泌尿外科學(xué)教案：泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病

泌尿外科學(xué)

Uronology第九章

chapternine泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病otherdiseaseofurinarysystemandmalegenitalsystem第一節(jié)精索靜脈曲張

varicocele（一）概述

精索靜脈曲張是指精索蔓狀叢靜脈伸長(zhǎng)擴(kuò)張，迂回與曲折，繼而引起一系列癥狀的疾病。從解剖角度看，精索靜脈蔓狀叢由來(lái)自睪丸、附睪的許多小靜脈匯聚而成，總共有10~20條，最后歸成精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈和輸精管靜脈三條支干靜脈，其中精索外靜脈離開(kāi)蔓狀血管叢后，行走到腹股溝管外環(huán)處，將血液輸入腹壁下深及淺靜脈、陰部外深及淺靜脈、旋髂淺靜脈等靜脈回流；輸精管靜脈與輸精管伴行，走向髂內(nèi)靜脈系統(tǒng)。精索靜脈曲張---概述

與精索靜脈曲張發(fā)病最有關(guān)系的是精索內(nèi)靜脈，在腹股溝內(nèi)環(huán)處匯聚成1~2支后，進(jìn)入腹膜后又變成一主干，左側(cè)呈直角流向左腎靜脈，右側(cè)直接流進(jìn)下腔靜脈。臨床上所見(jiàn)的精索靜脈曲張99%發(fā)生在左側(cè)，1%為雙側(cè)。精索靜脈曲張----臨床表現(xiàn)

（二）臨床表現(xiàn)

1.病變輕者，無(wú)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。

2.其臨床表現(xiàn)主要是陰囊區(qū)持續(xù)的牽拉、墜脹感和鈍性隱痛，站立及行走時(shí)尤為明顯，平臥休息后可減輕，此外常伴有神經(jīng)衰弱癥狀，例如情緒不穩(wěn)、乏力、失眠等。

3.精索靜脈曲張多見(jiàn)于20~30歲，是引起男性不育的一個(gè)重要因素(睪丸組織中CO2增高、血中兒茶酚胺(catecholamine)、皮質(zhì)醇(corticosteroid)、前列腺素增高；雙側(cè)吻合支豐富）精索靜脈曲張----診斷

（三）診斷

1．一般檢查：表的擴(kuò)張并扭曲的呈淺藍(lán)色的蔓狀血管叢，用手觸診可感覺(jué)到這種曲張靜脈呈蚯蚓團(tuán)般，若平臥或按壓后便消失，站立時(shí)復(fù)現(xiàn)。精索靜脈曲張----診斷2.不典型的病例需采用一種Valsalva’s方法檢查，被檢查者取站立位，檢查者用手按壓被檢者腹部以加大腹壓，并請(qǐng)病人屏氣用力作加大腹壓的配合，再觀察與觸摸陰囊內(nèi)精索靜脈，便能發(fā)現(xiàn)較小的精索靜脈曲張，稱為Valsalva氏征陽(yáng)性。精索靜脈曲張----診斷3．精液檢查4.若平臥位不消失,應(yīng)懷疑屬繼發(fā)性病變，檢查同側(cè)腰部，B超、CT、MRI等——腹膜后腫瘤、腎腫瘤。精索靜脈曲張----診斷5．多普勒超聲波檢查，可以判斷精索內(nèi)靜脈中血液返流現(xiàn)象。

精索靜脈曲張----治療

（四）精索靜脈曲張的治療

1．一般治療輕微的精索靜脈曲張無(wú)明顯自覺(jué)癥狀或不伴有不育癥的病人，可不予治療。在有陰囊墜脹痛等癥狀時(shí)可采用陰囊托的方法，一般可緩解癥狀。精索靜脈曲張----治療3．手術(shù)療法：適于癥狀較重、伴有精子異常者。手術(shù)方法：高位精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)。手術(shù)途徑：經(jīng)腹股溝切口、腹腔鏡途徑。第二節(jié)鞘膜積液

hydroceleoftunicavaginalis

鞘膜內(nèi)積聚的液體增多而形成囊腫者稱為鞘膜積液（Hydrocele），有睪丸鞘膜積液(hydrocele)、精索鞘膜積液(funicularhydrocele)等。鞘膜積液——病因病因在胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2~3腰椎旁，以后逐漸下降，7~9個(gè)月時(shí)睪丸經(jīng)腹股溝下降至陰囊。同時(shí)附著于睪丸的腹膜也下移形成鞘狀突。出生前后鞘狀突大部分閉合，僅睪丸部分形成一鞘膜囊，其緊貼睪丸表面的稱臟層，而靠近陰囊組織的稱壁層。鞘膜積液——病因正常時(shí)鞘膜囊僅有少量漿液，當(dāng)鞘膜的分泌與吸收功能失去平衡，如分泌過(guò)多或吸收過(guò)少都可形成鞘膜積液。其原因有：感染：最常見(jiàn)，多為細(xì)菌感染損傷：癥狀性鞘膜積液的常見(jiàn)原因腫瘤：睪丸、附睪、鞘膜、精索等部位腫瘤全身疾?。盒乃?、腎衰、肝臟疾?。ㄢc水潴留）

鞘膜積液——類型類型

鞘狀突在不同部位閉合不全，可形成多種類型的鞘膜積液。

正常解剖關(guān)系交通性鞘膜積液嬰兒型鞘膜積液鞘膜積液及疝精索鞘膜積液及疝多房性鞘膜積液精索鞘膜積液

鞘膜積液——類型1．

睪丸鞘膜積液(hydrocele)：是最多見(jiàn)的一種。鞘狀突閉合正常，但睪丸鞘膜囊內(nèi)有較多積液，呈球形或卵圓形。由于睪丸、附睪被積液包裹，體檢時(shí)睪丸不能觸及?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性，前者原因不明，后者由炎癥、外傷、腫瘤和絲蟲(chóng)病等引起。積液可為混濁、血性或乳糜狀。

鞘膜積液——類型2．精索鞘膜積液(funicularhydrocele)：鞘狀突兩端閉合，中間的精索鞘膜囊未閉合且有積液，積液與腹腔、睪丸鞘膜囊都不相通，又稱精索囊腫。由一個(gè)或多個(gè)，呈橢圓形、梭形或啞鈴形，沿精索而生長(zhǎng)，其下方可捫及正常睪丸、附睪，若牽拉同側(cè)睪丸，可見(jiàn)囊腫隨之上下移動(dòng)。

鞘膜積液——類型3.睪丸、精索鞘膜積液（嬰兒型）(hydroceleofcommonsheathoftestisandspermaticcord)(infantilism)：鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合，精索處未閉合，并與睪丸鞘膜囊相通。外觀呈梨形，外環(huán)口隨受積液壓迫而擴(kuò)大，但與腹腔不相通。

鞘膜積液——類型4.交通性鞘膜積液（先天性）(communicatinghydroceletestis)(inborn)：鞘狀突完全未閉合，鞘膜囊的積液可經(jīng)一小管與腹腔相通，又稱先天性鞘膜積液。有時(shí)可有腸管或大網(wǎng)膜進(jìn)入鞘膜囊，稱為先天性腹股溝疝(congenitalinguinalhernia)。

鞘膜積液——臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)一側(cè)鞘膜積液多見(jiàn)，表現(xiàn)為陰囊內(nèi)囊性腫塊，呈慢性無(wú)痛性逐漸增大。積液量少時(shí)無(wú)不適，積液量多時(shí)才感到陰囊下墜、脹痛和牽扯感。巨大睪丸鞘膜積液時(shí)，陰莖縮入包皮內(nèi)，影響排尿、行走和勞動(dòng)。

鞘膜積液——診斷

診斷：

有典型臨床表現(xiàn)和病史者診斷容易。1.睪丸鞘膜積液：呈球形或卵圓形，表面光滑有彈性和囊性感，無(wú)壓痛。睪丸、附睪不能觸及。透光試驗(yàn)陽(yáng)性。若積液為膿性、血性或乳糜性，透光試驗(yàn)則為陰性。B超呈液性暗區(qū)，有助于同睪丸腫瘤、腹股溝斜疝鑒別。

鞘膜積液——診斷

2.精索鞘膜積液：位于腹股溝或睪丸上方，積液的鞘膜囊與睪丸有明顯分界?？捎|及睪丸附睪。

鞘膜積液——診斷

3.睪丸、精索鞘膜積液：陰囊呈梨形，睪丸摸不清。

鞘膜積液——診斷

4.交通性鞘膜積液：站立時(shí)陰囊腫大，臥位時(shí)積液流入腹腔，鞘膜囊縮小或消失，睪丸可觸及。

鞘膜積液——鑒別診斷睪丸腫瘤，為實(shí)質(zhì)性腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，患側(cè)睪丸有沉重感，掂量時(shí)如秤砣，透光試驗(yàn)陰性。腹股溝斜疝腫大的陰囊內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)腸型，聞及腸鳴音，臥位時(shí)陰囊內(nèi)容物可還納，咳嗽時(shí)內(nèi)環(huán)處有沖擊感，透光試驗(yàn)陰性。

鞘膜積液——治療嬰兒的鞘膜積液常可自行消退，不需手術(shù)治療。成人型，積液量少，無(wú)任何癥狀，也不需手術(shù)治療。積液量多、體積大伴明顯癥狀者，應(yīng)施行鞘膜切除翻轉(zhuǎn)術(shù)。精索囊腫需將鞘膜囊全部切除。 交通性鞘膜積液應(yīng)切斷通道，在內(nèi)環(huán)處高位結(jié)扎鞘狀突。睪丸鞘膜積液切除翻轉(zhuǎn)術(shù)第三節(jié)腎血管性高血壓

renalvascularhypertension概念：腎動(dòng)脈有狹窄性病變，并引起腎血流量減少和腎缺血，終而導(dǎo)致高血壓。病因和病理：多發(fā)性大動(dòng)脈炎(polyarteritis)動(dòng)脈粥樣硬化(artherosclerosis,AS)肌及纖維增生腎動(dòng)脈狹窄，腎缺血，刺激球旁細(xì)胞和致密斑，合成和分泌腎素增加，通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)導(dǎo)致血壓升高。腎血管性高血壓臨床特點(diǎn)：1、青年女性，30歲以下；老年男性，50歲以上。2、長(zhǎng)期高血壓驟然加劇，或高血壓突然發(fā)作，病程短、發(fā)展快3、常用降壓藥物無(wú)效4、腰背部疼痛，血管雜音5、無(wú)高血壓家族史腎血管性高血壓診斷：1、病史、癥狀、體檢2、除外腎外性病變、腎實(shí)質(zhì)性高血壓、原發(fā)性高血壓3、特殊檢查：

1）IVU2)放射性核素腎圖(radionucleiorenogram)3）數(shù)字減影血管造影術(shù)(digitalsubtractionarteriography，DSA)4)多普勒超聲

5）血漿腎素活性測(cè)定(plasmareninactivity,PRA)6）藥物試驗(yàn)：卡托普利（巰甲丙脯酸）腎血管性高血壓治療：1、術(shù)前準(zhǔn)備：心得安、卡托普利、心痛定2、外科治療：

1）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA）

2)自體腎移植(autotransplantationofkidney)3）血管重建術(shù)(reconstructivevascularoperation)：內(nèi)膜切除、狹窄段切除吻合、血管壁成形術(shù)、搭橋

4)腎切除(nephrectomize)腎血管性高血壓思考題簡(jiǎn)述題：1、膀胱癌的血尿特點(diǎn)。2、試述膀胱腫瘤臨床分期（侵潤(rùn)深度）。3、膀胱癌各不同分期的手術(shù)原則4、腎癌、腎盂癌、Wilm’s瘤的手術(shù)切除范圍思考題——選擇題：1、膀胱癌的血尿特點(diǎn)。2、試述膀胱腫瘤臨床分期（侵潤(rùn)深度）。3、膀胱癌各不同分期的手術(shù)原則4、腎癌、腎盂癌、Wilm’s瘤的手術(shù)切除范圍概念：Wilms瘤膀胱原位癌淺表性膀胱腫瘤

思考題——選擇題：1、腎盂癌手術(shù)范圍：

A腎切除術(shù)B腫瘤切除

C同側(cè)腎、輸尿管全程、輸尿管出口處部分膀胱壁

D腎根治性切除術(shù)E以上都不對(duì)2、膀胱癌的主要癥狀：

A鏡下血尿B膀胱刺激征+血尿

C下腹部腫塊D無(wú)痛性、間歇性全程肉眼血尿

E膿尿思考題——3、膀胱癌侵及深肌層屬于：

A.T1B.T2aC.T2bD.T3E.T44、膀胱癌侵及精囊屬于：

AT1BT2CT3DT4ETis思考題——5、膀胱三角區(qū)乳頭狀瘤，1.0cm，有蒂（T1），治療應(yīng)：

A膀胱全切B膀胱部分切除

C經(jīng)尿道電切或切開(kāi)膀胱行腫瘤切除

D化療E放療6、腎癌的主要臨床表現(xiàn)

A腰痛