91雙側(cè)胸腔積液137.34單側(cè)胸腔積液137.34暈征42.26微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶21.13典型暈征和空氣新月征并不多見(jiàn)?。。≈袊?guó)肺真菌病多中心回顧性調(diào)查不同類型肺曲霉病的典型影像血管侵襲性肺曲霉病Halosign肺梗死樣楔形實(shí)變影多發(fā)結(jié)節(jié)空洞或空氣新月征，多見(jiàn)于恢復(fù)期氣道播散性肺曲霉病細(xì)支氣管炎或支氣管肺炎樹(shù)芽征非對(duì)稱團(tuán)片影或/和雙側(cè)向心性實(shí)變慢性肺曲霉病Ballholesign內(nèi)壁不規(guī)則的厚壁空洞變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成血管侵襲性IPA的影像改變:肺梗死樣楔形實(shí)變影血管侵襲性肺曲霉病:多發(fā)結(jié)節(jié)和空洞氣道播散性肺曲霉病:從細(xì)支氣管炎到向心性實(shí)變氣道播散性肺曲霉病:非對(duì)稱團(tuán)片影和向心性實(shí)變慢性壞死性肺曲霉病:不規(guī)則厚壁空洞CNACNA慢性肺曲霉病：BallholesignABPA:中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成肺隱球菌病的影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)取決于患者年齡和免疫狀態(tài)免疫正?；颊呲呄蛴谛纬山Y(jié)節(jié)或腫塊年輕患者中更容易出現(xiàn)空洞免疫缺陷患者實(shí)變播散性結(jié)節(jié)磨玻璃樣浸潤(rùn)淋巴結(jié)腫大胸腔積液肺隱球菌病的肺部影像肺部影像病例數(shù)%結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影2634.67按葉或段分布的實(shí)變影1722.67腫塊：直徑>5cm的軟組織影1418.67小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶1013.33磨玻璃樣浸潤(rùn)影810.67空洞68.00單側(cè)胸腔積液56.67暈征11.33微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶11.33中國(guó)肺真菌病多中心回顧性調(diào)查免疫正?；颊叻坞[球菌?。汗铝⒔Y(jié)節(jié)男性，41歲,體檢發(fā)現(xiàn)雙下肺陰影結(jié)節(jié)影3年,抗生素治療無(wú)效，經(jīng)皮穿刺活檢證實(shí)為肺隱球菌病2005年8月28日免疫正常患者肺隱球菌?。航Y(jié)節(jié)和腫塊免疫缺陷患者肺隱球菌病的多種影像表現(xiàn)肺念珠菌病的影像表現(xiàn)免疫正?；颊邔?shí)變或膿腫：多見(jiàn)于吸入性肺炎多發(fā)斑片影或結(jié)節(jié)：多見(jiàn)于血行播散型感染免疫缺陷患者：白血病、干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植、靜脈注射性嗜毒者雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)斑片狀或融合性實(shí)變區(qū)磨玻璃樣滲出影Halosign肺念珠菌病的肺部影像肺部影像病例數(shù)%按葉或段分布的實(shí)變影6036.81磨玻璃樣浸潤(rùn)影3119.02雙側(cè)胸腔積液3018.40單側(cè)胸腔積液2414.72腫塊：直徑>5cm的軟組織影116.75小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶95.52空洞74.29結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影53.07空氣新月征10.61微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶10.61中國(guó)肺真菌病多中心回顧性調(diào)查白血病患者化療后繼發(fā)念珠菌肺炎FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337?2005byRadiologicalSocietyofNorthAmericaCalbicansinfectionandsubsequentdiffusealveolardamageina23-year-oldmanwithneutropeniafollowinghematopoieticstemcelltransplantation.FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337PneumoniaduetoCalbicansina25-year-oldmanwithacutemyeloidleukemiaandhematopoieticstemcelltransplant.(a)Transversethin-section(1-mmcollimation)CTscanoftherightlungshowsmultiple,scattered,andpoorlydefinedcentrilobularnodulesofdifferentsizes.FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337PneumoniaduetoCalbicansina45-year-oldmanwhounderwenthematopoieticstemcelltransplantation.FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337Candidaalbicansinfectionina28-year-oldmanwithacutemyeloidleukemiaandhematopoieticstemcelltransplant.FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337肺毛霉病的影像表現(xiàn)實(shí)變：最常見(jiàn)早期表現(xiàn)，后期常有中心壞死或空洞空洞：后期常形成較大空洞腫塊：可伴空洞形成結(jié)節(jié)：通常為較大的結(jié)節(jié)空氣新月征胸腔積液較常見(jiàn)肺毛霉病：實(shí)變伴中心壞死或空洞形成RevIberoamMicol2002;19:52-56EuropeanJournalofRadiology51(2004)130–138肺毛霉病:巨大