生育津貼申請(qǐng)表

西安市職工生育保險(xiǎn)待遇支付申請(qǐng)表□公務(wù)員□企事業(yè)申報(bào)人本人：本人申請(qǐng)時(shí)只填寫本人姓名，男職工配偶享有時(shí)，還需填寫配偶姓名。配偶：醫(yī)保編號(hào)身份證號(hào)單位名稱生育保險(xiǎn)參保時(shí)間醫(yī)院名稱和級(jí)別就診時(shí)間項(xiàng)目名稱單位意見申報(bào)金額產(chǎn)前檢查：住院費(fèi)用：累計(jì)金額：簽字（蓋章）：年月日經(jīng)辦人聯(lián)系電話住院費(fèi)用明細(xì)床位費(fèi)：化驗(yàn)費(fèi)：西藥費(fèi)：特殊材料：診查費(fèi)：治療費(fèi)：中藥費(fèi)：特需服務(wù)：護(hù)理費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：中草藥：嬰兒費(fèi)：檢查費(fèi)：血費(fèi)：調(diào)溫費(fèi)：其它：（注：發(fā)票上所列項(xiàng)目與費(fèi)用明細(xì)不一致時(shí)，請(qǐng)將金額統(tǒng)一填到其它欄。）備注西安市職工生育保險(xiǎn)待遇支付申請(qǐng)表□公務(wù)員□企事業(yè)申報(bào)人本人：本人申請(qǐng)時(shí)只填寫本人姓名，男職工配偶享有時(shí)，還需填寫配偶姓名。配偶：醫(yī)保編號(hào)身份證號(hào)單位名稱生育保險(xiǎn)參保時(shí)間醫(yī)院名稱和級(jí)別就診時(shí)間項(xiàng)目名稱單位意見申報(bào)金額產(chǎn)前檢查：住院費(fèi)用：累計(jì)金額：簽字（蓋章）：年月日經(jīng)辦人聯(lián)系電話住院費(fèi)用明細(xì)床位費(fèi)：化驗(yàn)費(fèi)：西藥費(fèi)：特殊材料：診查費(fèi)：治療費(fèi)：中藥費(fèi)：特需服務(wù)：護(hù)理費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：中草藥：嬰兒費(fèi)：檢查費(fèi)：血費(fèi)：調(diào)溫費(fèi)：其它：（注：發(fā)票上所列項(xiàng)目與費(fèi)用明細(xì)不一致時(shí)，請(qǐng)將金額統(tǒng)一填到其它欄。）備注西安市職工生育保險(xiǎn)待遇支付申請(qǐng)表□公務(wù)員□企事業(yè)申報(bào)人本人：本人申請(qǐng)時(shí)只填寫本人姓名，男職工配偶享有時(shí)，還需填寫配偶姓名。配偶：醫(yī)保編號(hào)身份證號(hào)單位名稱生育保險(xiǎn)參保時(shí)間醫(yī)院名稱和級(jí)別就診時(shí)間項(xiàng)目名稱單位意見申報(bào)金額產(chǎn)前檢查：住院費(fèi)用：累計(jì)金額：簽字（蓋章）：年月日經(jīng)辦人聯(lián)系電話住院費(fèi)用明細(xì)床位費(fèi)：化驗(yàn)費(fèi)：西藥費(fèi)：特殊材料：診查費(fèi)：治療費(fèi)：中藥費(fèi)：特需服務(wù)：護(hù)理費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：中草藥：嬰兒費(fèi)：檢查費(fèi)：血費(fèi)：