婦產(chǎn)科學(xué)第一節(jié)胎盤早剝

第一節(jié)

胎盤早剝

PlacentaAbuption

主頁1主頁胎盤早剝掌握胎盤早剝的診斷要點(diǎn)及處理原則

熟悉胎盤早剝的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

了解對母兒的危害性及及早處理的重要性教學(xué)重點(diǎn)病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥2是晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可威脅母兒生命;發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道0.46%～2.1%,圍生兒死亡率200‰～428‰,高15倍國外報(bào)道1～2%，圍生兒死亡率約150‰。胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥34

第一節(jié)胎盤異常妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥5發(fā)病機(jī)制：尚不完全清楚，下列情況胎盤早剝發(fā)病率增高

第一節(jié)胎盤異常宮腔內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓升高機(jī)械性因素孕婦血管病變不良生活習(xí)慣等高齡孕婦經(jīng)產(chǎn)婦胎盤早剝?nèi)?、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥6

胎盤早剝持續(xù)性腹痛底蛻膜出血胎盤自附著處剝離形成血腫或出血病理及病理生理變化胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥7

第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝胎盤剝離面主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥8

嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙

激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙

從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥9病理類型第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥10顯性剝離剝離面積大，形成胎盤后血腫，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣向外流出而成顯性出血。特點(diǎn)病理類型第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥11第一節(jié)胎盤異常病理類型隱性剝離血液積聚于胎盤于子宮之間而不能外流。故無陰道流血。特點(diǎn)三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥12隱性剝離的血液達(dá)到一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎膜經(jīng)宮頸管流出。特點(diǎn)病理類型第一節(jié)胎盤異?；旌铣鲅?、胎盤早剝注意：胎盤后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥13子宮胎盤卒中

uteroplacentalapoplexy子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑浸及子宮漿膜層浸入子宮肌層內(nèi)出血、血液積聚第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥14第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝子宮胎盤卒中主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥15國內(nèi)外對胎盤早剝的分類不同:

國外（Sher，1985）分為I、II、III度;

國內(nèi)則分為輕、重兩型;

我國的輕型相當(dāng)于SherI度，重型則包括SherII、III度。

第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥16突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰痛伴陰道出血陰道出血量與病情不符胎兒情況變化快子宮硬、壓痛子宮大于相應(yīng)孕周、宮底升高第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥主要臨床特點(diǎn):171.輕型特點(diǎn)：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤面積的1/3，體征不明顯。主要癥狀：較多量的陰道流血，色暗紅;

無腹痛或伴輕微腹痛;

無明顯貧血體征。第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥18子宮軟，無壓痛或胎盤剝離處有輕壓痛，宮縮有間歇；子宮大小與妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常；產(chǎn)后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊凝血塊及壓跡。第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥1.輕型檢查：19常為內(nèi)出血或混合性出血;胎盤剝離面一般超過胎盤面積的1/3;常伴有較大的胎盤后血腫;多見于子癇前期、子癇。第一節(jié)胎盤異常

2.重型特點(diǎn)：三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥20突發(fā)的持續(xù)性腹痛，腰酸及腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)；臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與陰道流血量不相符；嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征象;第一節(jié)胎盤異常

2.重型主要癥狀：三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥21子宮硬如板狀，壓痛，尤以胎盤剝離處最明顯，但子宮后壁胎盤早剝時(shí)壓痛可不明顯；子宮往往大于妊娠月份，宮底隨胎盤后血腫的增大而增高，子宮多處于高張狀態(tài)，如有宮縮則間歇期不能放松，故胎位觸不清楚。第一節(jié)胎盤異常

2.重型主要癥狀：三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥22剝離面超過胎盤面積的1/2,由于缺氧，常常胎心消失，胎兒死亡；重型患者病情兇猛，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重休克、腎功能異常及凝血功能障礙。第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝

2.重型主要癥狀：主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥23胎盤早剝Ⅰ度分娩期剝離面積小查體腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。24胎盤早剝Ⅱ度*重點(diǎn)Ⅱ度外出血為主，胎盤剝離面1/3，多見于分娩期。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。*重點(diǎn)腹部檢查子宮壓痛，子宮大于孕周，胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。胎兒存活。25胎盤早剝Ⅲ度

*重點(diǎn)內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/2，有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。腹部檢查子宮板狀硬，壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，胎心多消失。休克、貧血。Ⅲa度無凝血功能障礙，Ⅲb度有凝血功能障礙。26輕型患者臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，可結(jié)合B型超聲檢查判斷；重型患者出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時(shí)診斷較容易，關(guān)鍵應(yīng)了解病情嚴(yán)重程度，了解有無肝、腎功能異常及凝血功能障礙，并與以下晚期妊娠出血性疾病進(jìn)行鑒別。第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查可作出臨床診斷。27可了解胎盤附著部位及胎盤早剝的程度，并可明確胎兒大小及存活情況；胎盤與子宮壁間有邊緣不清楚的液性暗區(qū)即為胎盤后血腫。血塊機(jī)化時(shí)，暗區(qū)內(nèi)可見光點(diǎn)反射。胎盤絨毛膜板凸入羊膜腔，表明血腫較大；超聲診斷陰性不能排除胎盤早剝。第一節(jié)胎盤異常

1.B型超聲檢查三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥28

聲像特點(diǎn)：

(1)胎盤后血腫或出血聲像

(2)胎盤異常增厚

(3)胎盤回聲增強(qiáng)

(4)羊水中見光點(diǎn)漂浮或血凝塊光團(tuán)

1.B型超聲檢查第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥291.B型超聲檢查第一節(jié)胎盤異常胎盤后血腫聲像三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥301.B型超聲檢查第一節(jié)胎盤異常胎盤后出血聲像三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥311.B型超聲檢查第一節(jié)胎盤異常胎盤異常增厚三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥321.B型超聲檢查第一節(jié)胎盤異常胎盤回聲增強(qiáng)三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥33

B超漏診見于：

1.早剝面積小，或顯性剝離，血液外流不形成血腫;2.急性血腫與胎盤回聲相似;3.后壁胎盤因超聲衰減，圖像不清晰。第一節(jié)胎盤異常

1.B型超聲檢查三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥341．彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)的患者可能發(fā)生DIC；陰道流血不凝或血凝塊較軟，皮膚、黏膜出血，咯血，嘔血血尿。352．產(chǎn)后出血第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥顯性及隱性出血，量多,休克；宮縮乏力,產(chǎn)后出血；凝血功能障礙；重要器官缺血缺氧,功能衰竭.363.羊水栓塞剝離面子宮血管開放，羊水栓塞。第一節(jié)胎盤異常4．胎兒窘迫或胎兒宮內(nèi)死亡

出血多，胎兒缺血缺氧而死亡。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥375．急性腎功能衰竭

重型第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥子癇前期或子癇時(shí)，腎內(nèi)小動脈痙攣，腎小球前小動脈狹窄，導(dǎo)致腎臟缺血；出血，休克及DIC，加減少腎血流量，腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，急性腎功能衰竭。38第一節(jié)胎盤異常凝血功能異常的處理及時(shí)終止妊娠了解胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)糾正休克4321防止腎功能衰竭5三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥39面罩給氧；建立靜脈通道；輸新鮮血、血漿、凝血因子；血細(xì)胞比容不小于0.30，尿量>30ml/h。第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝

1.糾正休克主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥40

2.了解胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)：胎兒監(jiān)護(hù)、B超等Fetalheartratetracingfromapatientwithplacentalabruptionillustratesincreasedbaselineintrauterinepressureandhypertonicuteruswithfrequentcontractions.第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥41

3．及時(shí)終止妊娠

胎盤早剝的程度、母兒安危選擇：（1）剖宮產(chǎn)（2）陰道分娩第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥42

3．及時(shí)終止妊娠

第一節(jié)胎盤異常剖宮產(chǎn)指征?重型胎盤早剝，不可能短期內(nèi)分娩者；?輕型患者，胎兒窘迫；?病情急劇加重，危及孕婦生命，立即剖宮產(chǎn)；?有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征、或產(chǎn)程無進(jìn)展者。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥43術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血：

娩出胎兒和胎盤后，立即以雙手按壓子宮前后壁，宮縮劑

如子宮不收縮無法控制出血，子宮切除術(shù)。第一節(jié)胎盤異常

3．及時(shí)終止妊娠

(1)剖宮產(chǎn)三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥44

3．及時(shí)終止妊娠

第一節(jié)胎盤異常陰道分娩指征①輕型患者;②全身情況良好，病情較穩(wěn)定，出血不多;③宮頸口已開大，估計(jì)能在短時(shí)間內(nèi)分娩者。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥45

3．及時(shí)終止妊娠

（2）陰道分娩第一節(jié)胎盤異常先行人工破膜使羊水緩慢流出，減少子宮容積，以腹帶緊裹腹部加壓，使胎盤不再繼續(xù)剝離;如子宮收縮乏力，可使用縮宮素加強(qiáng)宮縮以縮短產(chǎn)程;三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥要點(diǎn)46第一節(jié)胎盤異常密切觀察生命體征、宮高、陰道流血量及胎兒宮內(nèi)安危，胎兒窘迫、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢則應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩三、胎盤早剝

3．及時(shí)終止妊娠

（2）陰道分娩主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥要點(diǎn)474.凝血功能異常的處理（1）補(bǔ)充血容量和凝血因子：第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝新鮮血液無新鮮血液時(shí)可用新鮮冰凍血漿替代輸入纖維蛋白原；輸入血小板。肝素，抗纖溶主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥48

阻斷凝血過程，防止凝血因子及血小板的消耗，宜在血液高凝狀態(tài)下盡早使用第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝4.凝血功能異常的處理（2）肝素的應(yīng)用：主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥49當(dāng)DIC處于纖溶階段時(shí)，應(yīng)用抗纖溶藥物治療。臨床常用藥物有抑肽酶、氨甲環(huán)酸、氨基已酸、氨甲苯酸等。

第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝

4.凝血功能異常的處理（3）抗纖溶治療：

主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥50少尿（尿量＜17ml/h）或無尿（尿量＜100ml/24h）考慮腎功能衰竭可用呋塞米40mg靜脈推注，或用20%甘露醇250ml靜點(diǎn)。如尿量仍不見增多，或出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等嚴(yán)重腎功能衰竭時(shí)，可行血液透析治療。第一節(jié)胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥

5．防止腎功能衰竭51

第一節(jié)胎盤異常子宮胎盤卒中

的處理子宮切除熱鹽水紗條濕熱敷持續(xù)按摩子宮宮縮劑三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥52預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)