泌尿外科學教案：泌尿系統(tǒng)損傷

泌尿外科學

Uronology第三章

chapterthree泌尿系統(tǒng)損傷Urinarysysteminjury

特點:1、由于解剖位置的關系，一般不易損傷。

2、多與其它臟器損傷合并存在。

3、主要病理表現是出血和尿外滲。第一節(jié)腎損傷

kidneyinjury病因1、開放性損傷(openinjury)：刺刀，槍彈，彈片貫穿損傷。2、閉合性損傷(closedinjury)：直接暴力：撞擊，擠壓間接暴力：高出墜落，足、臀著地產生對沖力。腎損傷——病理

閉合型損傷最多見，分以下類型：1．腎挫傷(contusionofkidney)：局限于部分腎實質，形成腎淤斑及（或）包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整，損傷涉及集合系統(tǒng)可有少量血尿。一般癥狀輕微，可自愈。最多見。2．腎部分裂傷：腎實質部分裂傷伴腎包膜破裂，可形成腎周血腫。如腎盂、腎盞破裂，可有明顯的血尿，一般不需手術治療即可自行愈合。腎損傷——3．腎全層裂傷：腎實質深度裂傷，外及腎包膜，內達腎盂、腎盞粘膜，廣泛腎周血腫、尿外滲、血尿；嚴重時呈腎碎裂傷、腎橫斷傷，癥狀明顯，后果嚴重，均需手術。

4．腎蒂損傷(renalpedicleinjury)：腎蒂斷裂，腎動脈內膜斷裂及血栓形成（墜落），可引起大出血、休克，常來不及診治即死亡。腎損傷——

臨床表現

1、創(chuàng)傷出血性休克(traumatichemorrhagicshock)：多見于重度腎損傷，復合傷，危及生命

2、血尿(haematuria)：鏡下血尿到肉眼血尿，血尿不明顯或無血尿

3、疼痛(pain)：腰腹部疼痛（損傷、腎包膜張力增加），可有腎絞痛（血塊通過輸尿管），腹膜刺激癥狀（血、尿滲入腹腔）腎損傷——4、腰腹部腫塊(waistandabdominalmass)：血腫及尿外滲

5、發(fā)燒(fever)：血腫、尿外滲繼發(fā)感染，形成腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。

腎損傷——

診斷

1.病史及體格檢查，有無復合臟器損傷

2.化驗：血尿，血Hb，紅細胞壓積降低，WBC升高

3.特殊檢查：B超，CT，IVU（靜脈尿路造影），AG（arteriography動脈造影）腎損傷——

治療

1、保守治療：多數可經保守治療而愈，手術者只占少數。

1）絕對臥床休息，至少2～4周，2～3個月內不參加體力勞動。

2）密切觀察：

a）血壓、脈搏、呼吸、體溫

b）腹部腫塊變化

c）血尿濃度變化

d）血Hb、紅細胞壓積腎損傷——3）補充血容量、熱量、電解質（輸血、輸液）

4）預防感染：早期使用廣譜抗生素

5）對癥治療：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止血腎損傷——2、手術治療手術治療的適應癥：

1）開放性損傷

2）嚴重腎裂傷、腎破裂、腎蒂損傷

3）保守治療的患者出現下列指征時須手術：

a）經積極抗休克癥狀未好轉，提示繼續(xù)有內出血

b）血尿逐漸加重，Hb、紅細胞壓積繼續(xù)下降

c）腰腹部腫塊增大

d）疑有腹腔內臟器損傷第二節(jié)膀胱損傷

bladderinjury病因1．開放性損傷：由彈片、子彈或銳器貫通所致，常合并其他臟器損傷2．閉合性損傷：當膀胱充盈時，下腹部遭撞擊、擠壓。骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。產程過長，膀胱壁被壓在胎頭與恥骨聯合之間引起缺血性壞死，可致膀胱陰道瘺。3．醫(yī)源性損傷：見于膀胱鏡檢查或經尿道電切術，或盆腔手術。膀胱損傷——病理1．挫傷(contuse)：僅傷及膀胱粘膜或肌層，局部出血或形成血腫，無尿外滲，可有血尿。膀胱損傷——2．膀胱破裂(cystorrhexis)：分為腹膜外型與腹膜內型兩類（l）腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。大多由膀胱前壁的損傷引起，伴有骨盆骨折。（2）腹膜內型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多見于后壁和頂部損傷。（3）有病變的膀胱（如膀胱結核）過度膨脹，發(fā)生破裂，稱為自發(fā)性破裂。膀胱損傷——臨床表現

1．膀胱壁輕度挫傷，僅有下腹部疼痛，少量終末血尿，短期內自行消失。膀胱損傷——2．膀胱破裂：（1）休克(shock)：骨盆骨折所致劇痛、大出血，尿外滲及腹膜炎。（2）腹痛(bellyache)：腹膜外破裂時，尿外滲及血腫引起下腹部疼痛，壓痛及肌緊張，直腸指檢可觸及腫物和觸痛。腹膜內破裂時，尿液流人腹腔而引起急性腹膜炎癥狀，并有移動性濁音。膀胱損傷——（3）血尿和排尿困難(haematuriaanddysuresia)：有尿意，但不能排尿或僅排出少量血尿。（4）

尿瘺(urinaryfistula)：開放性損傷可有體表傷口漏尿；如與直腸、陰道相通，則經肛門、陰道漏尿。閉合性損傷在尿外滲感染后破潰，可形成尿瘺。膀胱損傷——

診斷1．病史與體檢：2．導尿試驗：膀胱損傷時，導尿管可順利插入膀胱（尿道損傷常不易插入），僅流出少量血尿或無尿流出。3.膀胱測漏實驗：從導尿管注入200ml鹽水，片刻后回抽，液體進出量差異很大（增多或減少）。提示膀胱破裂。膀胱損傷——4．X線檢查：

1）腹部平片(plainabdominalradiograph)：可以發(fā)現骨盆或其他骨折。

2）膀胱造影(cystography)：經導尿管注入造影劑拍片，抽出造影劑后再攝片，可發(fā)現造影劑漏至膀胱外，排液后的照片更能顯示遺留于膀胱外的造影劑。腹膜內膀胱破裂時，則顯示造影劑襯托的腸袢。也可注入空氣造影，若空氣進入腹腔，隔下見到游離氣體，則為腹膜內破裂。膀胱損傷——治療1．處理原則：（1）完全的尿流改道；②尿外滲部位充分引流；③閉合膀胱壁缺損。2．緊急處理：抗休克治療如輸液、輸血、止痛及鎮(zhèn)靜。盡早使用廣譜抗生素預防感染。3．保守治療：（1）挫傷（2）造影時僅有少量尿外滲，癥狀較輕者。留置導尿7～10天，并保持通暢；使用抗生素，預防感染，破裂可自愈。膀胱損傷——4．手術治療：膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴重，須盡早施行手術。腹膜外破裂：清除外滲尿液，修補膀胱脫穿孔，膀胱造瘺；腹膜內破裂：剖腹探查，處理其他臟器損傷，修補腹膜與膀胱壁，膀胱造瘺。膀胱損傷——5．并發(fā)癥的處理：盆腔血腫宜盡量避免切開，以免發(fā)生大出血并招致感染。若出血不止，用紗布填塞止血，24小時后再取出。出血難以控制時可行選擇性盆腔血管栓塞術。第三節(jié)尿道損傷

urethralinjury

男性尿道的解剖：男性尿道以尿生殖隔為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的損傷為多見。尿道損傷分為開放性與閉合性兩類。一、前尿道損傷

anteriorurethrainjury

病因騎跨傷，多發(fā)生于球部，因球部尿道固定于會陰部，當騎跨于硬物上時，尿道被擠向恥骨聯合下方而損傷。前尿道損傷——

病理包括尿道球部挫傷(contuse)、裂傷(lacerated)、斷裂(breakage)

尿外滲特點：球部尿道損傷時血、尿滲入會陰淺筋膜（Colles筋膜）包繞的會陰淺袋，使會陰、陰囊、陰莖腫脹，可向上蔓延到腹壁（Scarpa筋膜）。因為會陰淺筋膜的遠側附著于腹股溝部，近側與腹壁淺筋膜深層相連續(xù)，后方附著于尿生殖隔，尿液不會外滲到兩側股部尾骨尖肛門肛門三角尿生殖三角恥骨聯合男性會陰的分界前尿道損傷——

臨床表現

1.尿道流血

2.疼痛

3.排尿困難(dysuresia)或尿潴留(retentionofurine)

4.局部血腫(haematoma)：會陰部、陰囊腫脹、淤斑及蝶形血腫。

5.尿外滲(urinousinfiltration)，繼發(fā)感染則出現膿毒血癥的表現。前尿道損傷——

治療1、緊急處理：海綿體嚴重出血可導致休克，應立即止血（壓迫會陰部）、抗休克、盡早手術2、輕度挫傷或裂傷：連續(xù)性存在，可自愈，必要時可留置導尿一周，抗感染。3、尿道裂傷：留置導尿一周，插管失敗，按尿道斷裂處理。前尿道損傷——

4、尿道斷裂：經會陰急診尿道修補術或斷端吻合術，清除血腫及尿外滲，留置導尿2～3w。5、并發(fā)癥的處理：（1）尿外滲：多處切開引流，膀胱造瘺。3個月后修補尿道。（2）尿道狹窄(urethrostenosis)：尿道擴張，尿道鏡下冷切開或瘢痕切除，尿道吻合術二、后尿道損傷

posteriorurethrainjury

病因多發(fā)生于骨盆骨折，由于擠壓使尿生殖隔移位，產生剪切樣暴力使尿道膜部撕裂或斷裂。后尿道損傷——

病理

1、前列腺向上后方移位

2、尿外滲：腹膜外膀胱周圍

3、膀胱和前列腺周圍血腫

4、膀胱內潴留澄清尿液后尿道損傷——

臨床表現

1、外傷病史：擠壓傷，休克表現

2、疼痛

3、排尿困難、尿潴留

4、尿道流血

5、尿外滲及血腫：尿生殖膈撕裂時會陰部及陰囊部出現血腫及尿外滲。后尿道損傷——

診斷1